Infektsii_Zadachi-1
.pdfФолликулярная ангина, средней степени тяжести.
Острое начало, боль в горле, гиперемия зева, гипертрофированные миндалины, гнойные фолликулы, Т выше 38, увеличение и болезненность лимфоузлов, их болезненность.
Тактика: ОАК (нейтрофильный лейкоцитоз),ОАМ (мб белок) дифф.диагноз с дифтерией и инф мононуклеозом.
Экспресс диагностика (специфичность 97%).
Мазок из зева на 5% кровяной агар(дл а/б терапии, до утреннего туалета полости рта или через 2 часа после еды, на границе между налетом и тканью без налёта), при оставлении дома активное наблюдение в теч 3 дней, но лучше госпитализация. РНГА методом парных сывороток, антитела к стрептолизину-О, протеиназе,
Лечение: системные а/б, амоксициллин 1-1,5 г/сут 10 дней, макролиды азитромицин 5 дней дезинтокискация 400-800 мл, обильное теплое питье, местно: полоскать ромашкой ,содой и пр.
3.Больной доставлен в инфекционную больницу в тяжелом состоянии машиной скорой помощи. Жалобы на сильную слабость, головокружение, мучительную тошноту, повторную рвоту. Умеренно выражена желтуха. Больной вялый, заторможенный. Печень не пальпируется, перкуторно нижний край на 2 см выше реберной дуги. Ваш диагноз? Неотложная терапия?
Фульминантный гепатит. борьба с аутоинтоксикацией
1)исключение белка и продуктов содержащих грубодисперсные белки 2)2 раза в сутки промывание желудка и гипертонические очистительные клизмы
3)введение через зонд нерастворимых антибиотиков для подавления кишечной флоры(неомицин, мономицин)
4)ведение сорбентов(лактулоза)
5)Вводится витамин К (3,0 мл 1% раствора викасола в\м 1 раз в сут)
6)массивная дезинтоксикация методом форсированного диуреза(2-3л инфузионного р/ра в\в+мочегонные: верошпирон 100–150 мг/сут)
7)парентеральное введение стероидов для остановки некроза чтобы предотвратить тяжёлые осложнени преднизолон 10-20мг\кг в сут делят на 3части 1\3 в\в 1раз в день 2\3делят пополам и в\м с интервалом 12часов.
8)гемостатики (свежезаморож.плазму)т.к.наруш белковая функция печени(м.б. гаморрагич.син-м)
При появлении симптомов отека мозга необходимо произвести интубацию трахеи для перевода больного в режим искусственной вентиляции легких, приподнять головной конец кровати на 30 град, внутривенное введение маннитола из расчета 0,5-1,0 г\кг массы;
4.Больная 25 лет поступила в клинику с жалобами на слабость, повышенный аппетит, боли в животе, больше в правой подвздошной области, тошноту, метеоризм, периодически полужидкий стул до 4-х раз в сутки. Больна 2 года. В последнее время обратила внимание на периодическое обнаружение при дефекации ленточных белых образований размером 1- 2 см. Из эпиданамнеза установлено, что больная, обычно, приготавливая мясной фарш, пробует его в сыром виде. При осмотре кожа обычной окраски, язык увеличен, с белым налетом. Живот мягкий, вздут. Печень и селезенка не прощупываются. Диагноз? С какими
заболеваниями требуется проводить дифференциальный диагноз? Пути подтверждения? Лечение?
Гельминтозы: Тениоз(свиной) или Тениаринхоз(бычий)
Следует провести дифдиагностику между тениозом, тениаринхозом и дифиллоботриозом.
Окончательный диагноз устанавливается по результатам морфологического исследования члеников гельминта, которые нередко самостоятельно выползают из анального отверстия больного или обнаруживаются в фекалиях. Важным дифференциально-диагностическим признаком члеников бычьего цепня является количество боковых ответвлений матки, число которых 18-32. У свиного цепня - 8-12. Нередко бычьего цепня можно обнаружить при рентгенологическом исследовании кишечника с применением контрастного вещества, при этом он просматривается в виде бледных длинных полос. Проглоттида широкого лентеца вытянута в ширину больше, чем в длину, в центре ее располагается небольшая розеткообразная матка.
