PDB_polnaya_na_ekzamen

201

ханки. Диагностику структурных изменений почечной ткани при пиелонефрите проводят при помощи УЗИ почек. Для исключения мочекаменной болезни и анатомических аномалий выполняют КТ почек.

112. Синдромы поражения канальцевого аппарата почки. Клинические проявления. Диагностика. Синдром канальцевых дисфункций (тубулопатия) обусловлен:

•истощением ферментных систем вследствие перенапряжения процесса реабсорбции при избытке реабсорбируемых веществ в первичной моче:

•сниженной активностью ферментов канальцевого аппарата (наследственные и приобретенные заболевания);

•повреждением канальцев (некроз, дистрофия, уменьшение числа функционирующих нефронов) при нарушении кровообращения в почке или заболеваниях почек.

Общими признаками поражения канальцев являются:

•полиурия вследствие нарушения реабсорбции (рефрактерности канальцевк АДГ, альдостерону;)

•изменение относительной плотности мочи (изостенурия и гипостенурия), отсутствие колебания удельной плотности мочи в течение суток, доказуемое пробой Зимницкого;

•нарушение секреции.

Выделяют два варианта наследственных тубулопатий, ранняя диагностика которых принципиально важна для прогноза:

•тубулопатии проксимального отдела (почечная глюкозурия, фосфатдиабет, синдром де Тони-Дебре- Фанкони);

•тубулопатии дистального отдела (почечный несахарный диабет, почечный

солевой диабет, почечный канальцевый ацидоз, тубулопатии с нефролитиазом).

Клиническая картина почечной глюкозурии очень сходна с клинической картиной сахарного диабета, но при этом уровень сахара в крови не повышается даже при нагрузке глюкозой, сахарная кривая нормальна. Клиническая картина фосфат-диабета напоминает тяжелый рахит (рис. 11.8), но в сыворотке крови значительно снижен уровень неорганического Р (при нормальном содержание Са), в моче - фосфатурия.

Синдром де Тони-Дебре-Фанкони сопровождается почечной глюкозурией, симптомами тяжелого рахита, отставанием в ФР и НПР; избыточным выделением Na и К, которое проявляется общей слабостью, вялостью, гипотонией мышц, признаками эксикоза, болями в животе, склонностью к запору; фосфатурией, приводящей к снижению уровня фосфатов в плазме; повышением в моче количества аминокислот, белка.

При почечном несахарном диабете наблюдаются полиурия и полидипсия, в сыворотке крови повышается концентрация Na, хлоридов и мочевины; при продолжительной гипернатриемии наблюдаются психомоторные расстройства, вызванные нарушением в ЦНС.

Диагностика тубулопатий

При подозрении на тубулопатию педиатр назначает комплексное исследование мочи и функций мочевыделительной системы. Обязательным является определение уровня калия, кальция, натрия, хлора в моче, а также тест на наличии глюкозы в моче. Обнаружить аминокислоты в анализе можно с помощью хроматографии. Конкременты исследуются визуально под микроскопом или выявляются при рентгенографическом обследовании и УЗИ. Кроме того, УЗИ-диагностика часто подтверждает аномалии развития почек, мочеточников и других отделов мочевыделительной системы. Для многих первичных тубулопатий установлен и тип наследования, и локализация дефекта в хромосоме, поэтому необходим анализ родословной. При возможности применяются молекулярно-генетические методы.

Содержание различных микроэлементов устанавливается не только в моче, но и в крови. Как правило, при повышенной экскреции почками в крови отмечается их дефицит. Также биохимический анализ крови позволяет оценить уровень глюкозы. Наряду с этим при тубулопатиях определяется количественное содержание гормонов. Особое внимание уделяется гормонам щитовидной железы и надпочечников, принимающим активное участие в метаболизме натрия, калия, кальция и т. д. Кроме того, высокая концентрация, например, альдостерона, может свидетельствовать об отсутствии чувствительности к нему рецепторов на мембранах тубулоцитов, что позволяет заподозрить почечный солевой диабет.

113. Нефротический синдром. Симптомы. Лабораторно-инструментальные методы диагностики. Нефротический синдром – это симптомокомплекс, развивающийся на фоне поражения почек, вклю-

чающий массивную протеинурию, нарушения белково-липидного обмена и отеки. Патология сопровождается гипоальбуминемией, диспротеинемией, гиперлипидемией, отеками различной локализации (вплоть до анасарки и водянки серозных полостей), дистрофическими изменениями кожи и слизистых. В диагностике важную роль играет клинико-лабораторная картина: изменения в биохимических анализах крови и мочи, ренальная и экстраренальная симптоматика, данные биопсии почки. Лечение нефротического синдрома консервативное, включающее назначение диеты, инфузионной терапии, диуретиков, антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков.

202

Патогенез

Среди концепций патогенеза наиболее распространенной и обоснованной является иммунологическая теория, в пользу которой свидетельствует высокая частота возникновения синдрома при аллергических и аутоиммунных заболеваниях и хороший отклик на иммуносупрессивную терапию.

Симптомы

Признаки нефротического синдрома однотипны, несмотря на различие вызывающих его причин. Ведущим проявлением служит протеинурия, достигающая 3,5-5 и более г/сутки, причем до 90% выводимого с мочой белка составляют альбумины. Массивная потеря белковых соединений вызывает снижение уровня общего сывороточного белка до 60-40 и менее г/л. Задержка жидкости может проявляться периферическими отеками, асцитом, генерализованным отеком подкожной клетчатки (анасаркой), гидротораксом, гидроперикардом.

