Infektsii_Zadachi-1

При подозрении на Дизентерию – посев кала на питательные среды (Плоскирева, Эндо, Левина), посев промывных вод.

Лабораторно – копроцистоскопия (слизь, эпителий, эритроциты, лейкоцитоз), ОАК (лейкоцитоз с ПЯС).

4.Тактика врача – необходимо выяснить эпидемиологический анамнез, госпитализация пациента в инфекционное отделение для проведения лабораторных методов исследования для подтверждения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения больного.

2.К врачу поликлиники обратился больной, заболевший 3 дня назад. Т – 39 . Лицо и шея резко отечны. На шее язва, окруженная багровым валиком, безболезненная. Ваш диагноз? Данные эпиданамнеза, требующие уточнения? Как подтвердить диагноз? Этиотропная терапия?

Диагноз: Сибирская язва

Данные Эпид. Анамнеза: не связана ли работа с сельскохозяйственной промышленностью, не занимался ли убоем скота, обработкой мяса, шкур животных. Не посещал ли скотомогильники (не собирал ли там грибы).

Диагноз подтверждается: 1. Эпид. Анамнез

2.Клинически: инкубационный период 2-5 дней. Характерная локализация очага в области шеи и лица. Наличие язвы, вокруг которой в виде ожерелья располагаются вторичные пустулы, отек и гиперемия кожи. Полное отсутствие чувствительности в области язвы.

Признаки интоксикации: лихорадка до 39, слабость, разбитость, адинамия.

3.Лабораторно: Микробиологическое исследование – отделяемое язвы, жидкость из везикул: бактериоскопия и люминесцентная микроскопия + посев и выявление чистой культуры.

Биологическая проба – заражение лаб. Животных. Серологическая реакция для обнаружения антигенов и антител. ИФА, РПГА, РИФ.

С 5 дня болезни – внутрикожная проба с антраксином.

Для обнаружения спор - реакция кольцепреципитации по Асколи. Учитывается через 24 и 48 часов. Считается положительной при наличии через 24 часа гиперемии и инфильтрации кожи не менее 16 мм в диаметре, а через 48 часов – 8 мм. Эти проявления или только гиперемия должны сохраняться и через 48 часов.

Лечение:

1. Больной госпитализируется в отдельный бокс с индивидуальными средствами ухода. Все выделения и перевязочный материал дезинфицируют.

А/б терапия : пенициллин 2-4 млн ЕД/сут, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, доксициклин 100 мг 3 раза в сутки, в течение 7-10 дней.

Комбинированное лечение: а/б.(2-3 препарата) + противосибиреязвенный иммуноглобулин (3-5 сут) суммарно 400 мл.

При выраженной интоксикации – дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия.

3.К больному 34 лет вызван врач поликлиники. Жалобы на повышение температуры до 38 – 39, боли в пояснице, жажду. Болен 3 дня. При осмотре: лицо гиперемировано, в подкрыльцовых областях единичные петехии, кровоизлияния в конъюнктивы. Пальпация в области поясницы болезненна. Живот при пальпации безболезненный. За неделю до

заболевания вернулся с сельхозработ. Ваш диагноз? Дифференциальный диагноз? Необходимые лабораторные исследования?

Диагноз: ГЛПС, среднетяжёлая форма, начальный период (болен 3 дня, боли в пояснице, жажда, в подкрыльцовых областях единичные петехии – гемор.синдром , кровоизлияния в конъюнктивы – повыш. кровоточивость, живот при пальпации безболезненный, а область поясницы болезненная)

Для подтверждения диагноза: с помощью серологических методов исследования: определение титра специфических антител к вирусу ГЛПС (РНИФ, РНГА, НМФА, ИФА) методом парных сывороток с 8 дня болезни, повторно через 7-10 дней.

-определение фрагментов вирусной РНК в крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

-проба по Зимницкому

-ОАК (нормоцитоз или лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопения, увеличение СОЭ)

-ОАМ (лейкоциты, эритроциты, небольшая протеинурия).