Лаб диагностика –основана на обнаружении в кале проглоттид (членики) и выявлении яиц гельминта в соскобе или смыв с перианальных складок. Для тканевых гельминтозов исп РПГА, РСК, ИФА. В периферической крови обычно отмечаются незначительные отклонения от нормы – умеренная лейкопения и эозинофиллия
Лечение: за 10 –15 мин до приема фенасала(никлозамид) назначают 1 – 2 г натрия гидрокарбоната в 1/4 стакана воды, никлозамид 2 г (4 табл) на ночь + 200 мл воды, или празиквантел 15-20мг/кг
Антигистаминные, анальгетики
5.В инфекционное отделение направлена больная с диагнозом «ботулизм». Критерии ранней диагностики?
Эпиданамнез : уточнить массовые заболевания людей, которые употребляли в один период времени один и тот же продукт питания (консервированные грибы, овощи, мясо; соки домашнего приготовления, вяленая рыба, копчености, консервы).
Клиника: отсутствие лихорадочной реакции, острое начало (2-3 дня инкуб) с симптоматикой общей интоксикации, полное отсутствие или очень слабо выраженный диарейный синдром, в дальнейшем тошнота (редко рвота), запоры (гастроинтестинальный синдром исчезает до появления паралитического синдрома)
Первыми типичными признаками ботулизма нередко являются сухость во рту и офтальмоплегические симптомы. Больные жалуются на ослабление зрения, «сетку» или «туман» перед глазами. Чтение затруднено или невозможно из-за пареза аккомодации и двоения. Отмечается мидриаз со снижением или отсутствием реакции на свет, ограничение движения глазных яблок вплоть до полной неподвижности (парез взора), опущение верхних век (птоз), стробизм (косоглазие), горизонтальный нистагм. Рано появляются нарушения глотания и речи в связи с поражением ядер IX и XII пар черепных нервов. У больных отмечается осиплость голоса, невнятность, смазанность речи, носовой оттенок голоса, иногда афония. Вследствие пареза мышц глотки, надгортанника и мягкого неба у больных возникают затруднение глотания, поперхивание, жидкая пища выливается через нос. Слабость скелетных мышц, дыхательные расстройства, затрудняется вдох, принимает вынужденное положение, бледность кожных покровов, гемодинамические расстройства, симметричность поражения нервной системы. Интоксикационный синдром – слабость, сонливость, головные боли.
•Обнаружение ботулотоксина в крови пациента
oБиологическая проба – реакция нейтрализации
▪2 группы мышей; внутрибрюшинно вводят сыворотку крови, предположительно содержащую ботулотоксин; в опытной группе мыши получают противоботулиническую антитоксическую сыворотку, в группе контроля – физраствор;
▪Для определения варианта возбудителя (A, B, E) – три опытных группы + группа контроля;
Экзаменационный билет №25
1.Больной 18 лет обратился в поликлинику с жалобами на боли в горле. Во время осмотра Т – 38,6, состояние удовлетворительное. В зеве гиперемия миндалин, их гипертрофия, гнойные фолликулы. Регионарные лимфоузлы увеличены 1 х1 см, болезненные. Печень и селезенка не увеличены. Поставлен диагноз фолликулярной ангины, назначено лечение тетрациклином. Через 3 дня состояние больного нормализовалось, на 4-й день выписан на работу. Через 10 дней появились боли в пояснице. Что случилось с больным? Проанализируйте ошибки врача
Развился гломерулонефрит как осложнение ангины.
Ошибка врача в том, что он рано выписал больного, а/б терапия должна продолжаться в течении 10 дней, нельзя выписывать ранее 7 дня нормальной температуры и на 5-6 лень нормальной температуры необходимо сделать ОАК (Le не больше 8, СОЭ не больше 15), ОАМ ( Le не больше 8 в п/з, Er отр, белок отр).
