Ювенільні кровотечі

Частота ювенільних кровотеч серед гінекологічних захворювань у підлітковому віці досягає 10%. В яєчниках частіше має місце процесановуляції, а саме, атрезії фолікулів, які досягли преовуляторних розмірів.Відсутність овуляціїсупроводжуєтьсяпорушеннямциклічності стероїдогенезу в яєчникахіхарактеризується різким зниженнямрівня прогестерону. Тривалий стимулюючий вплив естрогенів призводить до гіперплазії ендометрія, в той час як секреторна трансформація ендометрію відсутня.

Клінічна картина є характерною для ДМК у всі вікові періоди: затримкаменструацій на 1,5 місяці та більше з наступною кровотечею. Симптоматика визначається тяжкістю анемізації.

При ювенільних кровотечах тактика лікування визначається клінічною картиною, ступенем крововтрати та анемізації. При нерізко вираженій анемізації икористовується гормональний гемостаз. При анемії важкого ступеня (НВ нижче 75 г/л, гематокрит менше 20%) треба використати хірургічний гемостаз — вишкрібання матки. Це найбільш швидкий шлях гемостазу.

Дмк у репродуктивному віці

Частота ДМК серед гінекологічних захворювань у цьому віці дорівнює 4—5%. Основним патогенетичним механізмом є ановуляторна дисфункція яєчників з короткочасною ритмічною персистенцією фолікулів, гіперестрогенією та гіперпластичними процесами в ендометрії. Гіперплазія має більш виражений характер, ніж при ювенільних кровотечах.

Суттєвих відмінностей у клінічній картині від ювенільних кровотеч немає.

Дмк у періменопаузальному періоді (клімактеричні кровотечі)

Частота клімактеричних кровотеч складає 15% в структурі гінекологічних захворювань. У переважної більшості жінок цього віку основним патогенетичним механізмом кровотеч є ановуляторна дисфункція яєчників з тривалою персистенцією фолікулів.

Вікові зміни гіпоталамічних структур, які регулюють гонадотропну функцію, зумовлюють порушення ритму та кількості гонадотропінів, що виділяються. Зменшення рецепторів гонадотропінів в яєчниках призводить до порушення механізму зворотного зв'язку. Викид гонадотропінів набуває хаотичного характеру, наростає виділення спочатку ФСГ, потім - ЛГ. Це призводить до порушення фолікулогенезу та ановуляції. Зниження секреції прогестерону, неповноцінне жовте тіло чи його відсутність призводить до розвитку гіперестрогенії та гіперплазії ендометрія різного ступеня.

Клінічна картинахарактеризується рясними, тривалими матковими кровотечами,

які повторюються через 6—8 тижнів і більше.

Диференційна діагностикаановуляторних ДМК повинна проводитися з захворюванням крові, первинними порушеннями системи згортання крові, тромбоцитопеніями, захворюваннями печінки та ендокринних органів, особливо щитовидної залози, органічними захворюваннями (рак, міома, поліпи, гормонально активні пухлини) та запальними процесами геніталій.

Лікування ановуляторних дмк

Здійснюється комплексно, диференційовано, з урахуванням форми захворювання,

віку, вираженості аномалії. Воно проводиться у три етапи:

• гемостаз,

• регуляція менструального циклу

• відновлення генеративної функції чи досягнення меностазу.

Гемостаз може бути симптоматичним, гормональним, хірургічним (вишкрібання слизової порожнини матки).

Симптоматично рекомендують при ювенільних кровотечах: утеротоніки, кровозупинні (дицинон 2,0; вікасол; кальций хлорид, трави).

Гормональний гемостаз (перший етап) проводиться індивідуально з урахуванням віку, інтенсивності кровотечі, ступеня анемізації та наявності супутніх захворювань.

З метою гемостазу можна призначати естрогени, гестагени, їх комбінацію з андрогенами, синтетичні прогестини (монофазні комбіновані оральні контрацептиви). В передменопаузальному періоді гормональний гемостаз застосовують тільки при наявності гістологічного або цитологічного обстеження ендометрія.

Частіше за все для гормонального гемостазу використовують монофазні комбіновані оральні контрацептиви («Регівідон», «Марвелон»). Схема для гемостазу:призначають по 1 таб. кожних 2 години до гемостазу (максимально 5 таб. на добу). В послідуючому щоденно доза по 1 таблетці зменшується до однієї на добу, і продовжують прийом протягом 21 дня.Для зменшення нудоти, блювоти призначають холагол і антигістамінні препарати. Синтетичні прогестини для гемостазу використовують у всі вікові періоди життя жінки до 50 років.

Естрогени мають швидкий і досить високий гемостатичний ефект. Для гормонального гемостазу можна використовувати препарати натуральних естрогенів (несинтетичних), наприклад прогінова (естрадіола валерат), естроферм (17р-естрадіол). Ці препарати призначають так само, як гормональні контрацептиви, але після настання гемостазу і застосування вказаних препаратів протягом ще 2 тижнів треба обов'язково призначати прогестини (дюфастон, утрожестан, норколут, медроксипрогестерон) протягом 10 днів.

Естрогени з метою гемостазу можуть використовуватися у будь-якому віці,однак у передменопаузальному перерізі їх застосування повинно бути обмеженим і проводитись тільки після гістологічного обстеження ендометрія.

Гестагени мають гемостатичний ефект за рахунок впливу на трансформацію

ендометрія. Вони блокують проліферативні процеси та переводять ендометрій у секреторну фазу. Застосовується прогестерон чи його синтетичні аналоги (17а-оксіпрогестерону капронат — 17-ОПК). Прогестерон призначається по1 мл 1% розчину на добу, 17-ОПК по 2 мл 12,5% розчину (250 мг) на одне введення з тривалістю дії 10—12 днів. На відміну від естрогенного гемостазу при введенні гестагенів швидкої зупинки кровотечі не спостерігається.

Але завжди після закінчення дії гестагенів через 1—2 дні відмічається інтенсивна

кровотеча по типу менорагії, так званий "гормональний кюретаж".

Враховуючи спроможність гестагенів викликати атрофію ендометрія та гальмування центральних ефектів, у юнацькому віці їх не призначають.

Гемостаз андрогенами на сьогодні використовується вкрай рідко через безліч протипоказань до них, а також у зв'язку з вираженими ефектами вірилізації.