Infektsii_Zadachi-1

3. Кожная аллергическая проба с тулярином. (Тулярин вводят внутрикожно или накожно в среднюю треть ладонной поверхности предплечья. Результаты учитывают через 24-48 ч. Пробу считают положительной, если есть гиперемия и инфильтрат диаметром более 1 см). может быть положительной у привитых и переболевших.

4.Серологические реакции (реакция агглютинации, ИФА, РНГА) , нарастание титра Ат в 4 раза через 7- 10 дней.

5. Биопроба на белых мышах (их заражают кровью или отделяемым из бубонов. После гибели животных на 3-10 сутки из органов животных делают мазки-отпечатки, которые исследуют бактериоскопически, а также производят посев на пит. среды)

Дифференциальный диагноз:

ЧУМА: -Увеличение одного или нескольких лимфоузлов более 2.5 см до 10 см, формирование конгломерата.. Типичная локализация бубоначаще паховая но возможны подмышечная и шейная

( не основной критерий); профессиональный анамнез (охотники, ветеринары или пребывание в зоонозных очагах.)

По характеру поражения лимфоузлов: острый гнойный лимфаденит, лимфогранулематозный воспалительный процесс. Резко болезненны, неподвижны, плотно спаяны с окружающими тканями, кожа над ними воспалена. Способны нагнаиваться и самостоятельно вскрываться. Склонна к генерализации. Интоксикация выраженная, резкое психомоторное возбуждение, головокружение, головная боль. В ОАК Лейкоцитоз.

При туляремии: интоксикация выражена слабо, бубон малоболезненный, единичный, с окружающей клетчаткой не спаян, сохраняет подвижность, кожа над бубоном не гиперемирована. Нагнаиваются только при неадекватном лечении. Язва неглубокая.

2.Состояние больного тяжелое, резко выражен акроцианоз. Пульс на лучевой артерии не сосчитывается. АД не определяется. Голос охрипший. Повторная рвота, стул обильный, жидкий, водянистый, типа «рисового отвара». Температура нормальная. Заболел накануне. Ваш диагноз? Оцените степень обезвоживания. Терапевтические назначения?

Диагноз: Холера. Крайне Тяжелая форма. IV степень дегидратации. Дегидратационный шок в стадии декомпенсации ( шок III)

2. Регидратационная терапия проводится в 2 этапа

- первичная регидратация (первые 2 часа)

цель – вывести из шока, вводится столько жидкости, сколько больной потерял к началу регидратационной терапии. Используются полиионные растворы на бидистилированной воде, формула : 5 NaCl: 4 NaHCO3: 1 KCl (трисоль, лактосоль, хлосоль, ацесоль), растворы необходимо подогреть до температуры 38-40 градусов. Вводим с большой скоростью, производим катетеризацию нескольких периферических вен. Первый час вводим со скоростью 120 мл в минуту внутривенно стуйно, во второй час со скоростью 80-100 мл в минуту внутривенно струйно. Критерий выведения из шока – появление диуреза, затем продолжаем поддерживающую регидратацию

-поддерживающая регидратация – введение жидкости в объеме, которые соответствуют продолжающимся потерям, учет потерь каждые 2 часа. Вводим солевые растворы внутривенно капельно. Как только прекратилась рвотаобъем жидкости можно разделить на пероральное и внутривенное введение. На каждый литр раствора добавляем 20 г глюкозы (готовые растворы для перорального приема – регидрон,цитроглюкосолан). Внутривенное капельно введение прекращаем, если в течение 6-12 часов объем мочи превышает объем испражнений в 2 раза, пероральный прием

продолжаем. Прекращаем пероральный прием после появления оформленного стула. Обычно при крайне тяжелой степени регидратационная терапия занимает 4-5 дней.

Лечение основного заболевания: тетрациклин 0.5 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней.

3.Больной находится на лечении в инфекционной больнице по поводу гепатита В. На 6-й день болезни состояние ухудшилось, появились резкая слабость, рвота, сонливость, затем возбуждение. Зона печеночной тупости сократилась на 2 см, печеночный запах изо рта. О чем свидетельствует ухудшение состояния? Формулировка диагноза? Неотложная терапия?

Ухудшение состояния связано с развитием массивного некроза паренхимы печени. Диагноз: Острый гепатит В. Фульминантный гепатит, прекома I.

Лечение: лекция

1. Борьба с кишечной аутоинтоксикацией: каждые 12 ч промывание желудка, высокие очистительные клизмы.