2.В поликлинику обратился больной с жалобами на боли в ране (12 дней назад поранил ногу во время работы на огороде), боли при открывании рта. При осмотре – Т -36,4 , тризм, напряжение в мышцах шеи и спины. Ваш диагноз? Лечение?
Столбняк Лечение:
Экстренная госпитализация в ОРИТ Терапия должна быть комплексной (этиотропная, патогенетическая, симптома-
тическая) и включать: 1) борьбу с возбудителем в первичном очаге инфекции; 2) нейтрализацию токсина, циркулирующего в крови; 3) противосудорожное лечение; 4) поддержание основных жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистая деятельность, дыхание и др.); 5) борьбу с гипертермией, ацидозом, обезвоживанием; 6) профилактику и лечение осложнений; 7) правильный режим, полноценное питание, хороший уход.
Обкалывание раны противостолбнячной сывороткой в дозе 1000-3000 МЕ 1)Хир. Обработка раны, обкалывание раны противостолбнячной сывороткой в дозе 1000 – 3000
МЕ. Хирургические манипуляции производят под наркозом, чтобы болевые ощущения не провоцировали судорожных приступов.
2)Противостолбнячную сыворотку вводят однократно внутримышечно с предварительной десенсибилизацией взрослым в дозах 50 000 – 100 000 ЕД или 900 ЕД противостолбнячного иммуноглобулина.
3)Устранение раздражителей, противосудорожную терапию начинают с введения хлоралгидрата в клизмах (по 1,5 – 2 г на клизму) 3 – 4 раза в течение суток, дополняя лечение нейроплегической (литической) смесью, включающей 2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 2 % раствора промедола,
2 – 3 мл 1 % раствора димедрола и 0,5 мл 0,05 % раствора скополамина гидробромида. Хлоралгидрат
и литическая смесь должны чередоваться каждые 3 –3,5 ч в течение суток по схеме: хлоралгидрат – литическая смесь – хлоралгидрат и т. д.
многократное введение диазепама (седуксена) по 10 – 15 мг, фенобарбитал 15-20 мг. 4)а/б терапия предупреждение осложнений в виде пневмонии, ателектаз, сепсиса
5)Инфузионная терапия путём введения полиионных растворов, плазмы крови, альбумина.
3.Больной 29 лет болен в течение 4 дней. Заболел остро, Т – 38 – 38,5 , головная боль, миалгии, слабость, небольшие катаральные явления. К моменту осмотра усилился кашель, появилась мокрота. Выяснено, что недавно в магазине купил волнистого попугая. Какое инфекционное заболевание можно предположить? Пути подтверждения диагноза?
Острый орнитоз, пневмонический вариант.
Основными методами верификации диагноза хламидиоза являются ПЦР, посев материала от больных, РИФ, ИФА и др. Выделение возбудителя из крови и мокроты осуществляется на
куриных эмбрионах, культурах тканей или путем заражения животных (только в спец лабораториях).
Также используют РСК, РТГА, однако в связи с иммуносупрессивной активностью возбудителя они дают положительный результат только (для РСК 1:16, для РТГА 1:128) на 2-3-й неделе болезни, иногда и позже.
Лечение: Доксикиклин, тетрациклин до 5-6 дня норм температуры или Эритромицин 0,5 5 р в сутки.
4.У больного с синдромом острого гастроэнтерита относительная плотность сыворотки крови 1030. Оцените результат исследования?
Вязкость сыворотки крови больного выше нормы (если считать за норму показатели 1025-1029). Рекомендовано провести регидратационную терапию дегидратации 1 степени.
5.Больному 32 лет поставлен диагноз «грипп, гипертоксическая форма с развитием отека легких». Критерии диагноза? Неотложная терапия?
Клинические критерии диагноза:
Выраженная интоксикация: Т 40 и выше, тошнота, рвота, возможны судороги, менингеальные симптомы и нарушение сознания, молниеносное течение, токсический отёк лёгких.
При интерстициальном отёке: чув-во сжатия грудной клетки, отрывистый сухой кашель.
