Infektsii_Zadachi-1

•Гастроэнтеритический Легкая ст.: повышение температуры, <38С

минимальная интоксикация кашицеобразный стул и рвота до 5 р/сут

Средняя ст.: температура >38С умеренная интоксикация стул и рвота до 10 раз дегидратация

Тяжелая ст: температура >40C, выраженная интоксикация стул и рвота без счета, дегидратация 3-4 степени сухой язык, снижение АД

Тактика врача Госпитализация!

Взять посев промывных вод и кала РНГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках Диагностический титр 1:200.

Диагностическое нарастание титра в 4 и более раз Экспресс-диагностика: ПЦР, ИФА, РИФ

3.Больной 25 лет, заболел постепенно: появилась небольшая слабость, головная боль, повысилась Т – 37,3 . В последующие дни головная боль, слабость постепенно усилились. На 4-й день Т – 38,2 . Обратился к участковому врачу, поставлен диагноз респираторной вирусной инфекции. Температура сохранялась. На 7-й день болезни направлен в инфекционную больницу, Т – 38,8 . Пульс 76 в мин., АД 100/70 мм рт ст. Живот мягкий, в правой подвздошной области урчание. Пальпируется край печени, край селезенки. Клинический диагноз? Как его подтвердить? Проанализируйте ошибки в диагностической тактике врача.

Диагноз: Брюшной тиф, типичная форма, средней степени тяжести Подтверждение: клинико-эпидемические данные

1.С 1 дня болезни посев крови на гемокультуру в соотношении кровь : среда 1:10

2.РНГА с О, Н, Vi брюшнотифозными диагностикумами

РНГА с 5-6 дня –1:200 - 4х кратный ↑ титра 3. Со 2 недели копро-, уринокультура

Ошибка: не было сразу сделано анализа на 5 инфекций – Брюшной тиф, Сыпной тиф, Малярия, Сепсис, ВИЧ

4.Больной 42 лет, заболел остро, появились озноб, головная боль, слабость, Т – 39 . На 3-й день отметил потемнение мочи, появилась желтуха. При осмотре в поликлинике: Т – 38,8 , отмечены инъекция склер, желтуха, печень увеличена на 2 см. Установлено, что незадолго до болезни отдыхал в сельской местности. Ваш диагноз? Как его подтвердить? Дифференциальный диагноз?

Диагноз: Лептоспироз желтушная форма, средней степени тяжести

1.Опрос: уточнить имеются ли мышечные боли, акцентируем внимание на икроножные мышцы, имеются ли высыпания на теле

2.ОАК – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, увеличение СОЭ

БАК – увеличение билирубина (с преобладание связанного), повышение показателей аминотрансфераз, гипохолестеринемии, повышение активности щелочной фосфатазы

Темнопольная микроскопия с первых дней болезни: «нитка жемчуга» из 15-17 завитков. Серология: ↑ титра АТ 1:100 и > с интервалом в 7–10 сут (АТ поздно: с 8–10-го дня бол.)

На 1 неделе посев по 0,2-0,5 мл крови в 5-10 пробирок с пит.ср. и последующей повторной микроскопией в тёмном поле зрения.

Диагноз

Общие

Обследования

Критерии исключения диагноза

симптомы

острое

начало,

Метод

Ведущий -

катаральный синдром (ларинготрахеит),

локализация головной

боли

в лобной

области,

интоксикационн

флюоресцирую

Грипп

менингеальные

знаки

обычно

обусловлены

ый

синдром,

щих

антител,

менингизмом, нет сыпи,

лейкопения,

нормальное

лихорадка.

ИФА, ПЦР

СОЭ.

Значительное увеличение печени и селезенки,

Острое

начало,

типичные малярийные пароксизмы, быстро

Тропичес

лихорадка,

Микроскопия

прогрессирующая гемолитическая анемия при от-

желтуха,

сутствии кровотечений, ОПН возникает обычно на

кая

увеличение

мазка и толстой

фоне гемоглобинурийной лихорадки; возможность

малярия

капли крови

печени

и

развития

церебральной

комы,

увеличение

селезенки.

билирубина за счет непрямой фракции, лейкопения,

не характерен геморрагический синдром.

