23. Психотерапия: определение, классификации, цели.

Психотерапия еще не сложилась как единая наука с единым понятийным аппаратом, терминологией, теорией. Существует много психотерапевтических направлений, методов, поэтому некоторые определения основываются на теоретических концепциях, исключающих подходы иного рода. В солидных руководствах или справочниках по психотерапии приводятся развернутые определения, претендующие на научную точность, включающие возможно большее число переменных. Такие определения подчас похожи на головоломки, требующие много сил для их осмысления. В качестве иллюстрации приведу пример такого далеко не самого трудного определения, взятого из одного англоязычного источника: «Психотерапия является формальным процессом взаимодействия между двумя группами, каждая из которых обычно состоит из одного человека, но в которых может быть двое или больше участников, преследующим цель уменьшения дистресса у одной из двух групп в любой из следующих сфер ограничения или нарушения функционирования: когнитивной (нарушения мышления), аффективной (страдание или эмоциональный дискомфорт), поведенческой (неадекватность поведения), при участии терапевта, опирающегося на теорию происхождения, развития, сохранения и изменения личности и какой-либо метод лечения, логически связанный с теорией, и имеющего профессиональное и юридическое право выступать в качестве терапевта». Это и подобные ему определения, несмотря на свою многосторонность, не могут претендовать на исчерпывающую точность. Мы ограничимся менее точным, но достаточно широким определением, которое не исключает apriori ни одной из существующих концепций. Одним из таких общепринятых у нас определений является следующее: «Психотерапия — это лечение различных заболеваний с помощью психологических методов». Если это определение покажется кому-то слишком «медицинским», ограничивающим широкий спектр областей применения психотерапии, то можно привести другую редакцию: «Психотерапия — это использование психологических средств для восстановления нарушенной деятельности организма». В этом определении два момента нуждаются в пояснении: что понимается под нарушениями деятельности организма и какие средства относятся к психологическим. Нарушения деятельности могут касаться как психических процессов и личности, так и соматических функций. Иными словами, речь идет о состояниях, обусловленных психогенезом или соматогенезом. К психологическим средствам относится, прежде всего, речь, но, как ни странно, и молчание, затем эмоции и эмоциональные отношения, мимика, различные виды научения, манипуляции в окружающей среде. В зависимости от того, насколько широк объем понятия «психологические средства», различают психотерапию в широком и узком смысле. Психотерапия в широком смысле слова включает социотерапию, лечение средой, трудотерапию; психотерапия в узком смысле ограничивается воздействием психотерапевта (или психотерапевтической группы) на пациента. Общую для большинства психотерапевтических подходов цель психотерапии D. Bernstein, Е. Roy формулируют как оказание помощи пациентам в изменении своего мышления и поведения таким образом, чтобы стать более счастливыми и продуктивными. При работе с пациентами эта цель дифференцируется на ряд задач, а именно, терапевт: 1) помогает пациенту лучше понять свои проблемы; 2) устраняет эмоциональный дискомфорт; 3) поощряет свободное выражение чувств; 4) обеспечивает пациента новыми идеями или информацией о том, как решать проблемы; 5) помогает пациенту в проверке новых способов мышления и поведения за пределами терапевтической ситуации. При решении этих задач терапевт прибегает к трем основным методам. Во-первых, терапевт обеспечивает психологическую поддержку. Прежде всего, это значит сочувственно выслушать пациента и дать ему взвешенный совет в кризисной ситуации. Поддержка также заключается в помощи пациенту осознать и использовать свои силы и умения. Второй метод терапии состоит в устранении дезадаптивного поведения и формировании новых, адаптивных стереотипов. И, наконец, терапевт содействует инсайту (осознанию) и самораскрытию (самоэксплорации), в результате чего пациенты начинают лучше понимать свои мотивы, чувства, конфликты, ценности. Несмотря на различия в теориях, целях и процедурах, психологическое лечение сводится к тому, что один человек пытается помочь другому (даже в том случае, когда речь идет о групповой психотерапии, при которой каждый участник является своего рода психотерапевтом по отношению к другому члену группы). Все методы лечения (не только психологического, а любого — терапевтического, хирургического и т. д.) имеют, согласно Дж. Франку, некоторые общие основные черты, или составляющие. Человек, который страдает и ищет облегчения от своей проблемы. Это — клиент, или пациент. Человек, который, благодаря обучению или опыту, воспринимается как способный оказывать помощь. Это — терапевт, или целитель. Теория, которая используется для объяснения проблем пациента. В медицине теория включает, например, инфекционный фактор, другие биологические процессы. В некоторых культурах теория может включать фактор проклятия или одержимости злыми духами. В психологии теория включает психодинамику, принципы научения или другие психические факторы. Набор процедур для решения проблем пациента. Эти процедуры непосредственно связаны с теорией. Так, знахарь или экзорцист борется со сверх-естественными силами с помощью специальных церемоний или заклинаний, а врач лечит инфекцию антибиотиками. Специальное социальное отношение между клиентом и терапевтом, которое помогает облегчить проблемы клиента. Терапевт стремится к созданию такой атмосферы, которая позволяет пациенту с оптимизмом смотреть на решение своих проблем. Он верит, что методы, используемые терапевтом, помогут ему, вследствие чего у него возникает мотивация к работе над решением проблем. Отношение является фактором, характерным для всех форм лечения. В медицине улучшение физического или психического состояния пациента связывается обычно с действием лекарств или хирургическим вмешательством, но эффективность лечения частично зависит от ожиданий пациента и его веры в лечение. В магическом или религиозном лечении специфические процедуры значительно менее важны: более важным является позитивное отношение и ожидания, связанные с этими процедурами. Между этими крайними полюсами — медициной и магическим лечением — располагаются психологические методы лечения. Используя набор специфических процедур, большинство психотерапевтов пытается также создать позитивное отношение, потому что оно увеличивает шансы на успешное лечение. Некоторые терапевты подчеркивают фактор отношения в большей степени, чем другие факторы (мы увидим это на примере кли-ент-центрированной психотерапии Роджерса).