При альвеолярном отёке: кашель становится влажным с быстро увеличивающимся кол-вом мокроты. Тимпанит в верхних отделах лёгких, рассеянные разнокалиберные хрипы.
Нарастающая одышка, бледность цианоз, тахикардия, падение ад, кашель с ржавой мокротой пенистой. Дыхание жесткое ослабленное.
Неотл. Терапия:
ГКС (преднизолон 10-20 мг.кг.сут.) 1/3 в/в, 2/3 в/м 2р/сут Диуретики (лазикс в/в по 20-40-60мг.) Дезинтоксикация 1-1,2 л, альбумин 10-20% Ангиопротекторы Кислородная терапия
Этиотропная терапия: тамифлю 75 мг 2р/сут, донорский противогриппозный иммуноглобулин в/в. При отсутствии эффекта от проводимых леч. Мероприятий необходим немедленный переход на ИВЛ
Экзаменационный билет №26
1.В инфекционную больницу поступил больной 23 лет с жалобами на головную боль, Т – 38,3
. Ригидность затылочных мышц на 2 см, симптом Кернига положительный. При сборе
эпиданамнеза установлен контакт с больным ОРЗ 2 дня назад. Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? Тактика врача?
Менингококковый менингит, необходима пункция спинного мозга, бактериоскопия ликвора с окраской мазков по Граму и использование метода ПЦР для исследования ликвора и крови на наличие генома менингококков, 2 пробирки ликвора- 4 х значный цитоз (более 60% - нейтрофилы), б/х оценка ликвора – проба на белок полож.(Панди, Нонни-Ашера), незначительно снижены сахар и хлориды.
ОАК: в гемограмме – высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. В моче – небольшая протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.
Госпитализация.
Применяют натриевую соль бензилпенициллина в суточной дозе 24 млн ЕД с введением через каждые 3 ч , 7-10 дней (санация ликвора при менингите: через 2 дня после отмены аб, если кл больше 100 в 1 мкл и лимфоциты преобладают, то отмена. Нет – еще 3-4 дня аб. )
У больных с признаками ИТШ левомицетин сукцинат в суточной дозе 4 – 6 г с введением 4 раза в сутки. В силу токсичности препарата на вторые сутки его заменяют на пенициллин.
Кристаллоидные растворы (Рингера, 5 % раствор глюкозы), 40 –50 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки под контролем диуреза.
Желательно ещё проверить того, с кем этот больной контролировал – посевы из носоглотки (менингококковый назофарингит).
2.Больной 25 лет, повар, обратился к врачу поликлиники с жалобами на боли внизу живота, частый жидкий стул. Состояние удовлетворительное. Т – 37,8 . Спазмированная, болезненная сигма. Стул со слизью. Ваш диагноз? Тактика врача? Лабораторные исследования? Программа терапии?
Дизентерия, колитический вариант, лёгкое течение Госпитализация по эпид. показаниям
посев мочи, кала на диз.группу; РНГА с дизентирийном диагностикумом 1:200, нарастание в 4 раза, копроцитоскопия (повышенное содержание нейтрофильных лейкоцитов, эритроцитов, слизи)
Лечение:
4 стол, после нормализации стула показан стол № 4в с последующим переводом на стол № 2, фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки, офлоксацин по 0,4 2 раза в сутки или норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки)
Детоксикация: регидрон до 1 л, энтеросорбенты(смекта), спазмолитики.
3.В приемное отделение ЦРБ доставлен больной 30 лет, пастух, на 2-й день болезни. Т – 38,4 . Беспокоят боли во рту. На слизистой рта, языка множественные везикулезные высыпания с прозрачным содержимым, слюнотечение. Ваш диагноз? Дифференциальный диагноз?
Ящур. (РН, РНГА, РСК) (лечение мазью с гкс)
Диф. Диагноз с афтозным и герпетическим стоматитом, герпангиной, токсическим и грибковым стоматитом, ветряной оспой, пузырчаткой.