Острое

Лихорадки только в преджелтушном периоде при

ВГА, нет рецидивов болезни, закономерно

(подострое)

Определение

Вирусные

увеличение

печени

и

селезенки,

желтуха

гепатиты

начало,

желтуха,

специфических

паренхиматозная

с высокой

активностью

АлАТ и

увеличение

маркеров

ВГ

(ВГ)

АсАТ, геморрагический синдром преимущественно

печени,

(ИФА)

при тяжелых формах ВГ, нет анемии,

лейкопения,

селезенки

СОЭ в пределах нормы.

Острое

начало,

Сильная боль в пояснице с первых дней при отсут-

ГЛПС

лихорадка,

РНИФ,

ИФА,

ствии

болей

в

икроножных

мышцах,

геморрагически

ПЦР

макрогематурия; не характерны кровотечения из

й синдром.

десен, маточные.

Токсическ

Желтуха,

Токсикологичес

Постепенное начало, в анамнезе – связь с

токсическими факторами. Не характерны лихорадка,

ие

увеличение

кие

геморрагический

синдром, увеличение селезенки,

гепатиты

печени

исследования

анемия, тромбоцитопения.

5.Больному 38 лет поставлен диагноз бубонной формы туляремии. Клинические и лабораторные критерии подтверждения диагноза?

Клиника

1.Острое, гриппоподобное состояние (степень тяжести в зависимости от температуры),

2.Гиперемия лица

3.Первичный аффект - развитие регионарного по отношению к воротам инфекции лимфаденит (бубон). Возможно изолированное или сочетанное поражение различных групп лимфатических узлов

— подмышечных, паховых, бедренных. Кроме того, при гематогенной диссеминации возбудителей могут формироваться вторичные бубоны.

-Болезненны -Размер - лесной орех или мелкое куриное яйцо

-Контуры бубона остаются отчётливыми, явления периаденита незначительны.

В динамике заболевания бубоны медленно (иногда в течение нескольких месяцев) рассасываются, нагнаиваются с образованием свища и выделением сливкообразного гноя или склерозируются.

Лабораторные исследования

ОАК - умеренная лейкопения или N-цитоз. ПЦР на ДНК с первых дней.

РНГА (с 10-15 дня; титр 1:100); ИФА (с 6-10 дня; титр 1:400)

Аллергическая внутрикожная проба с тулярином с 3-5 д/б: если через 24 ч гиперемия и инфильтрат ≥5 мм, то: человек болен или вакцинирован в течение 5-6 лет

Био проба на белых мышах и морских свинках – наиболее чувствительна, но длительна (гибель животного через 9 дней + посев 10дней).

РИФ на бактерий. Рентгенография

Экзаменационный билет № 49

1.Больной обратился в поликлинику на 2-й день болезни. Поставлен диагноз гриппа. Критерии постановки диагноза? Назначьте лечение.

1.Ранняя интоксикация: -бурное начало

		-подъем температуры до 39-40С с первых часов
		-головная боль (лобный и ретроорбитальный отдел), усиливающаяся при
		движении глаз, миалгия
		-светобоязнь, слезотечение, разбитость
2.	Катаральный с-м:	-сухой ренит
		-сухость, першение в горле (сухой, царапающий трахеит/трахеобронхит)
		-зернистость в ротоглотке
		-инъекция сосудов и склер
3.	ССС	-Гипотония, приглушение сердечных тонов, иногда брадикардия
4.	ЦНС	-Тошнота, рвота
5.	Наличие эпидемии

Лечение: Постельный режим

Этиотропное

Легкая степень – Арбидол 200 мг 4 р/д 5 дней Средняя степень – Арбидол 200 мг 4р/д 5 дней Тамифлю 75 мг 2 р/д 5 дней Тяжелая степень - Тамифлю 75 мг 2 р/д 5 дней

Патогенетическое

Антигриппин (Аскорбиновая к-та, Рутин, препарат Са, Антигистаминный п-т) Симптоматически Обильное питье

Сосудосуживающие капли в нос (менять каждые 3 дня) Жаропонижающее при температуре выше 38.5С

2.Больной 75 лет, госпитализирован по подозрению на сыпной тиф. Диагноз подтвержден амбулаторно. На 12 день болезни температура снизилась до нормы, через 6 дней температура вновь повысилась до 38 , появилась боль в правой голени, нога стала отечной. Критерии подтверждения диагноза? Характер развившегося осложнения? Пути его предупреждения и лечения?