Инструментальные методы: УЗИ почек Диф. Диагноз необходимо проводить с гриппом, лептоспирозом, брюшной и сыпной тиф.

Грипп –антропонозная вирусная инфекция, чаще всего имеет характер массового распространения, кратковременнная лихорадка, короткий инкубационный период, поражение преимущественно респираторного тракта. Клинически – головная боль локализуется преимущественно в лобновисочной области, усиливается при движении глазных яблок, светобоязнь, сухость, першение в горле, сухой кашель, заложенность носа. Гиперемия слизистых – зернистость в ротоглотке - зернышки лимфоцитов. Почки, как правило, не увеличены.

Лептоспироз – зоонозное заболевание, проявляется симптомом интокикации, лихорадки, поражением почек, печени, ЦНС и мышц. Характерен эпид. анамнез – летний период, пребывание в сельской местности, купание в открытых водоемах. Клинически: Выраженные миалгии (икроножные мышцы, мышцы передней брюшной стенки живота – болезненны при пальпации), тромбогеморрагический синдром (петехиальная сыпь в течение 2-3 дней, кровоизлияния в кожу, склеры, носовые кровотечения ), на высоте лихорадки со 2-4 дня гепатомегалия и спленомегалия с желтухой, почечный синдром купируется после Снижения Температуры.

Сыпной тиф – антропонозный риккетсиоз с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, способный к массовому распространению. Характерно развитие генерализованного васкулита, розеолёзно-петехиальной сыпи, преимущественное поражение нервной и ссс. Характерны данные Эпид. Анамнеза -заболеваемость в зимне-весенний период, контакт с больным сыпным тифом, педикулез. Клинически – начало подострое, сильная головная боль с теменно-затылочной области (основная жалоба), бессоница, одутловатость, амимичность лица, эндотелиальные симптомы – проба щипка, жгута. Со 2 дня гепатолиенальный синдром, с 3 дня - розеолезно-петехиальная сыпь на коже туловища и конечностей, с 4,5 дня – гипотония, тахикардия + с. Говорова-Годелье, дрожательный тремор конечностей, возбужденность, продуктивные психозы.

4. Требования к антибактериальной терапии при сепсисе.

Эмпирическая терапия. Основная цель – подавление микробов.

Препаратами выбора при сепсисе являются Цефалоспорины 3-4 поколения (цефтриаксон + цефепим) + аминогликозиды (амикацин) в максимальных терапевтических дозах.

Если через 48 часов тенденция к улучшению состояния – значит адекватно назначена терапия, продолжаем схему лечения.

Через 72 часа если нет эффекта от назначенной терапии, схему лечения меняем : добавляем фторхинолоны, карбопенемы в максимальных терапевтических дозах.

Коррекция а/б терапии в зависимости от полученной флоры.

Продолжительность лечения 3-4 недели до восстановления всех клинико-лабораторных показателей. Все препараты вводятся только в\в.

5.У больной с особо тяжелой формой гепатита В, печеночной комой появились признаки кишечного кровотечения. Патогенез развившихся нарушений? Тесты лабораторного контроля? Неотложная терапия?

1.Патогенез:

Так как имелся гиперимунный ответ, что привело к развитию фульминантного гепатита, а затем и коме. Так как происходит поражение гепатоцитов печени, развивается нарушения белково-синтетической функции печени, происходит в следствие этого нарушение образования, а затем и прекращения образования факторов свертывания – возможно это послужило развитию ЖКкровотечения.

2.Лабораторный контроль:

•ОАК (тромбоциты, Гемоглобин, эритроциты, гематокритное число)

•Коагулограмма развернутая:

•Кол-во тромбоцитов

•АЧТВ

•ПВ

•Фибриноген

•Антитромбин 3

•МНО

•ПТИ

•Тромбиновое время

•время свертывания

•фибринолитическая активность

3.Неотложная терапия: Больных с признаками желудочно-кишечного кровотечения следует немедленно госпитализировать в хирургический стационар.