Ящур чаще дифференцируют с афтозным стоматитом. У больных афтозным стоматитом язвы глубокие, имеют правильную круглую форму, а дно покрыто беловатым налетом. Эозинофилии, свойственной ящура, нет.
Для герпетической болезни характерны пузырьки чаще на краях губ, крыльях носа. Эрозии после вскрытия пузырьков глубокие и долго не заживают.
Для ветряной оспы характерны тонкостенные пузырьки, окруженные узкой зоной гиперемии. Они образуются на любых местах кожи и волосистой области головы, но их нет на стопах и кистях. В отличие от ветряной оспы ящурные афты НЕ высыпают на волосистой области головы и не имеют характерного расположения на конечностях.
4.У больного заподозрен вирусный гепатит А. Какие лабораторные исследования можно провести в поликлинике для подтверждения диагноза?
Б/х крови: повыш. АлАт, АсАт, билирубин общий повышается, билирубин прямой повышается, ЩФ, тимоловая проба(повыш.), сулемовый титр(сниж.),
определение в ИФА IgM-анти-HAV в первые 2 – 3 нед. болезни или в 4-кратном нарастающем титре IgG-анти-HAV в желтушный период и
в период реконвалесценции анти-HAV IgM\ анти-HAV IgG
5.В инфекционную больницу доставлен больной 20 лет. Беспокоят слабость, повторная рвота, Т – 38,5 , боли в горле при глотании. При осмотре бледен, отек подкожной клетчатки шеи до ключицы. В зеве отек миндалин, гиперемия, налеты на миндалинах, дужках. Диагноз? Неотложные терапевтические мероприятия?
Дифтерия ротоглотки, токсическая форма 2 степени тяж
Неотл. Мер-я: однократное в/в и в/м введение 50-80 тыс. МЕ сыворотки(по Безредко), пенициллин не менее 5 дней, дезинтоксикация:кристалоидные растворы без калия, гкс 2-5 мг/кг, выписка после 2х кратного отриц. бак обследования через 3 дня после последней аб терапии, и после через 1-2 дня
Введение разведённой сыворотки: 1:100 внутрикожно 0,1мл, осмотр через 20-30 минут
Проба отрицательна: эритема/папула меньше 1 см или отсутствует. Вводится цельная сыворотка дробно 0,1 мл подкожно и ч/з 20-30 мин в/в или в/м всю оставшуюся дозу.
Проба положительна: эритема/папула больше 1см. Постепенно повышают дозу разведённой сыворотки (дробная гипосенсибилизация): 0,5 мл, 2 мл, 5 мл с интервалом в 20-30 минут, затем 0,1 цельной сыворотки подкожно и через 20-30 минут в/в или в/м оставшуюся дозу + ГКС.
Экзаменационный билет № 27
1.У больного, 2 года назад перенесшего острый гепатит В, отмечается увеличение печени на 2 см. Результаты лабораторных исследований крови: билирубин 18 мкмоль/л, связанный – 8 мкмоль/л, АлАТ – 2,8 ммоль/л.ч, сулемовый титр – 1,7 мл, тимоловая проба – 9 ЕД, выявлен HВsAg. Оцените результат. Ваш диагноз? Тактика врача поликлиники?
Синдром цитолиза – повышен АлАТ (N 0,1-0,7 ммоль/л.ч), синдром нарушения обмена билирубина - повышен связанный билирубин (N до 5 мкмоль/л), синдром мезенхимального воспаления -сулемовый титр снижен (N=1.8 – 2.2 мл), тимоловая проба повышена (N=1-2 ед.) - диспротеинемия, гепатомегалия.