Прогрессирование нефротического синдрома сопровождается общей слабостью, сухостью во рту, жаждой, потерей аппетита, головной болью, тяжестью в пояснице, рвотой, вздутием живота, поносом. Характерным признаком служит олигурия с суточным диурезом менее 1 л. Возможны явления парестезии, миалгия, судороги. Развитие гидроторакса и гидроперикарда вызывает одышку при движении и в покое. Периферические отеки сковывают двигательную активность больного. Пациенты вялые, малоподвижные, бледные; отмечают повышенное шелушение и сухость кожи, ломкость волос и ногтей.

Нефротический синдром может развиваться постепенно или бурно; сопровождаться менее и более выраженной симптоматикой, что зависит от характера течения основного заболевания. По клиническому течению различаются 2 варианта патологии – чистый и смешанный. В первом случае синдром протекает без гематурии и гипертензии; во втором может принимать нефротически-гематурическую или нефротически-гипертоническую форму.

Диагностика

Ведущими критериями распознавания нефротического синдрома служат клинико-лабораторные данные. Объективный осмотр выявляет бледные («перламутровые»), холодные и сухие на ощупь кожные покровы, обложенность языка, увеличение размеров живота, гепатомегалию, отеки. При гидроперикарде отмечается расширение границ сердца и приглушение тонов; при гидротораксе – укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, застойные мелкопузырчатые хрипы. На ЭКГ регистрируется брадикардия, признаки дистрофии миокарда.

В общем анализе мочи определяется повышенная относительная плотность (10301040), лейкоцитурия, цилиндрурия, наличие в осадке кристаллов холестерина и капель нейтрального жира,

редко – микрогематурия. В периферической крови – увеличение СОЭ (до 60-80 мм/ч), преходящая эозинофилия, увеличение числа тромбоцитов (до 500-600 тыс.), небольшое снижение уровня гемоглобина и эритроцитов. Нарушение свертываемости, выявляемые с помощью исследования коагулограммы, могут выражаться в небольшом повышении или развитии признаков ДВС-синдрома.

Исследование биохимического анализа крови подтверждает характерную гипоальбуминемию и гипопротеинемию (менее 60-50 г/л), гиперхолестеринемию (холестерин более 6,5 ммоль/л); в биохимическом анализе мочи определяется протеинурия свыше 3,5 г в сутки. Для выяснения степени выраженности изменений почечной ткани может потребоваться проведение УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов, нефросцинтиграфии.

С целью патогенетической обоснованности лечения нефротического синдрома крайне важно установление причины его развития, в связи с чем требуется углубленное обследование с выполнением иммунологических, ангиографических исследований, а также биопсии почки, десны или прямой кишки с морфологическим исследованием биоптатов.

114. Нефритический синдром. Причины. Симптомы. Лабораторно-инструментальные методы диагностики. Нефритический синдром – это комплекс признаков почечной патологии, который включает отеки, гематурию и артериальную гипертензию. Возникает при разных формах гломерулярных нарушений: постинфекционном и быстропрогрессирующем гломерулонефрите, IgA-нефропатии, наследственных и аутоиммунных нефропатиях. Синдром проявляется отеками лица и нижних конечностей, выделением мочи цвета «мясных помоев», сильными головными болями. Для диагностики назначается УЗИ и КТ почек, пункционная биопсия, лабораторные анализы крови и мочи. Лечение гломерулярной патологии включает глюкокортикоиды, иммуносупрессоры, гипотензивные и нефропротективные препараты.

Причины

Синдром формируется при всех вариантах гломерулонефрита – первичного воспаления почечных клубочков, которое протекает с вовлечением в процесс интерстиция, имеет тенденцию к прогрессированию. Среди острых форм заболевания преобладает постстрептококковый гломерулонефрит, возбудителями болезни также выступают энтерококки, герпесвирусы, токсоплазмы и шистосомы.

203

Симптомы

Бурый или розовато-серый цвет мочи – специфический признак нефритического синдрома, который заставляет пациентов немедленно обращаться к врачу. Он сопровождается ноющими болями в пояснице, общей слабостью и недомоганием, уменьшением диуреза. Одновременно с этим появляются плотные нефритические отеки, которые максимально выражены на лице в утренние часы. При поражении сердца отечность возникает также на ногах.

Поражение сердечно-сосудистой системы манифестирует сжимающими головными болями, одышкой, неприятными ощущениями в области сердца. При резком повышении давления пациенты испытывают шум в ушах, головокружение, тошноту. Повреждение глазного дна проявляется мельканием «мушек», затуманиванием зрения. Клиническая картина дополняется нарушениями сна, повышенной мышечной и психической возбудимостью.

Особенности течения нефритического синдрома зависят от его первопричины. При быстропрогрессирующем гломерулонефрите ухудшение наступает стремительно: развивается олигурия, тошнота и рвота, заторможенность и другие нарушения сознания. В тяжелых случаях присоединяется уремический гастроэнтероколит, который нередко вызывает профузные желудочно-кишечные кровотечения.

Диагностика

Выяснением первопричины нефритического синдрома занимается врач-нефролог. При первичном осмотре определяется бледность и пастозность кожи, выраженные отеки, аускультативные признаки сердечной патологии. Диагностическую ценность имеют недавно перенесенные острые инфекции, контакты с химическими веществами. План расширенного обследования пациента включает следующие методы:

УЗИ почек. Сонография используется для оценки структурных особенностей органа, исключения полостных и объемных образований. Для изучения скорости кровотока в почечных сосудах проводится допплерография. Лучевая диагностика. По показаниям программа исследования дополняется обзорной и внутривенной урографией, КТ почек. Диагностика функциональной активности органа выполняется методом изотопной ренографии.

ЭКГ. Результаты электрокардиограммы показывают признаки гипертрофии левого желудочка. Для уточнения степени снижения сердечного выброса проводится эхокардиография.