2.местное введение нерастворимых антибиотиков через зонд в кишечник для подавления кишечной микрофлоры (Неомицин 6 раз в сут 1,0)

3.Спец.сорбенты аммиака – лактулоза (дюфалак)

4.Массивная дезинтоксикация методом форсированного диуреза ( 2-3 литра жидкости в/в + лазикс) 5.парентеральное введение ГКС ( преднизолон 20 мг треть в/в днём и 1/3 в/м вечером)

4.У больного 18 лет выявлен аскаридоз. Какие антигельминтные препараты могут быть назначены?

Мебендазол (Вермокс) 100мг/кг 2 раза в сутки два дня Пирантел 10 мг на кг однократно

5.Больному с подозрением на бруцеллез поставлена внутрикожная проба Бюрне. Через 24 часа на коже отек и гиперемия 4 х 5 см. Оцените результат.

Проба положительная, не менее 3 см.

При оценке результатов следует уточнить данные о возможном перенесении бруцеллеза или вакцинации против него в прошлом.

Экзаменационный билет № 46

1.Больной 25 лет заболел через сутки после обильного праздничного стола. Появились озноб, Т – 39,6, признаки острого гастроэнтерита. Доставлен в тяжелом состоянии: пальцы рук холодные, пульс частый, слабого наполнения. АД 80/40 мм рт ст. Судороги икроножных мышц. Стул был обильный, жидкий, с «зеленью». Диагноз? Критерии подтверждения? Терапевтические назначения?

Диагноз: Сальмонеллез. Гастроэнтеритическая форма. Тяжёлая степень. Дегидратация III cт. Дегидратационный шок II ст.

Критерии подтверждения:

1. Клинико-эпидемиологический анамнез 2.Бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка. 3. ОАК,ОАМ, мочевина, креатинин.

4.Серологические методы исследования: РНГА, ИФА Терапевтические назначения:

1. Регидратационная терапия

1 этап - первичная регидратация (восстановление догоспитальных потерь жидкости)

Катетеризация 2-4 периферических вен. Введение солевых полиионных растворов (лучше трисоль - 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогенной воды). Подогреть до 38-40 градусов, вводить со скоростью 100-120 мл/мин внутривенно струйно на протяжении часа. На втором часу снизить скорость введения до 80-100 мл в минуту. Вводить до появления диуреза. После появления диуреза переходим ко второму этапу

2 этап - поддерживающая регидратация (компенсация продолжающихся потерь жидкости и электролитов)

Введение солевых растворов в объёмах, соответствующих продолжающимся потерям, внутривенно капельно. Учитываются потери жидкости с испражнениями и рвотой каждые 2 часа. Объём жидкости для внутривенного введения рассчитывается на следующие 2 часа.

После прекращения рвоты объём вводимой жидкости можно разделить на пероральное и внутривенное введение. На каждый литр раствора должно быть добавлено 20 г глюкозы. Растворы даёт в тёплом виде. Готовые наборы для перорального приёма - регидрон.

Если в течение 6-12 часов у больного объём мочи в 2 раза превышает объём испражнений, то в/в регидратацию прекращаем, оставляем только пероральную.

После прекращения диареи, появления оформленного стула можно прекратить и пероральную регидратацию.

2. Этиотропная терапия. Фторхинолоны - ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней

3. Базисная терапия:

Промывание желудка до чистых промывных вод (при тошноте и рвоте) Энтеросорбенты (полисорб) - 3-4 дня внутрь Пробиотики (бифидумбактерин, бификол) - 7-10 дней

Диета N4,Ферментные препараты (креон)

2.В поликлинику обратился больной с жалобами на боли, покраснение и отечность в области голени, повышенную температуру. Состояние средней тяжести. Т – 39 . Правая нога отечна в нижней трети голени, ярко гиперемирована, границы гиперемии четкие с неровными контурами. Увеличены и болезненны регионарные лимфоузлы. В пригороде, где проживает больной, зарегистрированы случаи заболевания сибирской язвой. У больного заподозрена кожная форма сибирской язвы. Согласны ли Вы с диагнозом? Проведите дифференциальный диагноз? Тактика врача поликлиники?