Диагноз: хронический гепатит B
Тактика: - госпитализация в инфекционный стационар, постановка на диспансерное наблюдение; - лечение:
1.постельный режим,
2.стол №5 (механически и химически щадящая диета, полиненасыщенные жирные кислоты - сливочное масло и растительные жиры, отварное нежирное мясо без кожи, отварная и печеная рыба, молочные нежирные продукты, каша и макаронные изделия, овощи в сыром и отварном виде, сладкие спелые фрукты и ягоды; исключаются бараний, говяжий и свиной жир, маргарин, супы на мясном бульоне, жирные сорта мяса, птицы и рыбы, мясные и рыбные консервы, яйца, маринады, бобовые,
чеснок, редька, неспелые ягоды и фрукты, орехи, шоколад, пирожные, мороженое, острые приправы; ограничение соли, количество жидкости должно быть не менее 1,5—2 л в день), 3.интерферон альфа п/к в дозе 5 млн ЕД ежедневно или 10 млн
ЕД 3 раза в неделю 16–24 недели, 4.аналоги нуклеозидов (ламивудин, энтекавир).
2.В поликлинику обратилась больная 19 лет, проживающая в общежитии, с жалобами на повышение температуры (37,5 – 37,8 ), слабость, грубый кашель, осиплость голоса, небольшой насморк. Ваш диагноз? Тактика врача?
Диагноз: ОРВИ (скорее всего парагрипп), легкое течение
Тактика: - лечим амбулаторно, по возможности – изолируем (или хотя бы нацепим маску на неё и окружающих)
•полупостельный режим,
•обильное питье с витамином С
•легкоусвояемая пища,
•этиотропная терапия – арбидол 200 мг 4 р /д 5 дней,
•симптоматическая терапия – жаропонижающие, сосудосуживающие капли в нос не более 5 дней
3.Больной 20 лет заболел остро. Т – 37,8 – 38,8 , был неоднократно жидкий стул. Обратился на 6-й день болезни. На теле скарлатиноподобная сыпь, увеличение печени на 2 см, болезненность и урчание при пальпации в правой подвздошной области. В зеве небольшая гиперемия задней стенки глотки. Ваш диагноз? Какая дополнительная информация необходима для его уточнения? Тактика врача?
Диагноз: Иерсениоз, генерализованная форма, смешанный вариант.
Для уточнения необходимы: эпидемиологический анамнез (употребление в пищу недостаточно термически обработанных фруктов и овощей, мяса, употребление воды из открытых водоемов для питья и мытья, водопроводной воды, молока, молочных продуктов, салатов из кафе, столовой, йогуртов, продуктов, загрязненных выделениями грызунов);
Тактика врача:
-госпитализация;
-провести обследование:
1.бактериологическое исследование (испражнений, крови, мочи) с первой недели, 2.серологические методы (ИФА – с 14 дня, РНГА – 1:200 с 3-4 недели), 3.ПЦР (до назначения этиотропной терапии), 4.ОАКнейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ,
5.ОАМ –лейкоцитурия, микрогематурия, протеинурия ,
6.биохимический анализ крови – повышение связанного билирубина. - лечение:
1.постельный режим, щадящая диета (стол №13 при высокой лихорадке),
2.этиотропная терапия (фторхинолоны 7-10 дней, со сменой на 2-3 неделе/ аминогликозиды/ цефалоспорины III поколения/ макролиды),
3.патогенетическая терапия (дезинтоксикация, десенсибилизация – антигистаминные/ГКС – при выраженных симптомах, парентерально, пульс-терапией 3-5 дней, регидратация – при обезвоживании).
4.У больного 27 лет в течение года периодически отмечалось повышение температуры. Лечился амбулаторно по поводу ОРЗ, очаговой пневмонии. При осмотре выявлена генерализованная лимфаденопатия. Предполагаемый диагноз? Какие лабораторные исследования необходимо назначить для уточнения диагноза?
Предполагаемый диагноз: ВИЧ-инфекция Лабораторные исследования:
1)ИФА (забирается сыворотка крови на обнаружение суммарных АТ). Если при однократном исследовании результат отрицателен, пациента можно оставить в покое. Если положителен – это повод продолжать обследование. Потом дважды из этой сыворотки повторяют исследование, если положительные рез-ты, то переходят ко второму этапу
2)Метод иммуноблоттинга (выявляют антитела к gp41, gp120, gp160). Если рез-т положительный, то это подтверждение диагноза.