На догоспитальном этапе необходимо провести следующие лечебные мероприятия. Больного укладывают в горизонтальное положение, накладывают холод на надчревную область. Устанавливают назогастральный зонд, промывают желудок ледяной 5 % аминокапроновой кислотой и вводят в

желудок 2 мл 0,1 % раствора норадреналина гидротартрата. Запрещается прием пищи и жидкостей per os. Внутривенно вводят гемостатические препараты: 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, 2 мл 5 % раствора дицинона, 200 мл аминокапроновой кислоты, а также 2 мл гистодила, 5-10 мл 1 % раствора амбена. Можно повторно ввести один из перечисленных препаратов. Проводят инфузии кристаллоидных и гемодинамических плазмозамещающих растворов (желатиноль, полиглюкин, реополиглюкин) для восполнения ОЦК (вначале струйно, а при увеличении систолического артериального давления более 80 мм рт.ст. - капельно). Транспортировку больного осуществляют на носилках в положении лежа, а при наличии коллапса - в положении Тренделенбурга, одновременно проводя кислородотерапию.

Экзаменационный билет 21

1.Врач вызван к больному 72 лет на 5-й день болезни. Заподозрен сыпной тиф. Клиникоэпидемиологические критерии диагноза? Тактика участкового врача?

1. Клинико-эпидемиологические критерии:

-необходимо уточнить, болел ли сыпным тифом (если да, то скорее всего это болезнь Брилла – повторный рецидивный сыпной тиф)

-заболевание начинается остро, с внезапного подъема температуры тела. Повышение температуры тела сопровождается ознобом, ломотой в теле, головной болью. Со 2-3 дня температура достигает 40 градусов и принимает постоянный характер, исчезает аппетит, появляются бессонница, жажда, гиперестезия кожи. Температура держится от 8-17 суток.

-характерные диагностические симптомы: пятна Киари-Авцына – розеолезно-петехиальные элементы на переходной складке конъюнктив; симптом Розенберга – петехии на мягком небе у основания язычка; на 5 день появляется розеолезно-петехиальная сыпь, полиморфная, особенно обильна на боковых поверхностях туловища, сгибательной поверхности рук. Розеолы через 2-3 дня исчезают, петехиальные элементы пигментируются, придавая коже неравномерную бурую окраску (« нечистота кожи»).

-поражение сердечно-сосудистой системы – тахикардия, гипотония

-печень и селезенка, как правило, увеличены

-ведущее место – поражение ЦНС – интенсивная головная боль пульсирующего характера, может сопровождаться рвотой, расстройства сна, психомоторное возбуждение, возможен бред и галлюцинации. Часто наблюдается мышечный тремор, в частности тремор языка и невозможность высунуть его изо рта (симптом Говорова – Годелье)

2. Тактика участкового врача:

-направить на госпитализацию в стационаре:

-постельный режим до 7 дня нормальной температуры

-диагностика – РСК (диагностический титр 1:160), РНГА (диагностический титр 1:1000) в парных сыворотках с интервалом 6-10дней, РНИФ,ПЦР

-ОАК – тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинопения, лимфоцитопения, повышение СОЭ; ОАМ – белок, цилиндры в небольшом количестве, мб эритроциты и лейкоциты.

-этиотропная терапия – тетрациклин 0,4 г 4 раза в сутки до 3 дня нормальной температуры или хлорамфеникол по 0,5 мг 4 раза в сутки.

-рекомендовано проведение инфузионной терапии с целью дезинтоксикации и коррекции белкового и водно-электролитного баланса с использованием кристаллоидных, коллоидных и белковых растворов

2.Больной обратился к врачу на 7-й день болезни. Заболевание началось с разлитых болей в животе, за сутки 3 раза был жидкий стул. При осмотре Т -38,7 . На коже туловища и конечностей обильная мелкоточечная сыпь со сгущением в подмышечных впадинах и около суставов, кисти рук гиперемированы. Живот умеренно вздут, болезненный в илеоцекальной области, там же грубое урчание. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Ваш диагноз? Как его подтвердить? Между какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

Диагноз: Иерсиниоз, генерализованная форма, смешанный вариант, средней степени тяжести.

