Клиническая задача №11

Больной М. 42 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на повторные рвоты с кровью и мелены на фоне относительного благополучия. В анамнезе - вирусный гепатит, злоупотребление алкоголем. Язвенного анамнеза нет. 10 дней назад появилась общая слабость, чёрный жидкий кал. В день поступления - обильная рвота типа "кофейной гущи".

Объективно: При поступлении в стационар состояние больного было расценено как удовлетворительное. Пульс - 84 в минуту. АД - 130/85 мм.рт.ст. ЧДД - 22 в минуту. Печень по краю реберной дуги, край ее закруглен, плотный. Селезенка увеличена в размерах. На передней поверхности живота расширенные подкожные вены. Перкуторно: притупление в отлогих местах живота.

В анализе крови: НЬ -100 г/л, лейкоцитов - 11.2x10⁹ л.

1. Ваш диагноз?

2. Какие методы исследования помогут Вам в подтверждении диагноза?

3. Лечебная тактика?

4. Оказание первой помощи?

5. Показания к операции и её характер.

Ответ:

1. Осн. заболевание: Хронический вирусный гепатит. Алкогольный цирроз печени. Синдром портальной гипертензии.

2. Осл. осн. заб.: Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода от дд.мм.гггг

ЭФГДС, гемоглобин, гематокрит, индекс Альговера, определение группы крови, титр антиэритроцитарных антител.

3. Зависит от:

а) Продолжается ли кровотечение?

б) Угроза развития геморрагического шока

При продолжающемся кровотечении и неэффективности консервативной терапии показано проведение операции.

4. Первая помощь заключается в промывании желудка максимально холодной водой, можно с добавлением адреналина к последней порции, быстрое начало инфузионной терапии для профилактики развития шока.

5. Показанием к операции является продолжающееся кровотечение. Необходима эзофагогастроскопия с прошиванием кровоточащих вен.

Клиническая задача №12

Поступил больной с жалобами на периодические боли приступообразного характера в правом подреберье, возникающие после приёма жирной пищи. Иногда боли носили опоясывающий характер и после приступа отмечал тёмный цвет мочи и желтушность склер.

Объективно: язык обложен желтоватым налётом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. После обследования поставлен диагноз: хронический калькулёзный холецистит и больной оперирован. Во время оперативного вмешательства по поводу хронического калькулезного холецистита, был выявлен расширенный общий желчньш проток до 1,5 см в диаметре. Пальпаторно холедох конкрементов не содержит, головка поджелудочной железы несколько уплотнена.

1. Что явилось показанием к операции?

2. Данные каких дополнительных методов исследования необходимо получить перед операцией?

3. Что может явиться причиной расширения холедоха?

4. Какие интргенерационные исследования Вы можете выполнить в данном случае?

5. Объём оперативного вмешательства.

Ответ:

1. Предположительный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Обострение. Холедохолитиаз? Вторичный хронический индуративныи панкреатит. Механическая желтуха. Показанием к оперативному лечению явился калькулезный холецистит, механическая желтуха.

2. Перед операцией больному необходимо провести

• УЗИ органов гепатопанкреатобилиарной зоны,

• при необходимости КТ или МРТ

• Методы прямого контрастирования внепеченочных желчных протоков (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография или чрезкожная чрезпеченочная холангиография). Обязательное условие для выполнения этих методов исследования — отсутствие обострения панкреатита

• Определение концентрации билирубина в сыворотке крови (общего и прямого)

• амилаза крови и мочи

3. Причиной расширения холедоха может быть:

• холедохолитиаз

• стеноз большого дуоденального сосочка

• опухоль большого дуоденального сосочка

• сдавление интрапанкреатической части холедоха за счет объемного образования в головке ПЖ (рак головки ПЖ, индуративныи панкреатит, киста головки поджелудочной железы).

4. Интраоперационные методы исследования холедоха:

• визуальный осмотр

• пальпация печеночно-двенадцатиперстной связки

• интраоперационная холангиография

• холангиомонометрия

• трансилюминация

• при ширине холедоха более 1,5 см показана супрадуоденальная холедохотомия

• зондирование холедоха зондами Долиотти

• интраоперционная УЗИ

• холедохоскопия

5. Холецистэктомия, холедохотомия, интраоперационная ревизия внепеченочных желчных протоков. Если будут обнаружены камни - удаление камней щипцами Миризи, корзиночкой Дормиа (холедохолитотомия), если стеноз БДС - трансдуоденальная дозированная папилосфинктеротомия, если рак головки ПЖ обходной билиодигестивный анастомоз.