1.Эпидемические критерии: контакт с больным сыпным тифом (в основном передача за счет платяных вшей)

2.Клиника

-острое начало, подъем температуры -эйфоричное возбуждение

-лицо, тело гиперемировано, лицо одутловато, амимично, гиперемия конъюнктивы (кроличьи глаза) -кожа сухая горячая -со 2-3 дня симптомы жгута, щипка

-на 5-6 день обильная розеолезно-петехиальная сыпь (ее нет на лице, ладонях и подошве) -на 10-12 сутки “розенберговские врезы” (снижение температуры, а потом снова ее подъем) -постепенное нарастание олигурии -нарастание неврологической симптоматики – тремор языка, девиация, дизартрия

-при тяжелом течениитифозный статус – психомоторное возбуждение, говорливость, дезориентация, бред

3. К концу первой недели РНГА 1:200 К концу второй выявление АТ в РСК Осложнение: Тромбофлебит

Предупреждение осложнения

Назначать антикоагулянты сразу же после установления диагноза сыпного тифа и продолжать его прием в течение 3—5 дней.

Гепарин 5000 МЕ 2 р/сут

Лечение:

1.Эластическая компрессия нижней конечности

2.Тетрациклины 2 г 4 р/сут (лечение основного заболевания)

3.Антикоагулянты

Гепарин в первые сутки до 60000-80000 ЕД. На протяжении последующих 7-10 дней препарат вводят по 5000-10000 ЕД (в среднем из расчета 100 ЕД/кг массы тела больного) каждые 4 или 6 часов.

При отсутствии противопоказаний после начала лечения гепарином в тот же день начинают длительную терапию Варфарином для снижения риска рецидива (стартовая доза 5-10 мг)

3.Больной 21 года, заболел остро, заболевание началось с потрясающего озноба, повышения температуры до 40. Через несколько часов температура критически снизилась. Обратился к участковому врачу, поставлен диагноз гриппа. Приступы лихорадки повторились на 3, 5, 7 дни болезни. Согласны ли Вы с диагнозом? Ваш диагноз и как его подтвердить? Какие анамнестические данные требуют уточнения?

Диагноз: трехдневная малярия

1.Эпид. Анамнез – был ли в эндемичных районах (укусы комаров), наркомания

2.Клиника:

Протекает доброкачественно. Характерны продромальные явления, возможен период инициальной лихорадки. Типичные малярийные пароксизмы отличает синхронность (наступают в одно и то же время), длительность параксизмов 6-9 часов. Они протекают с выраженным, но коротким ознобом и профузным потоотделением. Анемия развивается постепенно и проявляется лишь в конце 2-й или начале 3-й недели болезни. Несмотря на значительное количество пароксизмов у нелеченых больных чаще всего наступает спонтанное выздоровление. Выход паразита в кровь (лихорадка) через каждые 48 часов (на 3 сутки)

3. Лабораторная диагностика:

Микроскопия толстой капли (100 полей зрения): уровень паразитемии, контроль эффективности проводимой терапии.

Микроскопия мазка: вид возбудителя

4.В общежитии 3 человека заболели гепатитом А. При обследовании контактных у одного выявлено увеличение печени на 2 см, жалуется на слабость, снижение аппетита. Желтухи нет. Ваш диагноз? План обследования? Ожидаемые результаты?

Диагноз: Гепатит А, атипичного течение безжелтушная форма ОАК лейкопения, нейтропения, лимфомоноцитоз БАК: 10-40 кратное ↑ трансаминаз

Серологическое исследование: ИФА периферической крови на antiHAV IgM с последних дней инкубационного периода в течение 3-6мес. – вырабатываются у всех больных ВГА! ИФА на antiHAV IgG с 2-3нед. болезни на 4-6мес. ПЦР на HAV РНК

Результаты: отсутствие желтухи, изменения в ОАК, наличие маркеров

5.Врач скорой помощи заподозрил у больного менингококковую инфекцию, менингококкемию, инфекционно-токсический шок. Критерии подтверждения диагноза? Неотложная терапия?