Диагноз ставится на основании клинико-эпидемиологического анамнеза, подтверждается лабораторными методами исследования: бактериологический метод (кровь, моча, мокрота) растет 3- 4 неделе, плохо; серологические – РНГА (1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках), ИФА (выявление IgM или нарастание титра IgG в парных сыворотках), ПЦР (до начала аб терапии).

Дифференциальная диагностика: проводится с пищевыми токсикоинфекциями, сальмонеллезом, дизентерией, псевдотуберкулеза. В отличие от острых кишечных инфекций различной этиологии иерсиниозу присущи полиморфизм клинических проявлений, наличие не только признаков поражения органов пищеварения, но и катаральных, дизурических явлений, появление экзантемы, артралгий, полиаденопатии, важное значение имеет лабораторное подтверждение диагноза.

3.При профилактическом осмотре молодая женщина предъявила жалобы на неприятные ощущения в горле, заложенность носа, Т – 37,3 . Выяснилось, что неделю назад заболел сын, поставлен диагноз менингококкового менингита. Ваш диагноз? Как его подтвердить? Тактика врача?

1.Диагноз: острый менингококковый назофарингит, легкой степени тяжести

2.Ставится диагноз клинико-эпидемиологически, подтверждается бактериологическим исследованием (мазок из носоглотки)

3.Тактика: изоляция на дому или госпитализация по показаниям, возможно назначение антибактериальной терапии

–ципрофлоксацин по 500 мг однократно (кроме пациентов, моложе 18 лет, беременных и кормящих матерей);

–ампициллин по 500 мг 4 раза в день на протяжении 4 дней;

–рифампицин по 600 мг через каждые 12 ч в течение 2 дней (кроме беременных).

Всем больным следует рекомендовать частые полоскания горла растворами антисептиков. При наличии интоксикации – обильное и частое питье.

Через 5 дней после окончания антибиотикотерапии проводят бактериологическое исследование однократно.

4.Больной 60 лет находится в инфекционной больнице в гепатологическом отделении с диагнозом «вирусный гепатит» (18 день болезни). У врача возникло подозрение на подпеченочную желтуху опухолевого генеза. Каковы клинические и лабораторные критерии дифференциальной диагностики?

Вирусный гепатит					Подпеченочная желтуха опухолевого генеза
Инкубационный период – от 2 до 6 месяцев, в					Постепенное развитие процесса, малые
анамнезе – хирургические манипуляции,					признаки опухолевого процесса (слабость,
переливание крови, незащищенный половой акт.					быстрая утомляемость, снижение аппетита,
Цикличность:		инкубационный		период,	похудание), нарастание кожного зуда во
					времени.
преджелтушный,				желтушный,
реконвалесценции.					При пальпациипечень увеличена, деревянистая
Преджелтушный период (чаще артралгический,					Лабораторные показатели: повышение уровня
сочетается с астено-вегетативным), при его					щелочной	фосфатазы,	гамма-
завершении темнеет моча, светлеет кал,					глутамилтранспептидазы, АсАТ,АлАТ (умеренно),
появляется желтуха.					повышение уровня общего билирубина за счет
При пальпации – печень увеличена на 2-3 см,					связанной фракции, печеночно-специфические
					ферменты в норме.
мягкая,	чувствительна		при	пальпации,
эластичная.					При осмотре – кожные расчесы, кожные
Кожный зуд не характерен.					покровы сначала	желтые, затем с	бронзовым
					оттенком.
Лабораторные показатели: синдром цитолиза –
повышение уровня АсАт,			АлАт (значительное),

появление				печеночно-специфических		При полной обтурации – кал ахоличен, темная
ферментов		–	фруктозо-1-фосфатальдолаы,			моча.
урокониназы; синдром нарушения обмена
билирубина – повышение общего билирубина за
счет	свободной			фракции;	синдром
мезенхимального воспаления – снижение уровня
альбумина, повышение уровня глобулинов,
повышение тимоловой пробы, снижение
сулемового титра.
Серологический профиль в зависимости от вида
вирусного гепатита.