Биопсия почки. Пункционные биоптаты исследуются с помощью световой и электронной микроскопии для морфологической диагностики гломерулонефрита. С целью уточнения диагноза используется иммунофлюоресцентный анализ клеток.

Осмотр глазного дна. Поражение сосудов при артериальной гипертензии проявляется феноменом «перекреста», сужением артериол. В тяжелых случаях наблюдается отек диска зрительного нерва и кровоизлияния в сетчатку.

Анализы мочи. Патогномоничный признак ОНС – гематурия с появлением гломерулярных выщелоченных эритроцитов. Также диагностируется лейкоцитурия, неселективная протеинурия, гиалиновые и эритроцитарные цилиндры. В пробе Зимницкого определяется снижение относительной плотности мочи.

Анализы крови. При биохимическом исследовании обнаруживается диспротеинемия, гиперглобулинемия, повышение активности фибриногена и плазмина. Иммунологическая диагностика выявляет циркулирующие иммунные комплексы, увеличенную комплементарную активность сыворотки.

115. Клинические симптомы поражения мочевыделительной системы (анурия, олигурия, полиурия, поллакиурия, дизурия). Причины. Диагностика. Формулы расчета суточного диуреза.

Положительный диурез наблюдается при схождении отеков, приеме диуретиков и в ряде других случаев. Отрицательный диурез наблюдается при задержке в организме жидкости (при отеках) и при избыточном выделении ее кожей и легкими (в жарком и сухом климате).

Полиурия - увеличение диуреза до 2 л мочи и более в сутки. Она может быть связана не только с заболеваниями почек, но и с некоторыми особенностями питания, питьевого режима, приемом мочегонных средств и т. д.

Однако сочетание полиурии с никтурией (преобладанием ночного диуреза над дневным) нередко обнаруживается у больного с хроническим заболеванием почек как признак хронической почечной недостаточности и может длительное время оставаться единственным ее проявлением.

Полиурия наблюдается при сахарном диабете вследствие нарушения обратного всасывания воды в почечных канальцах из-за большого осмотического давления мочи, богатой глюкозой; при несахарном диабете она возникает вследствие недостаточного поступления в кровь антидиуретического гормона гипофиза.

Олигурия - уменьшение выделения количества мочи до величины менее 500 мл в сутки. Физиологическая олигурия может быть связана с недостаточной гидратацией организма и повышенным потоотделением. Патогенетически различают преренальную, ренальную и постренальную олигурию. Преренальная олигурия чаще всего возникает при шоке, сопровождающемся гемолизом, и диссеминированном внутрисосудистом

204

свертывании крови. Частой причиной преренальной олигурии является потеря воды и солей при пилоростенозе, кишечной непроходимости, энтероколите, лихорадочных состояниях, декомпенсированном сахарном диабете, в результате неконтролируемого приема диуретиков.

Преренальная олигурия также возможна при хронической недостаточности кровообращения, портальной гипертензии, гипопротеинемии, микседеме.

Ренальная (почечная) олигурия возникает при травме почек, тромбозе и эктомии почечных артерий, остром гломерулонефрите, двустороннем нефрите, геморрагической лихорадке с почечным синдромом, некоторых отравлениях, токсическом или аллергическом воздействии ряда лекарственных препаратов, гиперурикемии (повышенном выделении мочевой кислоты). Ренальная олигурия также появляется в терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Постренальная олигурия наблюдается при частичной двусторонней обструкции мочеточников.

Анурия - уменьшение количества мочи до величины менее 200 мл вплоть до полного ее отсутствия. Экскреторная анурия может возникать при наличии препятствия в мочевыводящих путях, при этом отделение мочи не нарушено. Это возможно при закупорке мочеточника камнем, воспалительном отеке слизистой оболочки или прорастании злокачественной опухоли.

Вотличие от острой задержки мочеиспускания, при анурии мочевой пузырь пуст, моча не выделяется почками или не поступает в мочевой пузырь из-за вышеперечисленных причин.

Взависимости от причины различают аренальную, преренальную, ренальную и субренальную анурию. Аренальная анурия обусловлена отсутствием почек, что бывает при врожденном отсутствии обеих почек или в связи с ошибочным удалением единственной почки. Преренальная анурия возникает вследствие прекращения или недостаточности притока крови к почке (при сердечной недостаточности II-III степени, когда имеются выраженные отеки). Ренальная анурия обусловлена заболеванием или травмой почек со значительным повреждением почечной паренхимы. Субренальная анурия является следствием нарушения оттока мочи при обтурации или сдавливании верхних мочевых путей.

Анурия подразделяется также на секреторную, связанную с нарушениями клубочковой фильтрации (уремию, синдром длительного сдавливания) и экскреторную (ишурию), связанную с нарушением выделения мочи по мочеиспускательному каналу (при сдавливании или повреждении спинного мозга, при коме).

Поллакиурия (учащенное мочеиспускание) - результат повышенной чувствительности нервных окончаний в слизистой оболочке мочевого пузыря, раздражение которых приводит к частым позывам на мочеиспускание, возникающим уже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре.

Дизурия — термин, обозначающий различные расстройства мочеиспускания: затруднения, учащения или болезненность. Как правило, это состояние связано с заболеваниями нижних отделов мочевыводящей системы, в том числе мочевого пузыря, простаты, уретры.

Суточный объем мочи у здоровых детей колеблется в зависимости от возраста, характера пищи, объема принятой жидкости, физической нагрузки, температуры и влажности окружающей среды (см. табл. 11.1). Наибольшее количество мочи выводится в дневное время с пиком от 15 до 18 ч, а наименьшее в ночные часы. Соотношение дневного диуреза и ночного в норме колеблется от 2:1 до 3:1.