С диагнозом не согласен Диагноз: Первичная рожа голени, средней степени тяжести, эритематозная форма. Дифференциальный диагноз:

• Рожа – пунцовая окраска участка, участок чётко отграничен от здоровых участков кожи приподнятым валиком, кожа лоснится, блестящая, границы очага неправильной формы

(языки пламени), фестончатые, регионарный лимфаденит. Общетоксические проявления в первые сутки – озноб, головная боль, рвота, слабость, головокружение.Локализация: нижние конечности,лицо. Начало острое общая симтоматика предшествует местной. Антропоноз, инкубационный период 1-3 дня, при прикосновении боль, кожа горячая на ощупь. Предрасположены к заболеванию женщины старше 40 лет, часто со сниженным иммунитетом или отягощенные соматическими заболеваниями ( сахарный диабет)

• Сибирская язва – при кожной форме формируется сибиреязвенный карбункул ( в месте внедрения, безболезненная язвочка с черным струпом в центре, вокруг студенистый бледный отёк, также безболезненный). Его формирование занимает 2-3 дня, поэтапно – пятно красное –папула медного цветапузырёк с кровянистым содержимым- (вскрытие) – язвочкакарбункул. Зооноз (эпидемиологический анамнез), инкубационный период 2-14 суток. Интоксикация не выражена.Стойкий иммунитет после перенесенного заболевания.

•Тактика врача поликлиники:

1)Предпочтительно лечение в стационаре, не рекомендуется амбулаторное лечение.

2)Постельный режим, возвышенное положение ног (для улучшения лимфооттока)

3)Диета: стол №15, при СД – стол№9

4)Медикаментозная терапия:

При первичной роже: Макролиды 500 2р Эритромицин. Цефалоспорины (цефтриаксон 1,0-2,0 в сутки). 7-10 дней

5) Патогенетическая терапия:

- Дезинтоксикация (солевые р-ры, глюкоза+vitС), НПВС,Десенсибилизация

6) Местное лечение при буллёзной форме: вскрытие пузырей в хирургическом стационаре, удаление некрозов, дренирование гнойных карманов. Для перевязок намоченные повязки с фурацилином или левомеколем до образования свежих, чистых грануляций.

7)Диспансерное наблюдение минимум 2 года

3.К больному 45 лет вызван врач поликлиники. Жалуется на лихорадку, жажду, боли в животе и пояснице. Болен 3 дня. Лицо гиперемировано. На коже туловища единичные петехии, было носовое кровотечение. За неделю до заболевания вернулся из отпуска, который проводили в лесу. Поставлен диагноз гриппа. Согласны ли Вы с диагнозом? Какой диагноз кажется Вам более вероятным? Приведите его обоснование и критерии подтверждения.

С диагнозом не согласен. Вероятнее предполагать ГЛПС.

Обоснование: 1.клинико-эпидемиологический анамнез ( инкубационный период 7 дней, зоонозная инфекция - проводил отпуск в лесу, боли в пояснице и животе, жажда, эпизод носового кровотечения)

Для подтверждения диагноза: серологические исследования: РНИФ (реакция непрямой иммунофлюористенции методом парных сывороток с 8 дня болезни, повторно через 7-10 дней), обнаружение IGМантитела при помощи ИФА, ПЦР.

4.У больной 38 лет заподозрена токсическая дифтерия ротоглотки 2-ой степени. Клинические и лабораторные критерии диагноза. Неотложная терапия?

Критерии диагноза:

1.Клинические: Острое начало. Интоксикация умеренная, лихорадка до 38.5. Боли в горле при глотании. Распространение налета за пределы миндалин, миндалины увеличены, отек миндалин, отек клетчатки

до ключиц., одутловатость лица, бледность на фоне высокой температуры, кожа горячая, сухая на ощупь. Тахикардия, гипотония, лимфатические узлы увеличены в диаметре безболезненны или умеренно болезненны. Фибринозные плёнки плотные, не сдираются, либо симптом кровяной росы. Гнусавость голоса. Миндалины отёчны, рельеф сглажен.

2.Лабораторные: Бактериологическое обследование до назначения АБ 2 мазка- с зева и носа, на границе поражения. Серология РНГА (нарастание в 4 раза). Содержание антитоксических антител в крови методом Иенсена (меньше 0,03Е на мл – дифтерия. Больше 0,05 точно нет)

Неотложная терапия

Противодифтерийная сыворотка 50-60 тыс МЕ в/м, при отсутствии динамики через 12-24 часов повторить введение сыворотки в/м, цефалоспорины или макролиды на 30 дней, дезинтоксикация (дисоль, так как нужно исключить введение калия),десенсибилизация.