5.Больной с дифтерией зева была введена противодифтерийная сыворотка. Возможные осложнения сывороточной терапии?

Аллергические реакции вплоть до развития анафилактического шока;

Экзаменационый билет 22

1.У больной холерой с исходной массой тела 75 кг объем диареи за сутки составил 8 литров. Оцените степень обезвоживания, тяжесть болезни? Способ и методика регидратации.

1.Потеря жидкости более 10% от массы тела – 4 степень (крайне тяжелая степень обезвоживания)

2.Регидратационная терапия проводится в 2 этапа

Первичная регидратация (первые 2 часа):

цель – вывести из шока, вводится столько жидкости, сколько больной потерял к началу регидратационной терапии. Используются полиионные растворы на бидистилированной воде, формула : 5 NaCl: 4 NaHCO3: 1 KCl (трисоль, лактосоль, хлосоль, ацесоль), растворы необходимо подогреть до температуры 38-40 градусов. Вводим с большой скоростью, производим катетеризацию нескольких периферических вен. Первый час вводим со скоростью 120 мл в минуту внутривенно струйно, во второй час со скоростью 80-100 мл в минуту внутривенно струйно. Критерий выведения из шока – появление диуреза, затем продолжаем поддерживающую регидратацию

Поддерживающая регидратация:

введение жидкости в объеме, которые соответствуют продолжающимся потерям, учет потерь каждые 2 часа. Вводим солевые растворы внутривенно капельно. Как только прекратилась рвотаобъем жидкости можно разделить на пероральное и внутривенное введение. На каждый литр раствора добавляем 20 г глюкозы (готовые растворы для перорального приема – регидрон, цитроглюкосолан). Внутривенное капельно введение прекращаем, если в течение 6-12 часов объем мочи превышает объем испражнений в 2 раза, пероральный прием продолжаем. Прекращаем пероральный прием после появления оформленного стула. Обычно при крайне тяжелой степени регидратационная терапия занимает 4-5 дней.

2.Больной 23 лет поступил на 5-й день болезни с жалобами на сильные боли в пояснице, головную боль. Заболевание началось с озноба, повышения температуры. Диагноз при первом обращении к врачу – грипп. Состояние тяжелое. Т – 38,4 . Гиперемия лица, шеи, верхней части грудной клетки. Инъекция сосудов склер. Пульс 80 в мин. АД 105/60 мм рт ст. Симптом Пастернацкого резко положительный. За 10 дней до заболевания был в турпоходе, ночевал в палатке. Согласны ли Вы с диагнозом? Проведите дифференциальный диагноз. Назначьте лечение.

1.Диагноз: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лихорадочный период

2.Дифференциальная диагностика с гриппом: грипп в первые 2-3 дня имеет сходные с ГЛПС клинические симптомы: повышение температуры до 39-40°С, покраснение лица, инъекция склер, адинамия, мышечные и головные боли, носовые кровотечения, явления токсической альбуминурии и микрогематурии. Но при гриппе нет почечного синдрома, ОПН, снижение температуры сопровождается улучшением общего состояния, различия в эпидемиологическом анамнезе –при гриппе – контакт с больным, при ГЛПС – «встреча» с мышами (полевка), крысами или продуктами их жизнедеятельности.

3.Лечение: госпитализация, диета с ограничением калия и белка

- рибавирин по 0,2 г 4 раза в сутки в течение 5-7 дней

-донорский специфический иммуноглобулин против ГЛПС по 6,0 г 2 раза в сутки внутримышечно в день

-дезинтоксикация – 5% глюкоза, реамберин

-профилактика ДВС – пентоксифиллин

-контроль диуреза

3.К больному 15 лет вызвана машина скорой медицинской помощи. Заболел накануне в 14 часов, когда появились озноб, общее недомогание, головная боль. Температуру не измерял, ночью спал плохо из-за головной боли. В 4 часа утра головная боль усилилась, появилась многократная рвота, Т – 39,8. Диагноз? Как его подтвердить? Тактика врача?