Клиника: острое начало с высокой температуры, нестерпимая головная боль, развитие менингеальной симптоматики в течение часов с появлением геморрагий: энантемы и плотной «звездчатой» экзантемы с некротическим центром (конечности, ягодицы, места компрессий), выражен менингеальный симптом; к началу 2-ых сут. – признаки отека мозга (сопор, судорожный синдром)

Гемограмма: при тяжёлых формах менингококкемии, осложнённых шоком, лейкоцитоз часто отсутствует, возможны лейкопения и нейтропения

•Микроскопия ликвора: нейтрофильный плеоцитоз (60100%), клеточно-белковая диссоциация (2-8 г/л белка), ↓глк, +/- диплококки

•Иммунология – экспресс-метод с первых часов:

•РЛА антигенов менингококков ликвора

•ПЦР-диагностика (ДНК)

•Бактериологические исследования посевов крови, ликвора, отделяемого и ротоносоглотки

Неотложная терапия

•Дезинтоксикационная терапия: (до 3 л в сутки)

•Коллоидные растворы - Реополиглюкин 400 мл внутривенно струйно

•Кристаллоиды

•Глюкокортикостероиды: Преднизолон -10-20 мг/кг

•Антибиотики: Цефалоспорины III покол (Цефтриаксон) после стабилизации состояния

•Допамин 10 мкг/кг/мин

Экзаменационный билет № 50

1.По поводу рваной раны кисти пациенту введена противостолбнячная сыворотка. Методика введения, доза, возможные осложнения.

Проба введения ПСС по Безредкопроверяем чувствительность на чужеродный белок. Доза ПСС 100-

200 тыс. МЕ.

Разведенная сыворотка 1:100, вводится в дозе 0.1 мл в/к в сгибательную среднюю треть предплечья, наблюдается 20 мин.

Оценка пробы:

“+” р-ция гиперемия папулы более 0.9 см; “-“ р-ция гиперемия папулы менее 0.9 см.

Если проба “–“ , то вводится неразведенная сыворотка 0.1 мл п/к наблюдается 30 мин, если реакция “-“ вводят всю дозу лечебной сыворотки в/в или в/м.

Если проба “+” то вводится разведенная сыворотка дробная гипосенсибилизацияпостепенно с повышением дозы 0.5-2-5 мл п/к через 20-30мин.

Если проба “–“, то вводится неразведенная сыворотка 0.1 мл п/к наблюдается 30 мин, если реакция “- “ вводят всю дозу лечебной сыворотки в/в или в/м.

Осложнения: Анафилактический шок, отек Квинке, сывороточная болезнь.

2.Больная 40 лет, заболела постепенно. Беспокоят слабость, снижение аппетита. Отмечает боли в суставах. На 4-й день болезни на теле появилась уртикарная сыпь. На 9-й день болезни заметила потемнение мочи и еще через день желтушность склер. Предполагаемый диагноз? Как его подтвердить? Какие данные эпиданамнеза необходимо уточнить? Тактика участкового врача?

Диагноз: Иерсиниоз, генерализованная форма, смешанный вариант, тяжелой степени.

1. Эпид.анамнез – употребление недостаточно термически обработанных (или в сыром виде) фруктов и овощей, недостаточно обработанных продуктов животного происхождения, молочных продуктов, употребление воды из открытых водоемов в сыром виде, заглатывание воды при купании

2. Клиника: -полиорганность!

-сочетание общетоксического и катарального синдрома, гастроинтестинального синдрома

-токсико-аллергические проявления (начинается с конечностей – отечность в области кистей, стоп, зуд, жжение, болезненность суставов

-на 3-4 день – максимально выражены симптомы, сыпь (скарлатиноподобная или пятнистопапулезная) -поражение печени -> яркая клиника -артриты, пневмонии, пиелонефриты, миокардиты, менингиты 3. Лаб. Диагностика

1)Бактериологическое исследование материала для посева: рвотные массы, моча, мокрота, кровь

2)Серологическое исследование: РНГА с иерсиниозным и псевдотуберкулезным диагностикумом диаг.титр 1:100 – 1:200. Через 10 дней увеличение титра в 4 раза

3)ПЦР (в ранние сроки, до назначения а/б)

Тактика врача: Госпитализация в стационар! Назначить диету – стол 5 Отправить сдавать анализы ОАК, ОАМ, БАК

РНГА, бактериологическое исследование, ПЦР Назначить лечение Ципрофлоксацин 0.5 г 2 р/день 10 дней Обильное питье (все остальное в больничке)

3.В инфекционное отделение поступил больной на 5-й день болезни с подозрением на ГЛПС. Первые 4 дня лечился амбулаторно по поводу гриппа. Критерии дифференциального диагноза ГЛПС и гриппа?