Суточный диурез у здорового ребенка первых 10 лет жизни можно ориентировочно рассчитать по формуле:

СД = 600 + 100 (л - 1)

116. Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей. Диурез и методы его оценки, кратность мочеиспусканий у детей различного возраста. Объем разового мочеиспускания, плотность мочи.

Процессы мочеотделения начинают формироваться у эмбриона на 9-й нед внутриутробного развития. Однако до 5 мес гестации выделительным органом эмбриона и плода является плацента. У зародыша человека развитие выделительной системы характеризуется последовательной сменой трех форм.

Предпочка {pronephros) образуется из передних 8-10 пар сегментных ножек. У зародыша человека она не функционирует и вскоре после закладки (конец 3-й нед) подвергается обратному развитию (рис. 11.1). Первичная почка (mesonephros) является выделительным органом в течение первой половины внутриутробного развития.

Первичная почка появляется на 4-й нед достигает максимального развития на 2-м мес и перестает существовать у плода на 4-5-м мес внутриутробного развития.

Вторичная почка (metanephros) начинает формироваться на 2-м месяце месяце внутриутробного развития. Закладка постоянной почки происходит в каудальной части эмбриона. По мере роста и развития почка постепенно перемещается из тазовой части в брюшную. На 6-й нед образуются мочеточники, почечная лоханка, чашечки, собирательные канальцы, на 8-9-й нед функционируют отдельные нефроны. Постепенно канальцы нефрона срастаются с собирательными канальцами, мембрана между ними прорывается и образуется сообщение между почечной лоханкой и нефроном. В этот же период формируется мочевой пузырь и выход мочеточ-

205

ника отделяется из вольфова протока. Фетальная моча появляется в мочевом пузыре уже на 1 0 -11-й нед гестации. С 5 мес внутриутробного развития почка уже функционирует и становится главным выделительным органом плода. В связи с особенностями внутриутробного развития для почек и мочевыводящих путей высока предрасположенность к формированию пороков развития, на них приходится третья часть всех врожденных пороков у детей. Пороки (аномалии) развития при воздействии неблагоприятных факторов могут формироваться в любой фазе созревания. Чем раньше подействовал фактор, тем грубее порок: от двусторонней агенезии почек, несовместимой с жизнью (если неблагоприятное влияние произошло на 3-5-й нед), до медуллярной кистозной болезни, формирующейся на последних неделях внутриутробного развития.

Первое мочеиспускание у большинства доношенных детей обычно происходит в первые сутки жизни, иногда сразу после родов. Количество выделяемой за сутки мочи у новорожденного в первые 2-3 дня обычно невелико (транзиторная олигурия), что обусловлено малым поступлением жидкости в организм ребенка и экстраренальными потерями.

Суточный объем мочи у здоровых детей колеблется в зависимости от возраста, характера пищи, объема принятой жидкости, физической нагрузки, температуры и влажности окружающей среды (см. табл. 11.1). Наибольшее количество мочи выводится в дневное время с пиком от 15 до 18 ч, а наименьшее в ночные часы. Соотношение дневного диуреза и ночного в норме колеблется от 2:1 до 3:1.

Суточный диурез у здорового ребенка первых 10 лет жизни можно ориентировочно рассчитать по формуле:

СД = 600 + 100 (л - 1)

117. Синдром острой почечной недостаточности: причины, клинические проявления. Методы оценки функции почек.

Острое обратимое прекращение деятельности почек вследствие тяжелого поражения большей части нефронов, в результате чего наступает резкое снижение гломерулярной фильтрации и канальцевой реабсорбции, что приводит к глубокому нарушению гомеостаза, называется острой почечной недостаточностью (ОПН). Она развивается:

•при остром гломерулонефрите, эгемолитико-уремическом синдроме;

•при различных тяжелых заболеваниях (сепсисе и других инфекциях);

•при случайном переливании несовместимой крови, отравлениях барбитуратами, нефротоксичными ядами (соединениями ртути, свинца);

•как следствие приема антибиотиков - аминогликозидов и других нефрокон токсичных препаратов;

•при тяжелой сердечной недостаточности, шоке, коллапсе, кровопотере;

•синдроме длительного сдавления, когда в кровь поступают продукты распада из разрушенных мышц. Выделяют 4 стадии ОПН:

I — начальная, ее продолжительность составляет 1-3 дня, симптомы зависят от причины, но уже в эту стадию снижается количество мочи, выделяемой больным.

Клинические симптомы определяются характером основного заболевания;

II — олигоанурическая, ее длительность — от 4-5 сут до 2-3 нед, количество мочи уменьшается вплоть до анурии, относительная плотность мочи низкая. Сопровождается признаками интоксикации, кожным зудом, расстройствами дыхания, нарушением сознания, судорогами. В крови отмечаются высокий уровень креатинина, гиперкалиемия, гипермагниемия, гипокальциемия. Снижается скорость клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции;

III - полиурическая (восстановительная), длится 1-6 нед. Состояние пациента улучшается, количество мочи увеличивается, становится большим, чем в нормальных условиях, характерна гипо- и изостенурия, из организма быстрее выводятся вода и электролиты, уровень шлаков снижается медленнее. Появляются гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия;

IV - выздоровление. При своевременно начатом лечении функция почек постепенно восстанавливается, но до полного выздоровления может пройти от нескольких месяцев до 1-2 лет. В тяжелых случаях полного восстановления функций почек может не наступить.

206

Диагностика

При подозрении на развитие хронической почечной недостаточности пациенту необходима консультация нефролога и проведение лабораторных исследований: биохимический анализ крови и мочи,

проба Реберга. Основанием для постановки диагноза становится снижение уровня клубочковой фильтрации, возрастание уровня креатинина и мочевины.

