Клиническая задача №29

Мужчина 22 лет, получил сильный удар мячом в эпигастральную область. Через час доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии. Жалуется на редчайшие, нарастающие боли в эпигастральной области. Боли постепенно приобрели опоясывающий характер, появилось затрудненное дыхание.

Объективно: состояние больного прогрессивно ухудшается. Он бледен. Выражен акроцианоз. Покрыт липким потом. Пульс слабого наполнения, 140 в мин. Живот слегка вздут, имеется напряжение мышц и резкая болезненность в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо выражен. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

OAK: гемоглобин 140 г/л, эритроциты 4,5*10/12л, лейкоциты 15,0*10⁹/л.

Б/Х крови: амилаза 400 ед., диастаза мочи 2500 ед.

УЗИ: поджелудочная железа увеличена в размерах в области тела на уровне позвоночника гипоэхогенный участок. В сальниковой сумке небольшое количество жидкости. В брюшной полости свободной жидкости нет. РГ органов брюшной полости: расширенная паретичная поперечноободочная кишка.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать?

3. Какие данные исследования помогут уточнить диагноз?

4. Ваша лечебная тактика?

5. Метод оперативного вмешательства?

Ответ:

1. Закрытая травма с повреждением поджелудочной железы. Посттравматический панкреатит. Забрюшинная гематома?

2. Закрытая травма с повреждением внутренних органов.

3. КТ, УЗИ, РГ в динамике.

4. Консервативная терапия панкреатита. При более чем 50 мл жидкости в сальниковой сумке – ее дренирование.

5. Лапаротомия, дренирование сальниковой сумки, ревизия поджелудочной железы (полный разрыв – удаление дистальной части железы с пломбировкой протока если он виден).

Клиническая задача №30

При обследовании пациента 36 лет врач поликлиники выявил у него в правой пахово-мошоночной области опухолевидное образование до 13 см в диаметре плотной консистенции и с гладкой поверхностью, несколько болезненное при пальпации. В брюшную полость это образование не вправляется и не изменяется в размере при физическом напряжении. Образование появилось 5 лет тому назад, вправлялось или при положении на спине, или пациент сам его вправлял. Постепенно оно стало увеличиваться, появились запоры, и оно перестало вправляться.

OAK и ОАМ без особенностей. В других лабораторных и диагностических методах исследованиях патологии не обнаружено.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какими методами исследования Вы уточните диагноз?

3. Какое лечение Вы назначите больному?

4. Показание к оперативному вмешательству?

5. Метод оперативного вмешательства?

Ответ:

1. Невправимая паховая грыжа справа, предположительно косая.

2. Осмотр наружнего пахового кольца, УЗИ.

3. Оперативное лечение в плановом порядке.

4. Есть показания к оперативному лечению.

5. Грыжесечение с пластикой грыжевых ворот.

Клиническая задача №31

Поступил больной 75 лет. Два года тому назад появились приступообразные боли в правом подреберье, сопрово­ждающиеся тошнотой, рвотой. При обследовании поставлен диагноз: хронический калькулёзный холецистит, выпол­нена холецистэктомия. В течение года чувствовал себя удовлетворительно, через год после холецистэктомии по пово­ду острого калькулезного холецистита, появились приступы болей в правом подреберье после еды. За 2-е суток до по­ступления в стационар его беспокоили выраженные боли в правом подреберье, тошнота, рвота, повышение температу­ры до 38, ознобы. При поступлении отмечена желтушность кожи и склер. Пульс - 100 в минуту. АД - 190/100 мм. рт. ст. Лейкоциты - 18.0х10⁹ л, диастаза в моче - 600 АЕ.

1. Ваше предположение о причине состояния больного?

2. Какие исследования следует провести для уточнения диагноза?

3. Лечебная тактика?

4. Показания к операции? Объём оперативного вмешательства?

Ответ:

1. Предварительный диагноз: Постхолецистэктомический синдром. Резидуальный холедохолитиаз. Механическая желтуха. Вторичный хронический панкреатит. Обострение.

2. С целью уточнения диагноза необходимо выполнить:

-УЗИ органов гепатопанкреатобилиарной зоны;

-КТ или МРТ;

-Чрезкожную чрезпеченочную холангиографию (ЧЧХГ), которую необходимо закончить холангиостомией;

-Лабораторные исследования (билирубин общий и прямой, амилаза крови и мочи, коагулограмма, белок крови и белковые фракции).

3. Больному показано оперативное лечение. Наиболее предпочтительна двухэтапная тактика ведения больного (на первом этапе чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия, через 2-3 недели после ликвидации механической желтухи - основной этап оперативного лечения).

4. Показанием к операции является резидуальный холедохолитиаз, гнойный холангит, механическая желтуха. Предполагаемый объем оперативного вмешательства - лапаротомия, интраоперационная ревизия внепеченочных желчных протоков, холедохолитотомия. Операцию следует закончить наружным дренированием холедоха (по Холстеду, Вишневскому, Долиотти, Кэру). Дренаж удалить через 21 день, предварительно выполнив контрольную фистулохолангиографию.