Дифтерия глотки (мкб а 36.0)субклиническая форма,

Токсическая форма I,II,III степени,

Дифтерийный миокардит (мкб I 41.0),

Дифтерийный полиневрит (мкб g 63.0)

Диагностика
Обязательная	Дополнительная
1. Анамнез 2. Объективное обследование 3. Общий анализ крови 4. Общий анализ мочи 5. Анализ мочи по Нечипоренко 6. Биохимический анализ крови: • белок и его фракции • АЛТ • ACT • С-реактивный белок • сиаловые кислоты • глюкоза • мочевина и креатинин • протромбиновый индекс 7. Монограмма: калий, натрий, кальций в сыворотке крови 8. Бактериологическое исследование слизи и пленок из ротоглотки и носа на BL – трехкратно (ежедневно, три дня подряд) 9. Бактериоскопическое исследование на BL- однократно 10. Определение токсигенности выделенных коринебактерий 11. Посев из ротоглотки и носа на флору и чувствительность к антибиотикам 12. Количественное определение антитоксина в крови (РНГА) с эритроцитарным диагностикумом в динамике (через 7-10 дней) 13. Ларингоскопия (по показаниям) 14. Люмбальная пункция (по показаниям) 15. ЭКГ,ФКГ 16. УЗИ сердца и почек 17. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях 18. Консультации специалистов по показаниям: • ЛОР-врача • кардиолога • нефролога • окулиста • невропатолога • реаниматолога • врача отделения экстракорпоральной детоксикации • ортопеда • физиотерапевта	1. Количественное определение токсина в крови методом ИФА 2. Выявление антибактериальных антител методом РНГА 3. Коагулограмма 4. КОС и газы крови 5. Противомозговые, антикардиальные антитела, антитела к ДНК 6. Иммунограмма 7. ФКГ 8. Эхо-КГ 9. Допплер-ЭхоКГ трансмирального тока крови 10. Кардиоинтервалография 11. ЭЭГ, РЭГ (по показаниям) 12. Элекронейромиография (при полинейропатии) 13. Тепловизорнное обследование конечностей (при полинейропатии) 14. Ультразвуковое допплерографическое исследование периферического кровотока на конечностях (при полинейропатии) 15. КТ головного и спинного мозга (по показаниям)
Контроль в ходе лечения
Обязательный	Дополнительный
Общий анализ крови - 4 раза Общий анализ мочи - 4 раза Анализ мочи по Нечипоренко - 1-2 раза Биохимический анализ крови - 1 -2 раза ЭКГ-3-4 раза Консультации специалистов по показаниям: ЛОР-врача Кардиолога невропатолога	Коагулограмма - 1 раз КОС и газы крови - 1 раз Иммунограмма - 1 раз Эхо-КГ - по показаниям Электронейромиография - по показаниям

Лечение в остром периоде

1. Госпитализация в детское реанимационное отделение

2. Режим - охранительный, строгий постельный на 3-4 недели и дольше

3. Лечебное питание, при бульварных расстройствах - питание через зонд

4. Противодифтерийная сыворотка внутривенно капельно:

- при субтоксической - 60 000, при токсической I степени - 60 000 - 80 000 ME, двукратно через 12 часов.

Повторно в той же дозе однократно вводится при:

• поступлении больного после 3-го дня болезни

• отсутствии признаков обратного развития налетов ко времени повторного введения сыворотки

• отсутствии положительной динамики изменений отека подкожной жировой клетчатки

При токсической II степени вводится 80 000-100 000 ME, при токсической форме III степени - 100 000-150 000 ME, трехкратно через 8 часов.

При нарастании налетов в ротоглотке и отека подкожной шейной клетчатки вводится повторно в той же дозе двукратно через 12 часов на вторые сутки и в той же дозе однократно на третьи сутки.

5. Антибиотики парентерально - 10-14 дней:

• пенициллины (амоксициллин, флемоксин солютаб, аугментин, амоксиклав, бензилпенициллина на­триевая или калиевая соль и др.)

• цефалоспорины 3 поколения (клафоран, цефобид, фортум и др.)