При проведении пробы Зимницкого выявляется изогипостенурия. УЗИ почек свидетельствует о снижении толщины паренхимы и уменьшении размера почек. Снижение внутриорганного и магистрального почечного кровотока выявляется на УЗДГ сосудов почек. Рентгенконтрастную урографию следует применять с осторожностью из-за нефротоксичности многих контрастных препаратов. Перечень других диагностических процедур определяется характером патологии, ставшей причиной развития ХПН.

118. Синдром хронической почечной недостаточности (причины, диагностика, стадии, симптомы). Понятие ХБП. Методы оценки функции почек.

Хроническая почечная недостаточность Необратимое нарушение гомеостатических функций почек, в основе которого лежит прогрессирую-

щее уменьшение числа функционирующих нефронов, называется ХПН. Это финал заболеваний почек с прогрессирующим течением.

Выделяют несколько причин возникновения ХПН:

• заболевания, протекающие с поражением клубочков (все первичные и вторичные гломерулонефри-

ты);

• тяжелую врожденную и наследственную патологию почек, синдром обструкции мочевыводящих пу-

тей.

Проявляется ХПН в начальной стадии полиурией и умеренным повышением уровня креатинина в крови. Постепенно нарастает интоксикация, развиваются анемия, артериальная гипертензия, ацидоз, остеодистрофии; появляются гиперкалиемия, гипонатриемия, уменьшается диурез. Терминальная стадия носит название уремической и сопровождается повышением уровня креатинина (более 0,6 ммоль/л), снижением скорости клубочковой фильтрации (менее 20 мл/мин), выраженным ацидозом.

Клинические признаки: слабость, зуд, анорексия, запах мочевины от кожи и выдыхаемого воздуха, тошнота, рвота, головная боль, может быть охриплость голоса, тяжелая анемия, недостаточность кровообращения, геморрагический

синдром с развитием желудочно-кишечных кровотечений, судороги, уремическая кома.

Хроническая болезнь почек (ХБП) — это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции.

Диагностика

При подозрении на развитие хронической почечной недостаточности пациенту необходима консультация нефролога и проведение лабораторных исследований: биохимический анализ крови и мочи,

проба Реберга. Основанием для постановки диагноза становится снижение уровня клубочковой фильтрации, возрастание уровня креатинина и мочевины.

При проведении пробы Зимницкого выявляется изогипостенурия. УЗИ почек свидетельствует о снижении толщины паренхимы и уменьшении размера почек. Снижение внутриорганного и магистрального почечного кровотока выявляется на УЗДГ сосудов почек. Рентгенконтрастную урографию следует применять с осторожностью из-за нефротоксичности многих контрастных препаратов. Перечень других диагностических процедур определяется характером патологии, ставшей причиной развития ХПН 119. Синдромы поражения гипофиза (акромегалия, гигантизм, нанизм, несахарный гипофизарный диабет).

Причины, клинические проявления. Лабораторно-инструментальные методы диагностики Акромегалия - диспропорциональное увеличение размера отдельных частей тела (чаще кистей рук,

стоп, внутренних органов), сочетающееся с существенными нарушениями жизнедеятельности организма. По времени возникновения в онтогенезе - поздняя форма эндокринопатии (после завершения окостенения эпифизарных хрящей).

♦ Инициальные звенья патогенеза: те же, что и при гипофизарном гигантизме (см. выше).

+♦ Проявления и их механизмы: расстройства обмена веществ (стойкая гипергликемия и, нередко, СД; повышение в крови уровня холестерина, лецитина, ВЖК, кетоновых тел, ЛП), половые расстройства (снижение полового влечения; импотенция у мужчин; дисменорея и галакторея у женщин).

НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Центральные формы несахарного диабета (несахарного мочеизнурения) развиваются в результате недостаточности эффектов АДГ.

207

•Патогенез. Инициальные звенья патогенеза: ♦ центрогенное (нейрогенное);

♦ гипоталамо-гипофизарное: нарушение синтеза АДГ, торможение транспорта АДГ к нейрогипофизу, расстройства накопления и выделения АДГ в кровь; ♦ постжелезистое: гипосенситизация рецепторов АДГ в почках, повышение инактивации АДГ в тканях.

•Основные проявления несахарного диабета и их механизмы.

♦Полиурия. Суточный диурез составляет обычно 3-15 л, иногда до 20-30 л. При этом моча имеет очень низкую осмоляльность.

♦Гиперосмоляльность плазмы крови (более 290 мОсм/кг) внутриклеточной и других биологических жидкостей.

♦Гипернатриемия. Является следствием активации выработки, высвобождения и эффектов альдостерона. +♦ Полидипсия. Обусловлена патологической жаждой.

Нанизм (карликовость — англ. dwarf, pygmy) — нарушение физического развития, выражающееся отставанием в росте по сравнению со средней нормой для возраста, пола, популяции, расы.У взрослых лиц белой расы принято считать карликовым рост ниже 130 см у мужчин, ниже 120 см у женщин.

+Классификация нанизма основана на выделении двух форм: карликовость с пропорциональным телосложением; карликовость

с непропорциональным телосложением. Этиологией нанизма являются генетические нарушения роста организма при эндокринных и неэндокринных заболеваниях. В патогенезе нанизма лежат нарушения функции гипофиза, щитовидной железы, обмена веществ.Основным симптомом карликовости является задержка роста. Другие клинические проявления зависят от заболевания, явившегося причиной развития нанизма. Чаще дети при рождении имеют нормальный рост, отставание развивается в 2-4 года. В дальнейшем грубых нарушений пропорций тела не происходит, однако чаще у взрослых лиц сохраняются детские пропорции (преобладание длины туловища над длиной конечностей). По центильным таблицам показатели массы и длины тела не входят в I коридор, параметры головы и ГРУДНОЙ клетки МОГУТ находиться на его уровне. Частые признаки нанизма: кожа сухая, морщинистая , бледная с желтоватым оттенком, детские, мелкие черты лица; недостаточное развитие мышц; избыточное отложение жира на груди — «ложные» молочные железы; низкое артериальное давление; бесплодие. Прогноз для жизни благоприятный.