Выписка после 2х кратного отриц. бак обследования с отрицательным результатом, не ранее 3 дней после отмена АБ.

5.У больного с клиникой острого бронхита в крови 23 % эозинофилов. О каком заболевании следует подумать?

Об аскаридозе, т.к. при нем в легких выслушиваются небольшое количество сухих и влажных хрипов, больного беспокоит кашель, одышка, боли в груди. В крови выявляют эозинофилию.

Экзаменационный билет № 47

1.Больной 18 лет, заболел остро накануне, Т – 39,6 , состояние тяжелое. На теле обильные геморрагические высыпания, небольшая ригидность затылочных мышц, симптом Кернига с угла 160. Полная формулировка диагноза? Как его подтвердить? Тактика участкового врача?

•Диагноз: Менингококковая инфекция, смешанная форма, тяжёлое течение.(Менингококкемия + менингит)

•Подтверждение диагноза: Бактериоскопия крови (внутри и внеклеточно расположенные менингококки)

•Лабораторными исследованиями: Общий анализ крови (нейтрофильный гиперлейкоцитоз до 20-40, сдвиг формулы влево)

•Люмбальная пункция: жидкость мутная, выраженный нейтрофильный плеоцитоз, повышение содержания белка и снижение уровня глюкозы (менее 1).В мазке обнаруживаются внутриклеточно расположенные менингококки.

•Тактика участкового врача: Экстренная госпитализация в специализированное отделение имеющее отделение реанимации и возможностью ИВЛ.

На догоспитальном этапе: фуросемид 2 мг/кг внутривенно, преднизолон 2 мг/кг внутривенно, приразвитии судорожного синдрома препарат седуксен, литическая смесь для снижения температуры ( анальгин+ папаверина гидрохлорид+ парацетамол)

Не вводить антибиотики на догоспитальном этапе, чтобы не усугубить токсинемию

Этиотропная терапия: в максимальных дозах пенициллины или цефалоспорины III поколения. Цефтриакон 4 г однократно, далее по 2 г/сут.

2.Больной 24 лет, обратился к врачу на 2-й день болезни. Заболел остро, боли в мышцах, головная боль, Т – 38,9 . При осмотре инъекция сосудов склер, в зеве гиперемия, зернистость слизистой мягкого неба. Ваш диагноз? Критерии его подтверждения? Назначьте лечение.

Диагноз: Грипп, типичная форма. Средняя степень тяжести.

•Критерии его подтверждения:

1)Клиническая картина гриппа (острое начало, повышение температуры до фебрильных цифр, головная боль, симптомы интоксикации, миалгии)

2) Эпидемиологические данные ( в зависимости от того, превышен ли ординар заболевших 25%. , наличие эпидемии) если нет – диагноз ОРВИ.

3)Лабораторные исследования : ИФА,РНИФ ( на практике не используются)

• Лечение: если не проживает в общежитии или казарме лечение на дому. Постельный режим. Питание: Молочно-кислые продукты, обильное питье

Противовирусные препараты: арбидол 200 мг 4 раза в день 5 дней, тамифлю 75 мг 2 раза в день 5 дней.

Патогенетическая терапия: антигриппин (димедрол+ рутин+ аскорбиновая кислота+ глюконат кальция) 2-3 раза в день

Симптоматическая терапия: жаропонижающие при подъеме температуры свыше 38,5 Сосудосуживающие препараты – в нос, каждые 3 дня – смена препарата Стимуляторы иммунитета – гриппферон в первые 2 дня

3.Больной 40 лет, направлен в инфекционную больницу с диагнозом дизентерии. Из анамнеза выяснено, что в течение месяца при общем удовлетворительном состоянии периодически появляется жидкий стул, иногда со стекловидной слизью, пропитанной кровью, боли в правой подвздошной области, иногда субфебрильная температура. Согласны ли Вы с диагнозом? Ваш диагноз? Как его подтвердить?

С диагнозом не согласен. Диагноз: Амебиаз

Подтверждение диагноза:

1.Клинико-эпидемиологический анамнез: В кале обнаружена стекловидная слизь с примесью крови (малиновое желе), периодическое возникновение жидкого стула (менее 10 раз), боли в правой подвздошной области, непостоянный субфебрилитет.