А можно ещё меньше данных?

Варианты диагноза: менингококковый менингит / гипертоксический грипп с отёком мозга / любой другой менингит

Если идти строго по учебнику, то здесь менингококк только из-за «острейшего начала, когда больные могут назвать даже час начала заболевания».

Клинико-эпидемиологический анамнез (интоксикационный синдром, общемозговой синдром, менингеальный синдром, возможно очаговая симптоматика)

Лабораторные исследования: бактериологическое исследование крови и ликвора, ПЦР крови и ликвора, анализ ликвора - изменения в спинномозговой жидкости: цвет ликвора - белесовато-желтый, молочный, мутный, цитоз более 500 клеток в 1 мкл, белок 1,5г/л и выше, в мазке нейтрофилов более 50%, глюкоза – резко снижена, лактат резко повышен

Госпитализация

- этиотропная терапия – бета-лактамные аб (бензилпенициллин), цефалоспорины 3 поколения (цефтаксим,цефтриаксон) в максимальных дозах, показателем для завершения

антибиотикотерапии при менингите является лимфоцитарный плеоцитоз ликвора с числом клеток менее 100 в 1 мкл. В среднем курс лечения составляет 7 –10 дней.

- патогенетическая терапия - используют кристаллоидные растворы

(Рингера, 5 % раствор глюкозы и др.), макромолекулярные коллоидные растворы (препараты поливинилалкоголя, поливинилпирролидона, декстрана, желатиноль), плазму, альбумин и др. Обычно вводят 40 –50 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки под контролем диуреза.

Одновременно проводят профилактику гипергидратации головного мозга путем введения маннитола.

Вместе с инфузионными растворами вводят витамины С, В1,В2,В6, глютаминовую кислоту, кокарбоксилазу, АТФ.

4.Больной 25 лет. Диагноз «грипп, типичная форма средней тяжести». Назначьте лечение.

•- лечение на дому, постельный режим, обильное питье, легкоусваиваемая пища

•- противовирусная терапия: тамифлю 75 мг 2 раза в день 5 дней

•- патогенетическая терапия: антигриппин (аскорбиновая кислота, рутин, препарат кальция, димедрол)

•-симптоматическая терапия: жаропонижающие при подъеме температуры свыше 38,5

•-сосудосуживающие препараты – в нос, каждые 3 дня – смена препарата

•- стимуляторы иммунитета – гриппферон в первые 2 дня!

5.Больная 20 лет направлена в инфекционную больницу с диагнозом «гепатит А». Критерии постановки диагноза?

•- характерный возраст (от 6 месяцев до 30 лет)

•-эпидемиологический анамнез (контакт с больными вирусным гепатитом А, несоблюдение санитарных правил)

•- инкубационный период – 2-6 недель

•-преджелтушный период – чаще катаральный или диспепсический (+ астено-вегетативный синдром) длительностью 3-7 дней

•- с появлением желтухи самочувствие улучшается

•- подтверждение диагноза – анти – HAV - IgM

Экзаменационный билет 23

1.Больной 25 лет направлен в инфекционную больницу в 1-й день болезни. Жалуется на частый водянистый стул. В первые часы заболевания были тошнота и однократная рвота. При осмотре: состояние средней тяжести, Т – 37,9 , язык суховат. Живот мягкий, умеренно болезненный вокруг пупка. Пульс 100 в мин. АД 95/60 мм рт ст. Промывные воды, взятые на посев, дали обильный рост кишечной палочки. Ваш диагноз? Объем терапевтической помощи?