Гигантизм — это клинический синдром, в основе которого лежит гиперпродукция соматотропного гормона, что приводит к чрезмерному увеличению роста. Чаще всего возникает при заболеваниях гипофиза. Развивается гигантизм на протяжении нескольких лет. Увеличение роста проявляется в препубертатном и пубертатном периодах. Дети при этом жалуются на ухудшение общего состояния, головную боль, слабость, быструю утомляемость, боль в конечностях. Постепенно уменьшается сила мышц.Физическое развитие ребенка при гигантизме диспропорциональное: показатель роста выходит за пределы VI коридора центильных таблиц, массы тепа — находится в области V-VI КОРИДОРОВ, а другие параметры — на уровне «средних величин».

Диагностика

Диагноз гигантизма устанавливается на основании внешнего осмотра пациента, результатов лабораторных, рентгенологических, неврологических и офтальмологических исследований. При гигантизме лабораторно определяется высокое содержание СТГ в крови.

Для выявления опухолей гипофиза проводится рентгенография черепа, КТ и МРТ головного мозга. При наличии аденомы гипофиза определяется увеличенное турецкое седло (ложе гипофиза). Рентгенограммы кистей рук показывают несоответствие между костным и паспортным возрастом. При офтальмологическом обследовании пациентов с гигантизмом выявляется ограничение зрительных полей, застойные явления в глазном дне.

120. Врожденный и приобретенный синдромы гипофункции надпочечников. Причины. Клинические проявления. Лабораторно-инструментальные методы диагностики.

Синдром надпочечниковой недостаточности может иметь острую и хроническую формы.

Острая надпочечниковая недостаточность (синдром УотерхаузаФридериксена) — одна из сравнительно частых причин тяжелого состояния и даже смертельного исхода у детей с острыми инфекциями (менингококковой инфекции). Непосредственной причиной возникновения острой недостаточности надпочечников могут быть кровоизлияние в надпочечники или истощение в ходе тяжелого острого заболевания и неспособности активации при увеличении потребности в гормонах. Развивается синдром быстро, протекает критически.

Клиническая картина проявляется нарастающей вялостью, бледностью, гипотензией, признаками сосудистого коллапса (пульс плохо прощупывается, АД падает). При нарастающей надпочечниковой недостаточности появляются головная боль, тошнота, боль в животе, цианоз, наступают полная адинамия, потеря сознания и смерть больного.

Хроническая надпочечниковая недостаточность как несостоятельность к адекватному повышению выброса глюкокортикоидов может быть выявлена при расстройствах питания у детей, перенесших любые жизнеугро-

208

жающие состояния, при истощающих хронических заболеваниях любых органов и систем детского организма. Специфически рано истощаются резервы надпочечников у детей с тяжелыми аллергическими заболеваниями, а также у пациентов, когда-то получавших курсы глюкокортикоидов для лечения острых и хронических заболеваний. В симптоматике гипокортицизма существенное место занимает пигментация кожи, которая раньше затрагивает складки кожи и открытые ее участки.

Недостаточность может быть разделена на доминирующую глюкокортикоидную (по кортизолу) и доминирующую минералокортикоидную (по альдостерону). Недостаточность кортизола характеризуется следующими проявлениями: неспособностью противостоять стрессу, склонностью к вазомоторным коллапсам, гипогликемическими приступами вплоть до судорог, мышечной слабостью, ощущением утомления, отказом от игр, готовностью к респираторным заболеваниям и обострению хронических очагов инфекции, рецидивом или возникновением кожных или респираторных аллергических реакций, относительным лимфоцитозом и эозинофилией в периферической крови.

Недостаточность альдостерона сопровождается артериальной гипотензией, сниженим прибавок массы тела, рвотой, диареей, признаками 404 Глава 13. Эндокринная система дегидратации, мышечной слабостью, гипонатриемией и гипернатриурией, гинеркалиемией, ацидозом, увеличением гематокрита.

Как клинический вариант хронической надпочечниковой недостаточности следует упомянуть болезнь Адди- сона-Бирмера («бронзовая болезнь»). При этом варианте у больных отмечаются похудение, общая слабость, адинамия, темная пигментация кожи, имеющая генерализованный характер. Окраска кожи различного оттенка

— от светло-коричневого до темно-бронзового. На открытых частях тела — шее, лице, кистях рук — пигментация выражена лучше. Характерны симптом «грязных локтей», потемнение слизистых оболочек, наличие каймы на деснах и языке. Отмечается усиление пигментации в области половых органов, сосков, грудных желез и в кожных складках. В моче снижен уровень 17-кетостероидов. При спорадически возникающих кризах присоединяются рвота, диарея, боли в животе, судороги, обусловленные нарушением баланса электролитов.

Диагностика надпочечниковой недостаточности

Диагностику надпочечниковой недостаточности начинают с оценки анамнеза, жалоб, физикальных данных, выяснения причины гипокортицизма. Проводят УЗИ надпочечников. О первичной надпочечниковой недостаточности туберкулезного генеза свидетельствует наличие кальцинатов или очагов туберкулеза в надпочечниках; при аутоиммунной природе гипокортицизма в крови присутствуют аутоантитела к надпочечниковому антигену21-гидроксилазе. Дополнительно для выявления причин первичной надпочечниковой недостаточности может потребоваться МРТ или КТ надпочечников. С целью установления причин вторичной недостаточности коры надпочечник КТ и МРТ головного мозга.

При первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности наблюдается снижение в крови кортизола и уменьшение суточного выделения свободного кортизола и 17-ОКС с мочой. Для первичного гипокортицизма характерно повышение концентрации АКТГ, для вторичного – его уменьшение. При сомнительных данных за надпочечниковую недостаточность проводят стимуляционный тест с АКТГ, определяя содержание кортизола в крови через полчаса и час после введения адренокортикотропного гормона. Повышение уровня кортизола менее чем на 550 нмоль/л (20 мкг/дл) свидетельствует о недостаточности надпочечников.

Для подтверждения вторичной недостаточности коры надпочечников применяют пробу инсулиновой гипогликемии, вызывающей в норме значительный выброс АКТГ и последующее повышение секреции кортизола. При первичной надпочечниковой недостаточности в крови определяются гипонатриемия, гиперкалиемия, лимфоцитоз, эозинофилия и лейкопения.

121. Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром). Клинические проявления. Методы диагностики.

Адреногенитальный синдром — наследственное заболевание надпочечников, при котором вследствие функциональной несостоятельности ферментов нарушается стероидогенез. Проявляется вирилизацией гениталий, маскулиноподобным телосложением, недоразвитием груди, гирсутизмом, акне, аменореей или олигоменореей, бесплодием. В ходе диагностики определяют уровни 17-гидроксипрогестерона, 17кетостероидов, андростендиона, АКТГ, проводят УЗИ яичников. Пациенткам назначают заместительную гормонотерапию глюкокортикоидами и минералокортикоидами, эстрогены в комбинации с андрогенами или прогестинами нового поколения. При необходимости выполняют пластику половых органов.

Причины

У больных с наследуемой гиперплазией надпочечников генетический дефект проявляется несостоятельностью ферментных систем, участвующих в секреции стероидных гормонов. В 90-95% случаев патология возникает при повреждении гена, который отвечает за синтез 21-гидроксилазы — фермента, влияющего на образование кортизола. В остальных клинических случаях вследствие дефекта ДНК нарушается производство других ферментов, обеспечивающих стероидогенез, — StAR/20,22-десмолазы, 3-β-гидрокси- стероиддегидрогеназы, 17-α-гидроксилазы/17,20-лиазы, 11-β-гидроксилазы, P450-оксидоредуктазы и синтета-

209

зы альдостерона.

У пациентов с признаками вирилизирующего синдрома вместо активного гена CYP21-B в коротком плече 6-й аутосомы расположен функционально несостоятельный псевдоген CYP21-A. Структура этих участков ДНК-цепи во многом гомологична, что повышает вероятность конверсии генов в мейозе с перемещением участка нормального гена на псевдоген или делецию CYP21-B.

Классификация

Систематизация различных форм вирилизирующей гиперплазии надпочечников основана на особенностях клинической картины заболевания, выраженности генетического дефекта и времени проявления первых патологических признаков. Тяжесть расстройства напрямую связана со степенью повреждения ДНК.

Специалисты в сфере эндокринологии различают следующие виды адреногенитального синдрома: -Сольтеряющий. Самый тяжелый вариант патологии, проявляющийся в первый год жизни

ребенка грубыми нарушениями строения наружных половых органов у девочек и их увеличением у мальчиков. Активность 21-гидроксилазы составляет не более 1%. Значительное нарушение стероидогенеза приводит к выраженным соматическим нарушениям — рвоте, поносу, судорогам, чрезмерной пигментации кожи. Без лечения такие дети умирают в раннем возрасте.

-Простой вирильный. Течение заболевания менее тяжелое, чем при сольтеряющем варианте. Преобладают проявления неправильного развития гениталий у младенцев женского пола, увеличение их размеров у мальчиков. Признаки надпочечниковой недостаточности отсутствуют. Уровень активности 21гидроксилазы снижен до 1-5%. С возрастом у пациентов нарастают признаки вирилизации вследствие стимулирующего действия андрогенов.

-Неклассический (постпубертатный). Наиболее благоприятная форма АГС, явные признаки которой возникают в период полового созревания и в репродуктивном возрасте. Наружные половые органы имеют нормальное строение, может быть увеличен клитор у женщин и половой член у мужчин. Функциональность 21-гидроксилазы снижена до 20-30%. Заболевание выявляется случайно при обследовании в связи с бесплодием или нарушениями менструальной функции.

Симптомы Сольтеряющий и простой вирильный

При антенатальных формах заболевания основным клиническим симптомом является видимая вирилизация гениталий. У новорожденных девочек обнаруживаются признаки женского псевдогермафродитизма. Клитор большой по размерам или имеет пенисообразную форму, преддверие влагалища углублено, сформирован урогенитальный синус, большие и малые половые губы увеличены, промежность высокая. Внутренние половые органы развиты нормально.

У младенцев-мальчиков увеличен половой член и гиперпигментирована мошонка. Кроме того, при сольтеряющем адреногенитальном расстройстве выражена симптоматика надпочечниковой недостаточности с тяжелыми, зачастую несовместимыми с жизнью соматическими нарушениями (понос, рвота, судороги, обезвоживание и др.), которые проявляются с 2-3-недельного возраста. У девочек с простым вирильным

АГС по мере взросления признаки вирилизации усиливаются, формируется диспластическое телосложение.