2.Микроскопия мазков испражнений: обнаружение амеб-эритрофагов

3.Фиброколоноскопия Лечение: метронидазол 30 мг/кг в течение 5-10 сут, (орнидазол). креон, ферменты

4.Больной наблюдается терапевтом на дому по поводу ОРЗ. 6-й день болезни. Сохраняется повышенная температура 37,8 – 38,3 . Какие лабораторные исследования необходимо назначить?

Лабораторные исследования для дифференциального диагноза:

1)Брюшной тиф: С 1 дня болезни посев крови на гемокультуру в соотношении кровь:среда 1:10. Со 2 недели – копро-, уринокультура

2)Сыпной тиф: РСК диагностический титр 1:160 или 1:320 (для скрининга)

РНГА диагностический титр 1:1000 (для верификации диагноза)

3) Малярия: берется кровь для анализов: 2 тонких и 2 толстых мазка

4)Сепсис: кровь на стерильность №3/ 5/ 7

5)ВИЧ: скрининг: АТ к ВИЧ-1, ВИЧ-2, иммуноблоттинг. ПЦР – для определения количества вируса в крови и его вида.

5.Больного с тяжелой формой кишечной инфекции доставили в инфекционную больницу в состоянии шока. Какие виды шока могут развиться? Патогенез? Дифференцированная неотложная терапия?

Могут развиться инфекционно-токсический шок и гиповолемический шок.

ИТШ – шок, вызван массивным поступлением в кровяное русло микробных токсинов. Патогенетические механизмы:

1. Нарушение гемодиномики

2.Нарушение микроциркуляции

3.Нарушения в системе гемостаза

4.Полиорганная недостаточность

Вответ на массивное поступление микробных токсинов происходит активация клеток, выполняющих защитную функцию организма. Увеличивается продукция медиаторов воспаления. Повышается активность фагоцитов. Избыточное поступление токсинов, функциональные возможности защитного потенциала снижаются. БАВ (гистамин, серотонин,кинины,интерфероны, система комплемента и др.) действуют как вторичные повреждающие агенты.

1. Нарушение гемодиномики: Активация Симпато-адреналовой системы, выброс катехоламинов в кровь, увеличение ЧСС, спазм перферических сосудов и централизация кровообращенияЭто поддерживает показатели гемодинамики и АД остаётся близко к норме при снижение сократительной функции миокарда и уменьшении ОЦК. Признаком является акроцианоз. Дальнейшее развитие ведёт к падению давления и декомпенсации кровообращения.

2.Нарушение микроциркуляции: Спазм артериол и прекапилляров приводит к замедлению кровотока и сбросу Арт. крови по артериовенозным шунтам. Прогрессирует гипоксия и ацидоз. Увеличивается проницаемость сосудистой стенки, жидкая часть крови выходит во внесосудистое пространство с увеличением снижения ОЦК. Сладжирование Эр и активация Тр и факторов свёртывания с образованием фибриновых сгустков. Далее вазодилатация венул и капилляров с депонированием в них крови и еще большим снижением ОЦК

3.Нарушения в системе гемостаза. Гемостаз – гиперкоагуляция, гиперфибриногенемия, ДВС-синдром, микротромбы, коагулопатия потрбления. Клинически видны Кожные геморрагии и кровоизлияния.

4.Полиорганная недостаточность: ещё до декомпенсации гемодинамики, токсины действуют на клеточные мембраны и нарушают энергетические процессы, повышается её проницаемость, развивается генерализованный цитолиз. Особенно страдают почки. Развивается Дыхательная недостаточность,ОРДС, гипоксемия. ПОЛ и перекисные соединения повреждают миоциты. Мозг нестоек к гипоксии, развивается энергетический дефицит. Нарушается ионный насос в мембранах мозговых клеток, увеличивается их проницаемость, нарастает отёк мозга.

Неотложные терапевтические мероприятия:

1.ГКС – способствуют восстановлению кровообращения. Преднизолон 10-15мг/кг веса, при ИТШ 3-4 степени введение каждые 15-20 минут

2.Инфузионная терапия – Глюкозо-инсулиновая смесь (детоксикация) с добавлением KCl. Для уменьшения метаболического ацидоза – 5% раствор гидрокарбоната натрия.

3.Введение жидкости сопровождается одновременным введением Лазикса (дегидратация) 1-2мг/кг.

4.Введение Коллоидных (альбумин, реополиглюкин не более 1.2-1.5л) и кристаллоидных(0.9% раствор NaCl, лактосоль около 1.5л). Общий объем вливаемой жидкости до 4-6л.

