Клиническая задача №27

Женщина, 36 лет, обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на раздражительность, нервозность, потливость, сердцебиение, деформацию шеи, создающую косметические неудобства.

Объемное образование заметила около 6 месяцев тому назад, связать его появление с чем-либо неможет.

Объективно: состояние удовлетворительное, тоны сердца чистые. Ритмичные, ЧСС - 96 в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Щитовидная железа увеличена до 3 ст. за счет левой доли, где пальпируется узел до 3 см в диаметре, который смещается при глотании, не спаян с кожей и подлежащими тканями, в пра­вой доле определяется узел до 1 см в диаметре, периферические лимфоузлы не увеличены.

УЗИ щитовидной железы: правая доля - 55x35 мм, в нижнем полюсе узел до 8 мм в диаметре, левая доля 36x40 мм, в ней определяется гипоэхогенное образование 32мм в диаметре, переходящее на пере­шеек-25х35мм.

Сканирование иод¹³¹: «холодный узел в левой доле 8 мм, в правой доле - «горячий» узел 32 мм в диаметре. Антитела к тиреоглобулину не определяются.

1. Какой Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для полной постановки диагноза?

3. Ваша тактика лечения?

4. Показания к хирургическому лечению?

5. Объем оперативного вмешательства?

Ответ:

1. Предположительный диагноз: Смешанный зоб 3 степени. Тиреотоксикоз средней степени тяжести.

- Для постановки диагноза необходимо выполнить:

2. УЗИ щитовидной железы, сканирование ЩЖ с радиоактивнм технецием, накопление I¹³¹ в щитовидной железе, определение в крови ТЗ, Т4, ТТГ радиоиммунным методом

Ларингоскопии, пукционную биопсию щитовидной железы

3. Оперативное лечение

4. Показанием к операции является наличие узлов в щитовидной железе

5. Учитывая то, что у больной имеются узлы в обеих долях и перешейке показана субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву. Важнейшим этапом операции является интраоперционная биопсия.

Клиническая задача №28

Женщина, 30 лет, перенесла плановую холецистэктомию по поводу хронического калькулезного хо­лецистита. Через 3-ое суток после операции появились боли по всему животу, тошнота, многократная рвота желчью, слабость недомогание.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела 38,2°С. дыхание в легких выслушивается с обеих сторон, в нижних отделах ослабленное. ЧДД - 20 в ми­нуту. Тоны сердца ритмичные приглушены. Пульс - 110 в мин., АД - 110/60 мм рт. ст. живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах, симптом раздражения брюшины положи­тельный. Перистальтика не выслушивается. Газы не отходят. Повязка в области дренажа промокла жел­чью. Перкуторно в отлогих местах притупление. УЗИ: печень нормальных размеров, не изменена, желч­ный пузырь отсутствует. Поджелудочная железа не лоцируется из-за выраженной пневматизации кишеч­ника. Перистальтики кишечника практически нет. Определяется свободная жидкость по правому боко­вому каналу и в малом тазу. Обзорная РГ живота: пневматизация кишечника, свободной жидкости в брюшной полости нет. ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС - 110 в мин., признаки электролитных наруше­ний. OAK: гемоглобин - 110 г/л, лейкоциты 12*10⁹/л, СОЭ - 50 мм /час. П-8, С-70, Л-18, М-4.

Токсическая зернистость нейтрофилов++.

БХК: амилаза 110 ЕД, билирубин - 10,2 мкмоль/л, мочевина - 8,2 мкмоль/л, диастаза мочи - 500 ЕД.

1. Ваш диагноз?

2. Какую причину развившегося осложнения вы можете назвать предположительно?

3. Есть ли показания к оперативному вмешательству?

4. Нуждается ли больной в предоперационной подготовке?

5. Ваша тактика лечения данного заболевания?

Ответ:

1. Разлитой послеоперационный желчный перитонит.

2. Причинами развития осложнения могут быть: дополнительный желчный проток; ходы Люшка; соскальзывание лигатуры с ductus cysticus.

3. Наличие послеоперационного желчного перитонита является абсолютным показанием к операции.

4. Да, как минимум два часа инфузионной терапии.

5. Релапаротомия. Санация брюшной полости, установление причины желчеистечения. Дренирование брюшной полости.