Критерии	Грипп				ГЛПС
Эпидемиология	Основной	источник вируса –			Основной источник и резервуар –
	БОЛЬНОЙ	человек	с	клинически	мышевидные	грызуны	и	другие
	выраженной и стёртой формами				грызуны,	переносят		инфекцию
	течения			заболевания	бессимптомно, выделяют с мочой и
	Пути передачи – воздушно-				фекалиями
	капельный,	возможно		заражение	Пути передачи – воздушно-пылевой,
	через предметы,		загрязненные		контактный	и	алиментарный.

выделениями

больного

ПЕРЕДАЧА ИНФЕКЦИИ ОТ ЧЕЛОВЕКА К

Иммунитет

–

типоспецифичный

ЧЕЛОВЕКУ

НЕВОЗМОЖНА

Сезонность – осенне-зимний период

Иммунитет

–

стойкий

пожизненный

Каждые

1-3

года

типоспецефический

эпидемические/пандемические

Сезонность – с мая по декабрь

вспышки

Инкубационный

10-24 часа

В среднем 14-21 день

период

Внешний вид

Лицо гиперемировано,

одутловато,

Больной вялый. Гиперемия верхней части

склерит, светобоязнь. Гиперемия

тела, лица и шеи; одутловатость; влажная

передней

стенки

ротоглотки,

и горячая кожа; петехиальная сыпь в

вирусная

зернистость. Возможно

подмышечных впадинах, на груди, в обл.

петехи

ключиц;

склера

и

конъюнктива

инъецированы, симптом хлыста, жгута,

кровотечения

+

(признак

геморрагического синдрома

Клиника

Синдром

интоксикации

Наличие

цикличности:

Катаральный

синдром

(появляется

Лихорадочный

период

позже на фоне интоксикации)

Олигоурический

Полиурический

•Сильный

озноб-

редко

Эритема и одутловатость лица, шеи и

•Пик интоксикации на 1-2сут

груди в сочетании с выраженной

болезни

инъекцией

сосудов

конъюнктивы

•Не возникает лимфаденопатии,

Характерно

сочетание

подложечных,

гепато/спленомегалии

поясничных

болей

и

рвоты

•Со 2-3х

суток

выражен

трахеит

Со снижением

температуры

общее

•Длительность лихорадки (при

состояние

не

улучшается

неосложненном

течении)

– 3-4сут

Почечный синдром, развитие ОПН

(не

более

5-6

сут)

•Со

снижением

температуры-

улучшается

общее

состояние

•Характерна

относительная

брадикардия

или

соответствие

ЧСС

уровню

температуры

тела

Зрение

Не изменено

Снижение остроты зрения, мушки, туман

перед глазами.

ЖКТ

Тошнота

Язык обложен белым налетом, тошнота и

рвота. Болезненная пальпация живота.

М.б. нарушение стула.

ССС

Тоны

сердца

приглушены,

Брадикардия

сменяется

на тахикардию

тахикардия

Артериальная гипотензия на гипертензию.

