Как работать с пособием?

• Ознакомьтесь с предлагаемым пособием в целом, просмотрев все его разделы.

• Изучайте материал последовательно, по тем разделам, которые вам необходимо освоить.

• Вначале ознакомьтесь с содержанием изучаемого раздела по основному учебнику, обратите внимание на цели изучения материала данного раздела, выделите наиболее важные моменты (см. содержание учебной программы).

• При изучении материала пособия, вам необходимо теоретически освоить технику выполнения отдельных приёмов исследования пациента, что нужно для последующей отработки этих навыков на практическом занятии в кабинете доклиники и у постели больного.

• Для контроля освоения материала используйте контрольные вопросы, тестовые задания и ситуационные задачи (см. рабочую программу дисциплины или задания, выданные преподавателем). Они не дублируют друг друга, а контролируют освоение вами различных аспектов каждого раздела.

• Обязательно используйте данные формы контроля своих знаний!

ЖЕЛАЕМ УДАЧИ!

Схема истории болезни.

Жалобы.

Основные жалобы с их подробной характеристикой. Прочие жалобы (при опросе по системам). Состояние основных физиологических функций (сон, аппетит, мочеиспускание, стул, половые функции и др.)

Анамнез заболевания.

Примерная дата начала заболевания. Характеристика первых клинических проявлений. Явные или предполагаемые причины возникновения заболевания. Течение заболевания: последовательность развития, возникновение и характер новых проявлений и осложнений, обострения, ремиссии. Результат ранее произведенных исследований по справкам и со слов больного. Способы лечения, которые были до поступления в больницу и его диагноза, безуспешность лечения, поступление в порядке неотложной помощи и др.

Анамнез жизни.

Место рождения. Данные наследственности. Развитие в детстве. Учеба и успеваемость. Перенесенные заболевания. Начало самостоятельной трудовой жизни. Условия быта. Питание. Семейное положение. Социально-бытовые условия. Для женщин – гинекологический анамнез. Условия труда, режим труда и отдыха. Возможные профессиональные вредности. Вредные привычки (курение, алкоголь). Аллергологический анамнез.

Данные объективного обследования.

Общее состояние больного. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение, рост, вес. Состояние сознания: ясное, спутанное, сопорозное, коматозное, возбужденное, бред. Состояние кожных покровов (окраска, эластичность, влажность, сыпь, видимых слизистых). Опорно-двигательный аппарат. Периферические лимфоузлы.

Система органов дыхания.

Данные осмотра грудной клетки при дыхании. Частота дыхания в одну минуту. Определение нижней границы легких спереди, сбоку, сзади. Подвижность нижних легочных границ при максимальном вдохе и выдохе. Ширина полей Кренига. Сравнительная перкуссия легких. Аускультация легких (характер дыхательных шумов, хрипы, характер, локализация).

Система органов кровообращения.

Пульс (частота, ритм, напряжение, наполнение). Сравнение пульса на обеих руках. (артериальное давление при необходимости и на нижних конечностях). Состояние артерий в различных венозных коллатерали, варикозное расширение вен. Определение границ сердца. Выслушивание сердца (тоны и шумы во всех 5 точках, их характер, звучность, определение места их небольшого звучания, проводимость, изменение и их при перемене положения тела и после физической нагрузки).

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости. Живот его форма, симметричность, выпячивание в отдельных областях, расхождение прямых мышц. Состояние пупка. Пальпация живота, определение точек, зон болезненности. Симптомы раздражения брюшины. Определение наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Печень.

Определение перкуторно верхней границы и пальпация ее нижнего края (определение границ по Курлову). Определение характера поверхности и края печени (форма, консистенция, бугристость, болезненность). Пальпация желчного пузыря, селезенки, определение ее границ перкуторно, пальпация.

Мочеполовая система.

Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении больного. Симптом покалачивания почек. Пальпация области мочевого пузыря, осмотр наружных половых органов.

Нервно-психическая система.

Состояние глазной щели, зрачковые рефлексы, рефлексы с коньюктивы и роговой оболочки, состояние носогубных складок, отклонение языка. Состояние вегетативной нервной системы (дермографизм, потоотделение, похолодание конечностей, слюнотечение). Сухожильные и кожные рефлексы. Патологические рефлексы.

Далее необходимо сформулировать:

1. Первичный диагноз.

2. Обоснование предварительного и основного диагноза.

3. Дифференциально – диагностические суждения.

4. Сопутствующие заболевания.

5. План обследования.

6. План лечения.