1.Диагноз: эшерихиоз, гастроэнтеритическая форма, средней степени тяжести

2.Лечение: промывание желудка, щадящая диета, в лёгких случаях заболевания достаточно назначения оральной регидратационной терапии (регидрон и другие растворы, количество которых должно в 1,5 раза превышать потери воды с испражнениями).

Показаны ферменты (панзинорм-форте, мезим-форте), энтеросорбенты (полисорб, энтеросгель, энтеродез в течение 1-3 дней). При лёгком течении болезни целесообразно использование кишечных антисептиков (интетрикс по две капсулы три раза в день, неоинтестопан после каждого акта дефекации по две таблетки, до 14 в сутки, энтерол по две капсулы два раза в день) в течение 5-7 дней. Лёгкие и стёртые формы эшерихиозов не требуют назначения этиотропных препаратов.

2.У больного с лихорадкой в течение 2 недель, гепатоспленомегалией и системным увеличением лимфоузлов при исследовании крови: лейкоцитов – 12 х 10 /л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 30%, лимфоциты – 50%, моноциты – 15%, атипичные мононуклеары – 20%. Оцените результаты исследования? Ваш диагноз?

1.Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфомоноцитоз, наличие атипичных мононуклеаров.

2.Картина крови характерна для инфекционного мононуклеоза.

3.Дифференциальный диагноз сепсиса.

- Дифференциальную диагностику сепсиса следует проводить с септическими формами инфекционных заболеваний (сальмонеллез, бруцеллез), онкологическими заболеваниями, туберкулезом, ВИЧ – инфекцией, малярией, вегетативными нарушениями (вегето-сосудистая дистония, термоневроз)

Отличительные особенности сепсиса: Ранние симптомы/синдромы при сепсисе

1.Лихорадка - в начале носит атипичный характер, м.б. повышение температуры в любое время дня и ночи. По мере прогрессирования лихорадка становится ремиттирующая, при формировании метастатических очагов инфекции - гектическая (повышение температуры до 40-41 градуса, затем снижение до нормальных или субнормальных цифр)

2.Интоксикация - усиливается с ростом температуры. На пике лихорадки возможно нарушения сознания - прекома, сомноленция, токсическая энцефалопатия (бред, галлюцинации), при снижении температуры самочувствие улучшается

3.Спленомегалия

4.Геморрагический васкулит.

5.Гематологические сдвиги: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево или лейкопения, тромбоцитопения (из-за тромбообразования в микроциркуляторном русле)

6.Опережающая тахикардия - увеличение ЧСС более чем на 10 ударов в минуту при подъёме температуры на 1 градус

С 3-4 недели - ускорение СОЭ, развитие анемии (гипорегенераторная, железодефицитная)

+Клиника вторичных метастатических очагов

+Клиника синдрома полиорганной недостаточности (в более поздние сроки)

При сальмонеллезе имеется эпидемиологический анамнез – употребление молочных (молоко, сырые яйца) и мясных продуктов, недостаточно термически обработанных; лабораторное подтверждение диагноза – бактериологическое исследование кала, мочи, промывных вод, рвотных масс; РНГА с сальмонеллезным диагностикумом.

При бруцеллезе имеется эпидемиологический, чаще профессиональный характер – работники сельскохозяйственных угодий, мясоперерабатывающих комбинатов, шкуроперерабатывающих фабрик; лабораторное подтверждение – бактериологическое исследование, серологическое исследование – ИФА, РСК, РНГА.

При малярии – малярийный пароксизм, состоящий из трех фаз – озноб, жар, пот (повторяются каждые 48 или 72 часа, затем апирексия), лабораторное подтверждение – обнаружение возбудителя в крови методом толстой капли и тонкого мазка.

При ВИЧ – характерный эпидемиологический анамнез - ВИЧ передается через прямой контакт слизистых оболочек при наличии на них микроповреждений, а также через кровь, сперму, влагалищные выделения, предсеменную жидкость и грудное молоко. Заболевание имеет длящееся годами субклиническое течение. Клиника: а) большие признаки: «необоснованная» потеря массы тела> 10 % от исходной; хроническая диарея в течение >1 мес.; длительная лихорадка в течение > 1 мес. (постоянная или интермиттирующая); б) малые признаки: упорный кашель > 1 мес., генерализованный зудящий дерматит, herpes zoster в анамнезе, ротоглоточный кандидоз, хроническая прогрессирующая, или диссеминированная, герпетическая инфекция (herpessimplex), генерализованная лимфаденопатия.