Дыхательная

Ринит

сухой

(затруднено

носовое

Не изменено

система

дыхание). Трахеит (сухой надсадный

	кашель за грудиной). Фарингит
	сухой. Перкуторно: норма или
	коробочный звук. Аускультативно:
	ослабление или жесткое дыхани
Почки	Не изменно							Положительный симптом Пастернацкого,
								боли в области поясницы.
Лабораторно	ОАК:	при		неосложненном			–	ОАК: в начальном периоделейкопения,
	лейкопения			с	эозинопенией			увеличение числа эритроцитов, HGB,
	и	нейтропенией					при	снижение	СОЭ,	тромбоцитопения;
	небольшом п/я сдвиге влево,							В разгар болезни – лейкоцитоз со сдвигом
	относительный				лимфоцитоз,			формулы	влево, увеличение СОЭ до
	моноцитоз. СОЭ у большинства							40мм/ч
	больных		нормальная			ОАМ:		ОАМ: протеинурия (от0,3до 30г/л и выше),
	возможны				микрогематурия,			микро-			и
	протеинурия, цилиндрурия							макрогематурия,			цилиндрурия
								Проба Зимницкого:		гипоизостенурия
								БАК:	повышение		концентрации
								мочевины,креатинина,
								гиперкалиемия,			гипонатриемия,
								гипохлоремия
								Коагулограмма: В зависимости от периода
								заболевания
								признаки гиперкоагуляции (укороч.
								Тромбинового
								времени до 10-15с, времени свертывания
								крови,
								повышение фибриногена до4,5-8г/л, ПТИ
								до			100-120%)
								либо	гипокоагуляции		(удлинение
								тромбинового
								времени до 25-50с, удлинение времени
								свёртывания,
								снижение фибриногена до 1-2г/л, ПТИ до
								30-60%)

4.У больного в течение 5-и дней Т – 38 – 38,5 , беспокоят боли в горле при глотании. В зеве гиперемия, миндалины увеличены, полилимфаденит с преимущественным увеличением заднешейных лимфоузлов. Увеличена селезенка. Поставлен диагноз ангины. Согласны ли Вы с диагнозом? Какие лабораторные исследования надо провести? Ожидаемые результаты?

Не согласна. Подозрение на инфекционный мононуклеоз Гемограмма: лейкоцитоз, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары >10% Нарастание титров IgM к капсиду вируса Эпштейн-Барр ПЦР-выявление ДНК вируса Эпштейн-Барр в крови и слюне.

Мазок из носа и зева д/ Диф.Д с дифтерией. Кровь на ВИЧ.

Если инфекционный мононуклеоз, то в крови атипичные мононуклеары >10%, отрицательные тесты на ВИЧ и дифтерию.

5.Больной 25 лет, заболел остро, Т – 39,0, повторная рвота, обильный жидкий зловонный с «зеленью» стул. При осмотре состояние тяжелое, пульс частый, сосчитывается с трудом. АД 50/30 мм рт. ст., разлитой серо-синий цианоз, осиплость голоса, судороги. Полная формулировка диагноза? Неотложная терапия?

Диагноз: Сальмонеллез, гастроэнтеритическая форма, тяжёлая степень. Гиповолемический шок III степени

Лечение

1.Регидратационная терапия

6.1 этап - первичная регидратация (восстановление догоспитальных потерь жидкости)

•Катетеризация 2-4 периферических вен. Введение солевых полиионных растворов (Препарат выбора Трисоль - 5г. NaCl, 4г NaHCO3 и 1г KCl растворить в 1 литре бидистиллированной воды). Подогреть до 38-40С, вводить со скоростью 100-120 мл/мин внутривенно струйно на протяжении часа. На втором часу снизить скорость введения до 80-100 мл в минуту. Вводить до появления диуреза. После появления диуреза переходим ко второму этапу

• 2 этап - поддерживающая регидратация (компенсация продолжающихся потерь жидкости и электролитов)

•Введение солевых растворов в объёмах, соответствующих продолжающимся потерям, внутривенно капельно. Учитываются потери жидкости с испражнениями и рвотой каждые 2 часа. Объём жидкости для внутривенного введения рассчитывается на следующие 2 часа.

•После прекращения рвоты объём вводимой жидкости разделить на пероральное и в/в введение. На каждый литр раствора должно быть добавлено 20г глюкозы.

•Растворы обязательно давать в тёплом виде.

•Готовые наборы для перорального приёма - регидрон.

•Если в течение 6-12 часов у больного объём мочи в 2 раза превышает объём испражнений, то в/в регидратацию прекращаем, оставляем только пероральную.

•После прекращения диареи, появления оформленного стула можно прекратить и пероральную регидратацию.

2.Этиотропная терапия. Фторхинолоны - ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней

3.Симптоматически:

•Промывание желудка до чистых промывных вод (при тошноте и рвоте)

•Энтеросорбенты (полисорб) - 3-4 дня внутрь

•Пробиотики (бифидумбактерин, бификол) - 7-10 дней

•Диета стол №4

•Ферментные препараты (креон)