5.В отделении интенсивной терапии инфекционной больницы находится на лечении больной с малярийной комой. При каком этиологическом варианте малярии она встречается? Неотложная терапия?
Тропическая малярия (P. falciparum) Неотложная терапия:
•этиотропная терапия – хинин 20 мг/кг в/в на 500 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора хлорида натрия, после купирования комы лечение продолжают метакельфином, фансидаром или мефлохином;
•оксигенотерапия, ИВЛ;
•применение препаратов, улучшающих мозговой кровоток;
•противосудорожные средства;
•дексазона в дозе 0,5 мг/кг в сутки;
•коррекция водно-электролитного баланса;
•дегидратация - лазикс и другие салуретики;
•борьба с гипертермией.
Экзаменационный билет №28
1.Больная 32 лет заболела остро: появилась многократная рвота, резкая общая слабость, двоение в глазах, затем присоединилась сухость во рту. Нарушение глотания, гнусавость. Осмотрена врачом скорой медицинской помощи, который высказал предположение об истерии, ларингоспазме. Через несколько часов состояние ухудшилось, появилась одышка, цианоз. Ваш клинический диагноз и его обоснование? Данные анамнеза, требующие уточнения?
Пищевой ботулизм, тяжелая (?) форма.
Необходимо выяснить пищевой анамнез. Для подтверждения необходимо провести реакцию нейтрализации (введение крови пациентки 2 группам мышам, опытной группе ввести кровь вместе с антитоксической сывороткой, контрольной группе без сыворотки, в результате контрольная группа мышей погибает, а опытная выживает).
2.Больной 70 лет заболел остро. 3-й день болезни. Т – 39 . Головная боль. Лицо гиперемировано, глаза блестящие, инъекция сосудов склер. На слизистой неба энантема, на
коже сыпи нет. Тоны сердца приглушены. Пульс 120 в мин., АД 120/60 мм рт ст. Пальпируется край печени, селезенка перкуторно с 8 ребра. Больной рассказывает о кошмарных сновидениях. Предполагаемый диагноз? Как его подтвердить? Тактика врача поликлиники?
Предполагаемый диагноз: Сыпной тиф Подтверждение:
1.Серологическая диагностика – РСК с 5-7 дня (1:160), РНГА с 3-5 дня болезни диагностический титр (1:1000), РНИФ и ИФА - определяют специфические IgМ и IgG.
2.ПЦР
3. ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз, ↑СОЭ Тактика врача поликлиники:
-необходимо узнать о наличии вшей у больного, у проживающих с ним людей – в очаге инфекции провести санитарную обработку больных, камерную дезинсекцию постельных принадлежностей, одежды и белья больных. Контактные лица подлежат наблюдению в течение 25 дней.
-пациента госпитализировать
-Лечение:
1.строгий постельный режим до 5 дня апирексии. С 6 дня можно садиться, с 8 - ходить по палате. Необходимы постоянный надзор за психическим статусом и контроль АД.
2.Этиотропную терапию - тетрациклин или хлорамфеникол/ доксициклин 0,1 г 2 раза в первые сутки, затем по 0,1 г однократно/ левомицетин по 0,5 г 4 р/ сут. - до 2-го дня нормальной температуры тела включительно.
3.сосудисто-тонизирующая (кофеин, эфедрин) и кардиотропная (сердечные гликозиды) терапия.
4.седативные и снотворные препараты, ноотропы.
5.для предупреждения тромбоэмболических осложнений — ацетилсалициловая кислота 0,1 г/сут. 6.при наличии менингеального синдрома - дегидратация салуретиками (лазикс, диакарб).
3.Больной 35 лет заболел остро. Появился обильный жидкий стул. Через несколько часов присоединилась рвота, затем прекратилось мочеиспускание; резкая слабость. Доставлен в больницу в тяжелом состоянии. Сознание сохранено. АД не определяется. Пульс нитевидный. Тургор кожи снижен, цианоз, судороги. Т – 35,2 . Одышка 32 в мин. Живот мягкий, разлитое урчание. Ваш диагноз? Как его подтвердить? Дифференциальный диагноз? Неотложная терапия?