Диагностика

Постановка диагноза при антенатальных типах АГС с характерными изменениями половых органов не представляет сложности и проводится сразу после родов. В сомнительных случаях применяют кариотипирование для подтверждения женского кариотипа (46ХХ), молекулярно-генетические тесты. Большее значение диагностический поиск приобретает при позднем клиническом дебюте или скрытом течении с минимальными внешними проявлениями вирилизации. В подобных ситуациях для выявления адреногенитального синдрома используют следующие лабораторные и инструментальные методы:

-Уровень 17-ОН-прогестерона. Высокая концентрация 17-гидроксипрогестерона, который является предшественником кортизола — ключевой признак недостаточности 21-гидроксилазы. Его содержание увеличено в 3-9 раз (от 15 нмоль/л и выше).

-Стероидный профиль (17-КС). Повышение уровня 17-кетостероидов в моче у женщин в 6-8 раз свидетельствует о высоком содержании андрогенов, производимых корой надпочечников. При выполнении преднизолоновой пробы концентрация 17-КС уменьшается на 50-75%.

-Содержание андростендиона в сыворотке крови. Повышенные показатели этого высокоспецифич-

ного метода лабораторной диагностики подтверждают усиленную секрецию предшественников мужских половых гормонов.

-Уровень АКТГ в крови. Для классических форм заболевания характерна компенсаторная гиперсекреция адренокортикотропного гормона передней долей гипофиза. Поэтому при синдроме вирилизирующей дисфункции показатель повышен.

-УЗИ яичников. В корковом веществе определяются фолликулы на разных стадиях созревания, не

210

достигающие преовуляторных размеров. Яичники могут быть несколько увеличены, однако разрастания стромы не наблюдается.

-Измерение базальной температуры. Температурная кривая типична для ановуляторного цикла: первая фаза растянута, вторая укорочена, что обусловлено недостаточностью желтого тела, которое не образуется изза отсутствия овуляции.

122. Синдромы поражения щитовидной железы. Клинические проявления. Лабораторно-инструментальные методы диагностики.

Синдром гиперфункции щитовидной железы (гипертиреоз, тиреотоксикоз) встречается при диффузном токсическом зобе, аутоиммунном тиреоидите (болезни Хашимото) с гипертиреоидным состоянием и характеризуется рядом признаков.

•Наблюдаются повышенные показатели основного обмена, худоба, потливость, вазомоторная возбудимость («игра вазомоторов»).

•Характерны экзофтальм, блеск глаз.

•Наиболее постоянным и ранним симптомом является тахикардия. ЧСС достигает иногда 180-200 в минуту; тахикардия сохраняется и во время сна.

•Отмечаются усиленный верхушечный толчок, четкие тоны сердца. Могут выслушиваться функциональные шумы на верхушке сердца, в точке Боткина, на основании (на легочной артерии).

•Изменяется АД в сторону его повышения (до 150-170 мм рт.ст.). ДАД либо нормальное, либо пониженное, пульсовое давление увеличено, иногда так, как при недостаточности аортальных клапанов.

•Усилена моторика кишечника с учащенными позывами на дефекацию.

•Имеются непереносимость тепла (жары) и духоты, периодическая нехватка воздуха.

•При пальпации щитовидная железа увеличена.

•На ЭКГ отмечают ускорение атриовентрикулярной проводимости, повышение вольтажа зубцов Р, R,

Т.

•Рентгенологическое исследование сердца выявляет сглаженную талию сердца, увеличение левого желудочка.

Выявляются симптом Грефе (запаздывание опускания век — отставание верхнего века при переводе взгляда сверху вниз с обнажением склеры), расширение глазной щели, симптом Штельвага (редкость мигания, в норме должно быть 3-5 в минуту), симптом Мебиуса (нарушение конвергенции с отведением взгляда при попытке фиксации на близко расположенном предмете).

Гипертиреоз может наблюдаться у новорожденных, родившихся от матерей, страдающих тиреотоксикозом. Материнский тиреостимулирующий иммуноглобулин проникает через плаценту и стимулирует гиперплазию и гиперфункцию щитовидной железы плода. К моменту рождения ребенка можно отметить снижение массы тела при нормальной или даже избыточной длине тела; резко повышена нервная возбудимость, акцентуированы все ные физиологические рефлексы, увеличена щитовидная железа, имеются экзофтальм, отечность век, нистагм и тремор. Обращают на себя внимание тахикардия, расширение границ сердца, артериальная гиперили гипотензия, нарастающая сердечная недостаточность. Вариантом проявлений гипертиреоза могут быть лихорадка и диарея новорожденного.

Синдром гипофункции щитовидной железы Синдром гипофункции щитовидной железы (гипотиреоз, микседема) наблюдается при аплазии и аге-

незии щитовидной железы (врожденном гипотиреозе), у маловесных и недоношенных детей (транзиторном гипотиреозе).

При врожденном гипотиреозе дети рождаются от беременности, длящейся 42 нед и больше, при массе тела, близкой к 4 кг и более. Они могут иметь относительно низкую температуру тела, увеличенный размер родничков, пульс с тенденцией к брадикардии и нередко — блокады сердца. Отмечаются пролонгированная желтуха, позднее отхождение мекония, позднее отпадение пуповины. Постепенно формируются увеличенный язык, растянутый живот, различные грыжи, сухая кожа, охриплость голоса при крике, мышечная гипотония, запор, отставание в динамике рефлексов и моторном развитии (рис. 13.7). После 5-6 мес жизни на первый план выступают нарастающая задержка психомоторного развития и ФР ребенка.

Врожденный гипотиреоз следует дифференцировать от транзиторного гипотиреоза, наблюдающегося главным образом у маловесных и недоношенных детей, детей, выходящих из тяжелых нарушений жизнедеятельности. Причиной его является либо незрелость, либо патология системы «гипоталамус-гипофиз- надпочечники» с тенденциями к восстановлению.