Клиническая задача № 32

У мужчины 32 лет 3 дня назад появились боли в области ануса, зуд, жжёние. В течение 2-х лет подобные жалобы были несколько раз. К врачу не обращался, лечился самостоятельно, применяя гепариновые свечи.

Два дня назад после погрешности в диете возникли острые боли в области заднего прохода, после стула отмечал скудную примесь крови в кале, не может выполнять работу сидя (он по профессии бухгалтер), что и заставило его обратиться к врачу. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, ходит широко расставив ноги со стороны внутренних органов, общего анализа крови - патологии не найдено, температура тела 37,9 С.

При осмотре промежности определяются вокруг ануса плотные округлые, опухолевидные образования синюшно-багрового цвета, отечные. Над одним образованием имеется некроз с возникновением язвы до 1см, слегка кровоточит. Ректальное исследование не удалось провести из-за сильных болей.

1. Какой диагноз поставите больному?

2. Какое лечение назначите больному?

3. Каков Ваш план дальнейшего обследования больного?

4. Какую назначите диету?

5. Показана ли больному операция, и в какой период?

Ответ:

1. Геморрой, осложненный тромбозом узлов, возможно с ущемлением и некрозом

2. Консервативное: антибиотики, анальгетики, антикоагулянты, сидячие ванночки, водорастворимые мази

3. После купирования воспаление – ректороманоскопия и ирригоскопия или фиброколоноскопия

4. Диета с ограничением острого, жирного, жареного, соленого

5. Операция показана после купирования воспаления - геморроидэктомия

Клиническая задача №33

Больной, 56 лет, поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд" кожи, ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, слабость, упадок сил, отсутствие аппетита, наличие желтухи, которая появилась 1,5 месяца назад и интенсивно нарастает. Приступов сильных болей никогда не отмечал.

Объективно: При осмотре: склера и кожа больного оливкового цвета, тургор кожи резко понижен, на ней множество расчесов. Живот мягкий. Печень увеличена. В правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование тугоэластической консистенции, овоидной формы. Стул ахоличен. Уробилин в моче отсутствует. Желчные пигменты-н-+.

При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта подкова 12-ти перстной кишки несколько развернута. OAK: гемоглобин 100 г/л, эритроциты 4*10/12л, лейкоциты 8*10⁹ л, СОЭ 40 мм/ч. Б/х крови: билирубин общий 200 ммоль/л, прямой 140 мкмоль/л.

УЗИ: определяется увеличение головки поджелудочной железы за счет округлого образования паренхимотозной плотности в диаметре 4,5см. Желчный пузырь 10*7см, ярких эхосигналов в просвете нет. Внутрипеченочные протоки расширены.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать?

3. Какие данные дополнительного исследования помогут уточнить диагноз?

4. Ваша лечебная тактика?

5. Показание к операции, и ее объем?

Ответ:

1. Предварительный диагноз: Рак головки поджелудочной железы. Механическая желтуха.

2. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с заболеваниями, вызывающими механическую желтуху (желчнокаменная болезнь с холедохолитиазом либо стенозом большого дуоденального сосочка, обьемными образованиями головки ПЖ - хронический индуративный панкреатит, киста головки ПЖ)

3. Позволяют уточнить диагноз следующие данные:

-безболевая форма механической желтухи

-синдром Курвуазье

-развертывание подковы 12-и перстной кишки при рентгеноскопии

-увеличение СОЭ, повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции

-увеличение головки ПЖ при ультразвуковом исследовании. Наличие в области головки округлого образования паренхиматозной плотности

-признаки билиарной гипертензии (увеличение размеров желчного пузыря, расширение внутрипеченочных желчных протоков).

4. Больному показано оперативное лечение.

5. Показанием к операции является опухоль ПЖ. При 1-Ша стадии предпочтительна радикальная операция - панкреатодуоденальная резекция. При IIIб-IV стадии показана паллиативная операция - наложение билиодигестивного анастомоза (холецисто-еюноанастомоз на выключенной петле по Брауну).