• рифампицин

• аминогликозиды (амикацин, нетромицин)

6. Иммунотерапия:

• цитокины - ронколейкин внутривенно капельно №1-2

• препараты рекомбинантного альфа 2b интерферона ( виферон, реаферон -ЕС- липинт)

• иммуноглобулины внутривенно капельно, 3-5 инъекций

7. Инфузионная терапия из расчета 50-70 мл/кг/сутки с применением реамберина, инфукола, 10% раствора альбумина, свежезамороженной плазмы, 10% раствора глюкозы с инсулином, раствора Рингера под кон­тролем диуреза, соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:3

8. Дегидратационная терапия (эуфиллин, лазикс, маннитол)

9. Кортикостероиды: преднизолон, гидрокортизон, дексазон - 5-10 мг/кг (по преднизолону) - при субток­сической и токсической формах 1 степени и 15-20 мг/кг - при токсической форме 2-3 степени. После стабилизации отека подкожной шейной клетчатки дозу преднизолона постепенно снижают до 2 мг/кг массы тела

10. Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс и др.) - 10-14 дней

11. Антиагреганты (курантил, трентал) - 10-14 дней

12. Кардиотропная терапия (рибоксин, кокарбоксилаза, препараты калия, АТФ)- 14-20 дней

13. Метаболическая терапия: цитомак, цитохром С, актовегин, глюконат кальция - 10-14 дней

14. Антиоксиданты (эссенциале-форте, унитиол, триовит, витамин Е, гилоксен, мексидол) - 7-14 дней

15. Десенсибилизирующие препараты (тавегил, супрастин, фенкарол) - 10 дней

16. Витамины группы В, РР, А, Е, аскорбиновая кислота, аскорутин - 20-30 дней

17. Жаропонижающие препараты (парацетамол, нурофен, цефекон Д) - 5-7 дней

18. Коррекция КОС (4% раствор гидрокарбоната натрия 3-5 мл/кг массы в 2 приема)

19. Методы внепочечной детоксикации: плазмаферез №1-3, гемосорбция №2-3, УФО крови

20. Оксигенотерапия, ИВЛ

21. При развитии ДВС: I степени - гепарин 100-200 ед/кг/сутки в 4 приема (под контролем коагулограммы); II степени - гепарин 50-100 ед/кг/сутки, свежезамороженная плазма, контрикал

22. При развитии ИТШ: немедленное введение ПДС под прикрытием преднизолона (30-50 мг в/венно перед введением сыворотки), далее преднизолон вводится дробно болюсно из расчета 5-20 мг/кг массы тела (в сутки) или гидрокортизон 20-75 мг/кг/сутки. При шоке 3-4 степени глюкокортикостероиды вводятся ка­ждые 30 минут под контролем АД. Проводится инфузионная терапия с коррекцией КОС и электролит­ного обмена.

23. При развитии миокардита:

• неотон по 1 г в 50,0 мл растворителя внутривенно капельно ежедневно 3-8 дней

• дофамин 1-4 дня - при сердечной недостаточности

• эналаприл - 2,5-5,0 мг/сут однократно 7 дней

• рибоксин парентерально, затем per os - 14-20 дней

• препараты калия (панангин и др.) - 14 дней

• сердечные гликозиды (по показаниям, под контролем ЭКГ)

• кокарбоксилаза, АТФ - 14 дней

• стрихнина нитрат в растворе 1:10000 внутрь 4-6 раз в день (разовая доза - 1 мл раствора на год жизни ребенка)

• глюкокортикоиды внутрь: преднизолон 2 мг/кг - 5 дней

• нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен и другие)

• антиагреганты (курантил, трентал) - 14 дней

• диуретики (лазикс) - по показаниям

• подключение искусственного водителя ритма сердца (по показаниям)

24. При развитии полиневропатии:

• вазоактивные нейрометаболиты (инстенон, кавинтон, актовегин, трентал, циннаризин) 3-6 недель

• антихолинэстеразные препараты - через 7-10 дней от начала параличей: прозерин, галантамин, убретид