4.Больному с подозрением на столбняк назначено введение противостолбнячной антитоксической сыворотки. Доза и правила введения?

1. Проба на чувствительность

С этой целью используется стандартная сыворотка в разведении 1:100. Ее вводят в количестве 0,1 мл внутрикожно в среднюю треть внутренней поверхности предплечья. Учет реакции проводят через 20 мин. При наличии чувствительности к данной сыворотке в месте введения возникают отек и покраснение кожи диаметром 1 см и больше.

При отрицательной реакции вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки (1:10) в верхнюю треть наружной поверхности плеча. Через 20-30 мин, если отсутствует реакция на предыдущее введение, внутривенно или внутримышечно вводится полная доза сыворотки. За больным наблюдают на протяжении часа.

В случае положительной внутрикожной пробы, а также в случае реакции на подкожное введение 0,1 мл концентрированной сыворотки препарат используют только по жизненным показаниям под прикрытием ГКС. Проводят дробную гипосенсибилизацию введением подкожно разведенной 1:100 сыворотки в дозе 0,5 мл, 2,0 мл и 5,0 мл с интервалом в 20 мин. Потом вводят 0,1 мл цельной сыворотки подкожно, через 30 мин при отсутствии реакции вводят внутривенно или внутримышечно всю лечебную дозу.

5. Участковый врач направил в инфекционную больницу больную 50 лет с диагнозом «рожа голени». Клинические критерии диагностики разных форм? Полная формулировка диагноза (приведите пример)?

В случае эритематозной формы рожи гиперемия обычно яркая, имеет четкие границы со здоровой кожей, по периферии воспалительного очага определяется валик, края участка неровные, напоминают очертания географической карты. Воспаленный участок возвышается над уровнем здоровой кожи, на ощупь горячий, слегка болезненный. Степень отека обычно зависит от локализации рожистого процесса: наиболее выражен отек в области лица (особенно на веках), пальцах, половых органах.

При эритематозно-буллезной форме рожи спустя несколько часов или 2 – 3 дня на отдельных участках пораженной кожи отслаивается эпидермис, образуются различной величины пузыри, наполненные серозной жидкостью. В дальнейшем пузыри лопаются, жидкость вытекает, образуются корочки, при отторжении которых видна нежная кожа. Рубцов при этой форме рожи не остается.

При эритематозно-геморрагической форме на фоне эритемы возникают кровоизлияния.

Буллезно-геморрагическая форма сопровождается кровоизлияниями в полость пузырей и окружающую ткань, вследствие чего содержимое пузырей приобретает сине-багровый или коричневый цвет. При вскрытии их образуются эрозии и изъязвления кожи, нередко осложняющиеся флегмоной или глубокими некрозами, после которых остаются рубцы и пигментация.

Вокруг пораженного участка кожи обычно наблюдаются лимфангиты. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Местные поражения при роже исчезают к 5 – 15-му дню (иногда позже).

Диагноз: Первичная рожа левой голени эритематозно-геморрагическая форма средней степени тяжести. Повторная рожа лица, эритематозная форма, средней степени тяжести

Экзаменационный билет №24

1.У больного 22 лет заподозрена малярия. Метод подтверждения диагноза?

Исследуют 2 мазка крови и 2 толстых капли крови ПЦР (экспресс-метод)

2.Больной 25 лет заболел остро: появилась боль в горле при глотании, Т – 38,5. При осмотре зева – гиперемия, миндалины увеличены с гнойными фолликулами; увеличены и болезненны углочелюстные лимфоузлы. Ваш диагноз? Тактика участкового врача? Назначьте лечение.