5.В фазу гиперкоагуляции ДВС синдрома – Гепарин в/в 5 тыс ЕД под контролем свертывания крови. Можно сочетать с введением контрикала (ингибитор фибринолиза), по 20 тыс ЕД.

6.Допамин (для восстановления почечного кровотока) 50мг в 250мл 5% глюкозы.

7.Коррекция КЩР, электролитного баланса, гипергликемии

8.По показаниям — интубация трахеи, ИВЛ

9.Бактериостатики левомицетин-сукцинат 3-6 г в сутки в/в.

Гиповолемический шок: патологическое состояние связанное с дефицитом воды в организме вследствие ееинтенсивной потери или недостаточного поступления.

Причинами служат как инфекционные агенты (бактерии, вирусы, простейшие, гельминты), так и неинфекционные факторы (отравление грибами, алкоголем, кислотами). Характерна профузная диарея и неукротимая рвота, приводящие к потере тканевой жидкости, нарушению перфузии тканей, гипоксии, метаболическому ацидозу.

При потере жидкости до 5 % от массы тела объем циркулирующей крови снижается не более чем на 10 %, что полностью компенсируется организмом. Клинических проявлений нет. Когда потеря достигает 6-9 %, а ОЦК уменьшается на 15-20 %, включаются компенсаторные механизмы. Уменьшившийся ОЦК обуславливает снижение сердечного выброса и АД, что компенсируется увеличением частоты сердечных сокращений, – возникает тахикардия. Вторым компенсаторным механизмом является переход жидкости из интерстиция в кровяное русло, вследствие чего снижается тургор кожи. Третьим компонентом компенсации – спазм почечных сосудов и усиление канальцевой реабсорбции, что проявляется уменьшением диуреза. И, наконец, возникает шунтирование крови и централизация кровообращения. Это клинически проявляется бледностью кожи, акроцианозом, холодными конечностями. Если потеря жидкости не компенсируется и достигает 9 %, а ОЦК снижается на 30 % и более, то происходит истощение компенсаторных механизмов. Повышается вязкость крови. Она становиться «густой», что нарушает ее текучесть по мелким сосудам – нарушается реология. Это ведет к образованию в сосудах МЦР сладжей, что обуславливает гипоксию, ацидоз и запускает ДВС. Следует отметить, что потеря жидкости на этой стадии повышает осмолярность крови, которая ведет к дегидратации клеток внутренних органов, вызывая их глубокую дистрофию.

Выделяют 4 степени дегидратации (по Покровскому).

I. Потеря жидкости составляет 3% от массы тела. Клинически она проявляется небольшой слабостью вследствие потери К+, жаждой и лабильностью гемодинамики (склонностью к тахикардии и гипотонии при физической нагрузке).

II. Потеря жидкости 4 – 6%. Присоединяется сухость слизистых, в результате чего голос становится осиплым. Мышечная слабость становится выраженной. Как результат потери ионов магния и хлора появляются судороги в икроножных мышцах. Кожа становится бледной, появляется акроцианоз. Конечности становятся холодными. Снижается тургор кожи – кожная складка расправляется медленно (до 2 сек.). Появляется тахикардия. АД снижается до нижней границы нормы. Возникает олигурия.

III. Потеря жидкости 7 – 9%. Больной заторможен. Черты лица заострены. Тонические судороги. Афония. Разлитой цианоз. Кожная складка расправляется очень медленно (более 2 сек.). руки прачки, поза борца.Одышка. Выраженная тахикардия. АД снижено до критического уровня – 50 – 60 мм рт. ст. Диастолическое давление может не определяться. Олигоанурия.

IV. Потеря жидкости более 10%. Больной находится в сопоре. Глаза запавшие, сухие. Тони-ческие судороги. Тотальный цианоз. Кожная складка не расправляется. Гипотермия. Пульс и АД определяются с большим трудом. Выраженная одышка. Анурия.

Неотложная медицинская помощь при гиповолемическом шоке заключается в первичной регидратации в объеме, соответствующем расчетному обезвоживанию.

•Больным с первой степенью обезвоживания можно ограничиться пероральной регидратацией;(глюкосолан) при более тяжелых степенях, в сохраненном сознании и способности принимать жидкость внутрь целесообразно начать с энтеральной регидратации, затем перейти на инфузионную.