Диагноз: Холера крайней тяжести. Дегидратационный шок (IV степень дегидратации) Подтверждение:
1.бактериологическое исследование (рвотных масс, кала) после подращивания на «голодной» пептонной воде или щелочном агаре (идентификация через 24-36 часов).
2.Экспресс-методы: Иммобилизация вибрионов и микроскопия на стекле (минуты) – в каплю испражнений добавляют АТ -> АТ+АГ ->движение прекращается
3.Серологический метод (РНГА).
4.ОАК - лейкоцитоз с резким палочко-ядерным сдвигом (ПЯС)
Дифференциальный диагноз: с пищевыми токсикоинфекциями, сальмонеллезом, гастроэнтеритическим вариантом дизентерии, эшерихиозом, вирусными диареями.
Отличие холеры от др.:
1.эпидемиологический анамнез (пребывание в странах, неблагополучных по холере, употребление воды из открытых водоисточников, не прошедшего термическую обработку свежего молока, контакт с больными).
2.клинические особенности:
-отсутствие интоксикационного синдрома, лихорадки, болей в животе, болезненности при пальпации живота;
-более раннее появление диареи, чем рвоты;
-характер испражнений (обилие, бескаловый характер);
-внешний вид рвотных масс и испражнений - напоминают рисовый отвар.
Неотложная терапия:
1.первичная регидратация (первые 2 часа) – возвращение жидкости в том же объеме (более 10% от исходной массы тела) – солевые полиионные растворы NaCl: NaHCO3: KCL (5+4+1) в подогретом виде 37-38 градусов, скорость введения = 120 мл/мин (1 час) – струйное введение, 2-й час – 80-100 мл/мин (струйное введение) – продолжать по появления первого диуреза!
2.корригирующая регидратация (введение жидкости в объеме, соответствующем продолжающимся потерям) – по объему поноса, рвоты, диурезу – каждые 2 часа рассчитываются потери – по ним коррекция. Как только прекратится рвота – весь объем жидкости в последние 2 часа можно разделить на в/в и пероальное введение. Перорально: на 1 литр воды – 1 столовая ложка сахара, 1 чайная ложка соли. Если в течение 6-12 часов объем мочи больше в 2 раза объема испражнений, то можно уйти из вены. Пероральный прием можно прекратить, когда у больного появляется оформленный кал.
3.этиотропная терапия – тетрациклин 0,3 – 0,5 г 4р/сут 5 дней/ фторхинолоны/ левомицетин/ аминогликозиды
4.Биохимический анализ крови у больного с синдромом желтухи: общее содержание билирубина 200 мкмоль/л, свободного – 90, связанного – 110, АлАТ – 4,9 ммоль/л.ч, тимоловая проба 15 ЕД, сулемовый титр – 1,6 мл. Оцените результат? Тип желтухи?
Синдром нарушения обмена билирубина – гипербилирубинемия с преобладанием связанной фракции (общий билирубин N 17-20 мкмоль/л, 80-85% - свободный билирубин), синдром цитолиза – повышение АлАТ (N 0,1-0,7 ммоль/л.ч), синдром мезенхимального воспаления – повышена тимоловая проба (N=1-2 ед.) и снижен сулемовый титр(N=1.8 – 2.2 мл) - диспротеинемия
Тип желтухи: печеночная желтуха
5.В инфекционную больницу направлен больной с диагнозом «Рожа голени». Врач приемного отделения заподозрил флегмону. Критерии дифференциального диагноза?
Критерии дифференциального диагноза:
1.при флегмоне местные и общие симптомы развиваются параллельно, при роже – сначала остро появляются озноб и лихорадка, а затем на 1- 2сут.- появляется местный очаг.
2.при роже: - эритема — чётко отграниченный участок гиперемированной кожи с неровными границами в виде зубцов, языков.
- кожа в области эритемы напряженная, отёчная, горячая на ощупь, умеренно болезненна при пальпации (больше по периферии).