Психотерапия (от греч. psyche - душа и therapeia - забота, уход лечение)

Психотерапия – это определенная стратегия психологического вмешательства, направленная на упорядочение нарушенной деятельности организма

Психотерапия – это переговоры психотерапевта и клиента на его языке с целью оптимизации его функционирования.

Цели: избавление пациента от эмоционального дистресса, редукция болезненных сиптомов; содействие в разрешении его жизненных проблем; помощь в изменении тех личностных особенностей и моделей поведения, которые препятствуют реализации внутреннего потенциала для плодотворной работы и созданию зрелых отношений с другими людьми; создание условий для личностного роста и выявления, активизации скрытых, нереализованных возможностей. То есть психотерапия – это использование психологического воздействия для избавления от страданий, разрешения психологических проблем и обеспечения личностного роста. МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ: 1. Суггестивная психотерапия. Суггестивная психотерапия использует информационное воздействие на психическую сферу в виде внушения. Внушение (суггестия) — восприятие субъектом информации, поступающей извне, в полном объёме, некритично, без субъективно-личностной переработки. Существует очень важная система психологической защиты, обеспечивающая целостность личности, препятствующая некритическому восприятию внешней информации. Для снижения толерантности этой системы, облегчающей внедрение внешней информации в психическую сферу, используются различные психотехнические приёмы. К одному из приёмов, облегчающих реализацию внушения, относится изменение психофизиологических свойств центральной нервной системы, в частности — развитие у пациента изменённых состояний сознания. 1.1. Гипносуггестия. Основными методами погружения в гипноз являются: фасцинация, фиксация взгляда, пассы, ритмические раздражители, словесные формулы. По глубине выделяют 3 степени гипноза: сонливость, гипотаксия, сомнамбулизм. Для реализации терапевтической суггестии достаточно достижения 1 стадии. 1.2. Нейролингвистическое программирование (эриксоновский гипноз). В основе метода лежит сочетание вербальной суггестии, суггестивного потенцирования идеомоторных стереотипов и ритмических словесных структур. Формулы терапевтической суггестии при этом формируются не прямо, как в обычном гипнозе, а косвенно, путём внедрения ключевых слов в структуру индифферентных по смыслу предложений. 1.3. Наркопсихотерапия (наркосуггестия) (М. Э. Телешевская, 1985). Изменённое состояние сознания, на фоне которого реализуется суггестия, достигается введением фармакологических препаратов психотропного действия: барбамила, гексенала, тиопентала натрия, закиси азота в среднетерапевтических дозах. 1.4. Эмоционально-стрессовая терапия (императивная суггестия). Преодоление барьеров психологической защиты и терапевтическая реализация суггестии осуществляется за счёт одномоментного изменения психофизиологического состояния ЦНС. При этом суггестия проводится на фоне воздействия предельно-запредельных по силе раздражителей на анализаторы различных модальностей (М. И. Аствацатуров, 1939; А. М. Свядощ, 1982). 1.5. Материально-опосредованная суггестия («вооружённое» (J. Charcot), «чрезпредметное» (В. М. Бехтерев) внушение, плацеботерапия).