• дибазол

• витамины группы В (B1, В6, В12) №15

• стрихнина нитрат в растворе 1:1000 внутрь 4-6 раз в день (разовая доза - 1 мл раствора на год жиз­ни ребенка)

• антиоксиданты - токоферола ацетат, витамин С, эпаден, глутаксим, мексидол

• дегидратационные средства (фуросемид, диакарб, триампур, верошпирон) 3-5 недель

• при нарастании бульбарных расстройств - преднизолон 1-2 мг/кг 3-7 дней

• НПВП (вольтарен, индометацин)

• препараты ноотропные (энцефабол, пирацетам, пантогам и другие)

• плазмаферез №2-3

• ГБО, ИРТ, далее электромиостимуляция

• оксигенотерапия (по показаниям)

• физиолечение: тепловые процедуры, затем с 7-10 дня от начала параличей - УВЧ, СВЧ, электрофо­рез и другие

• массаж, гимнастика (через 7-10 дней от начала параличей)

• санаторно-курортное лечение

• ортопедическое и хирургическое лечение

25. Местное лечение:

• обработка миндалин растворами фурацилина, мирамистина, химотрипсином, неовитином

• местные антисептики (гексализ, гексаспрей, септефрил, септолете, фалиминт, ларипронт, фаринго-пилс, коллоидное серебро, лизобакт)

• местные иммуномодулирующие и антибактериальные препараты ( ИРС-19, рибомунил, стопангин, биопарокс и другие)

Критерии выписки

1. Исчезновение клинических симптомов болезни

2. Отрицательные результаты бактериологического обследования двукратно

3. Нормализация общего анализа крови, мочи, биохимических показателей крови

4. Положительная динамика на ЭКГ, ФКГ

5. Стабильная гемодинамика

Стандарт реабилитационной терапии

1. Расширение двигательного режима

2. Полноценное сбалансированное питание

3. Поливитамины (группы В, С, Е и микроэлементы)

4. Физиопроцедуры (КУФ ротоглотки и носа №5, УВЧ на область миндалин №3-5, тепловые процедуры, электрофорез, магнито- лазеротерапия)

5. Местные антибактериальные и иммуномодулирующие препараты (имудон, ИРС-19, рибомунил, сто­пангин, биопарокс, гексорал и другие)

6. Иммуномодулирующая терапия под контролем иммунограммы (полиоксидоний, миелопид, ликопид и другие)

7. Метаболическая терапия (актовегин, солкосерил, рибоксин, препараты калия, АТФ, ККБ, элькар и другие)

8. При миокардитах:

• Неотон

• препараты калия

• АТФ, кокарбоксилаза

• рибоксин внутрь

Контроль в ходе реабилитации

Диспансерное наблюдение в течение 12 месяцев; снятие с учета комиссией: участковый педиатр, невропатолог, кардиолог

1. Клинический осмотр 2 раза в месяц в первый месяц, а затем 1 раз в месяц в течение 5 месяцев, после чего 1 раз в 3 месяца

2. Общий анализ крови и мочи - 1 раз, а затем по показаниям

3. Бактериологическое обследование на ТКД 1 раз

4. ЭКГ, УЗИ сердца (по показаниям)

5. ЭМГ, ЭЭГ, ЭхоЭГ (по показаниям)

6. Консультация специалистов:

• ЛОР - 1 раз

• невропатолог - 1 раз в месяц в течение 6 месяцев, затем по показаниям

• кардиолог - 1 раз в месяц в течение 6 месяцев, затем по показаниям

• ортопед по показаниям

7. Посещение ДДУ через 1,5-2 месяца после выписки

8. Расширение двигательного режима через 8-12 месяцев

9. Схема иммунизации: через 2 мес. после выписки - определение титров антитоксических антител в РПГА: при титрах менее чем 1/40 - полный курс - двукратная вакцинация + одна ревакцинация (через 6 мес.) с дальнейшим введением в общий график прививок; при титрах более чем 1/40 в РПГА - двукратная вакцинация и ревакцинация по возрасту; при титрах более 1/640 в РПГА через 2 мес. после выписки - однократная вакцинация с последующим введением в общий график прививок