•Энтеральной регидратации предшествует промывание желудка 2% раствором питьевой соды. Промывание желудка, безусловно, показано при пищевой токсикоинфекции и исключении абдоминального варианта инфаркта миокарда и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

•Регидратационная терапия

1 этап - первичная регидратация (восстановление догоспитальных потерь жидкости)

Катетеризация 2-4 периферических вен. Введение солевых полиионных растворов (лучше трисоль - 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогенной воды). Подогреть до 38-40 градусов, вводить со скоростью 100-120 мл/мин внутривенно струйно на протяжении часа. На втором часу снизить скорость введения до 80-100 мл в минуту. Вводить до появления диуреза. После появления диуреза переходим ко второму этапу

2 этап - поддерживающая регидратация (компенсация продолжающихся потерь жидкости и электролитов)

Введение солевых растворов в объёмах, соответствующих продолжающимся потерям, внутривенно капельно. Учитываются потери жидкости с испражнениями и рвотой каждые 2 часа. Объём жидкости для внутривенного введения рассчитывается на следующие 2 часа.

После прекращения рвоты объём вводимой жидкости можно разделить на пероральное и внутривенное введение. На каждый литр раствора должно быть добавлено 20 г глюкозы. Растворы даёт в тёплом виде. Готовые наборы для перорального приёма - регидрон.

Если в течение 6-12 часов у больного объём мочи в 2 раза превышает объём испражнений, то в/в регидратацию прекращаем, оставляем только пероральную.

После прекращения диареи, появления оформленного стула можно прекратить и пероральную регидратацию.

• Прессорные амины (в отличие от инфекционно-токсического шока) и сердечно-сосудистые средства противопоказаны. Для лечения основного заболевания возможно применение антибиотиков после установления причины дегидратационного шока.

Экзаменационный билет № 48

1.Больному по поводу ангины назначен пенициллин. После 1-ой инъекции почувствовал онемение губ и кончика языка, развилось чувство удушья, сдавления в груди. Пульс 124 в мин., малого наполнения. АД 60/30 мм рт ст. Что случилось с больным? Неотложная терапия?

Анафилактический шок.

Неотложная медицинская помощь при анафилактическом шоке. Немедикаментозная терапия

•Прекратить введение препарата

•Уложить больного с приподнятым ножным концом, обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и доступ кислорода

•Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений

•Лед на место укола

Медикаментозная терапия

•Пенициллиназа в дозе 1000000 ЕД в/м

•0,1% р-ра адреналина в/м в дозе 0,2-0,5 мл, но не более 0,5 мл. При необходимости повторяют каждые 5-20 мин

•В/в струйно раствор натрия хлорида 0,9% (или другие изотонические растворы), 1-2 литра (5-10 мл/кг впервые 5-10 минут)

•Преднизолон в/в струйно 60 мг.

•Оксигенотерапия со скоростью подачи увлажненного кислорода 5-10 л/мин

•Если давление не поднимается - Допамин в/в капельно400 мг растворить в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида

•Если бронхоспазм сохраняется - Раствор Сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл (через небулайзер)

2.Больной обратился к участковому терапевту в 1-й день болезни. Заподозрена острая дизентерия. Клинические критерии диагноза? Тактика врача?

1.дизентерия. Клинические критерии диагноза? Тактика врача?

Для начала врач должен понять какой из вариантов острой дизентерии у пациента, опросив его.

•Колитический вариант Легкая ст.: кратковременное повышение температуры, <38С

минимальная интоксикация схваткообразные боли, предшествующие акту дефекации

кашицеобразный стул до 10 р/сут, единичные тенезмы Средняя ст.: температура 3-4 дня >38С

стул с примесью слизи/крови, постепенно теряет каловый характер бледность кожных покровов, язык обложен, живот вздут частые тенезмы, ректальные боли, стул больше 10 раз

Тяжелая ст: температура >40C больше 4х дней, выраженная интоксикация стул без счета, ректальный плевок гемоколит, ректальные боли, кишечная колика, парез кишечника на фоне может развиться ИТШ

•Гастроэнтероколитический Легкая ст.: повышение температуры, <38С

минимальная интоксикация кашицеобразный стул и рвота до 5 р/сут

Средняя ст.: температура >38С умеренная интоксикация

единичные тенезмы, стул и рвота до 10 раз дегидратация

Тяжелая ст: температура >40C, выраженная интоксикация

стул и рвота без счета, дегидратация 3-4 степени, колит сухой язык, снижение АД, частые тонические судороги