Суггестия реализуется, когда терапевтическое действие приписывается реальному, но не обладающему таковым действием, предмету или явлению. Диапазон таковых практически неограничен — от диагностических процедур, индифферентных лекарственных средств (плацебо), до фантастических вымышленных материальных объектов — «заряженная вода», лечение «по фотографии» и т. п. 1.6. Аутосуггестия. Самовнушение по E. Coue (1928), аутогенная тренировка по J. Shultz (1932), H. Kleinsorge, G. Clumbies (1965), W. Luthe (1969), прогрессирующая релаксация по C. Jаckobson (1962). Все методики основаны на том, что вербальные формулы суггестии и невербальные приёмы, облегчающие её реализацию, проводят сами пациенты. 2. Рациональная психотерапия. Основным психотерапевтическим приёмом является убеждение. Убеждение — восприятие субъектом информации, поступающей извне, критично, посредством субъективной смыслово-логической (когнитивной) и эмоциональной переработки. 2.1. Прямая рациональная психотерапия.

Основоположником рациональной психотерапии является P. Dubois (1911), который представлял её как систему логически-критических, «рассудочных» воздействий на больного. Такая модель постулирует патерналистски-авторитарный характер взаимоотношений «терапевт — пациент». Более «мягкую» модель рациональной психотерапии разработали J. Dejeirine, E. Hokler (1912), акцентировавшие внимание на эмоциональном компоненте, необходимость выработки личностного доверия и эмпатического контакта терапевта и пациента. 2.2. Косвенная рациональная психотерапия: арттерапия, библиотерапия. Терапевт при этом апеллирует к героям и ситуациям произведений искусства, применимым для трактовки психогенных факторов у пациента и выработке соответствующей терапевтической тактики (И. З. Вельвовский, 1966). 3. Групповая психотерапия. Групповая психотерапия — использование совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих в группе между её участниками, т. е. групповой динамики, целенаправленно в лечебных цепях относительно каждого из участников группы. Возможны следующие варианты психотерапевтических групп — малая (8–12 чел.), большая (30–40 чел.), амбулаторная, стационарная, кратковременная (1–6 мес.), долговременная (до нескольких лет), гомогенная, гетерогенная, открытая, закрытая. 4. Психоанализ. Психоанализ ввёл в практику S. Freud. Вначале психоанализ возник как психотерапевтическая техника, в противоположность гипнозу школы J. Charcot. Впоследствии психоанализ стал также социально-философской доктриной. Психоанализ в классическом виде основан на трёх постулатах: 1. Структура личности с детерминированным внутренним конфликтом. 2. Метод свободных ассоциаций. 3. Символика толкований сновидений. 5. Бихевиоральная терапия (H. J. Eysenk, 1960, I. Wolpe (1973)). Основной принцип терапии — тренинговый, позитивный эффект, основан на феномене угасания реакции. В последние годы применяется в виде сочетания с когнитивной формой рациональной терапии. 6. Экзистенциальная терапия. 6.1 Недирективная психотерапия (C. Rogers, 1959). Основой её является предложенная C. Rrogers концепция личности, в основе которой лежит понятие «Я-реальное» и «Я-идеальное». При этом движущей силой психодинамики является потребность личности к положительной оценке извне. 6.2. Разговорная терапия (R. Tauch, 1979). Задача терапевта — помочь пациенту вербализовать эмоциональные переживания для устранения патологической симптоматики.

6.3 Гештальт-терапия (F. Perls, 1969). Теоретической основой является представление о том, что личность воспринимает внешний мир путём конструкции форм (фигур) — гештальтов, т. е. в образном виде. Синдромогенез является следствием незавершённых гештальтов (определённого критического уровня). Этот процесс непрерывен — интеракции с окружающим ведут к формированию новых гештальтов. Форма работы: малая группа, 2–3 чел., 1–2 раза в неделю. 6.4. Трансактный анализ (E. Berne, 1961). Основан на разыгрывании типовых ситуаций в виде игры (основные психотерапевтические приёмы: отработка ритуалов, процедур и развлечений). 6.5. Психодрама по J. L. Moreno (1946). Патологическая симптоматика снимается при разыгрывании больными на сцене ситуационных действий — отрывков и полных драматических произведений