RCL_11

Раздел 1. Вопросы общей анестезиологии	21

В случае бупивакаина, его высвобождение может быть еще более продлено за счет совместной инкапсуляции с дексаметазоном. Какой механизм лежит в основе этого феномена, до сих пор остается неясным, во всяком случае не за счет изменения фармакокинетики высвободившегося бупивакаина [14]. Продление действия местный анестезии за счет использования бупивакаин-содержащих микросфер достигается также инкорпорацией тетродотоксина [15]. Тетродотоксин является встречающимся в естественных условиях блокатором кальциевых каналов, обладающий высоким анестетическим потенциалом. Хотя его системное токсическое действие ограничивает его изолированное использование в клинике, совместное использование с бупивакаином позволяет относительно безопасно добиться блокады очень большой продолжительности. Комбинация бупивакаина и тетродотоксина вызывает анальгезию, которая может продолжаться до 35 часов (при изолированном применении бупивакаина только 6 часов). Добавление дексаметазона способно увеличить продолжительность действия вплоть до 220 часов. Эта смесь, однако, имеет относительно узкий диапазон безопасности, а ее значение в плане создания длительной анальгезии нуждается в подтверждении.

Проводились исследования полимикросфер (l-lactide-co-glycolide), наполненных фентанилом, в качестве возможного метода послеоперационной анальгезии и борьбы с болью у онкологических больных [16]. В условиях in vitro продолжительность высвобождения фентанила превышала 10 суток. Были также изготовлены и исследовались на животных микросферы, наполненные бупивакаином, налбуфином и диклофенаком. Однако до настоящего времени нет опыта их применения на людях. Подкожная инъекция микросфер с бупивакаином (средний диаметр менее 3 мкм) в применении на крысах вызывала максимальную концентрацию бупивакаина в плазме 237±58 нг/мл через 105 часов, причем его наличие определялось в плазме в течение 16 суток [17]. Микросферы, наполненные бупивакаином, могут быть полезны при лечении выраженного болевого синдрома, неподдающегося опиоидам, например, при раковых опухолях или упорной герпетической невралгии.

Комплексные соединения

Одним из перспективных направлений контролируемого высвобождения препаратов является создание соединений с циклодекстринами. Они представляют собой циклическую структуру пиранозы, состоящую из семичленной цепочки молекул глюкозы, которая формирует реверсируемое соединение включения с липофильной частью молекулы препарата путем нековалентной связи. На животных было проведено исследование комплекса бупивакаина и сиклодекстрина [18].

Предпринимались попытки создания комплексных соединений с циклодекстринами. Гид- роксипропил-бета-циклодекстрин в эксперименте на крысах усиливал эффективность суфентанила при эпидуральном и интратекальном введении, что проявлялось в увеличении продолжительности анальгезии после фиксированной дозы суфентанила и в снижении ED50 для обезболивания [19]. У крыс интратекальное введение комплексов морфина, лофентанила, альфентанила с 2-гидроксипропил-бета-циклодекстрином пролонгировало анальгезию и уменьшало частоту возникновения побочных эффектов [20].

Осмотические насосы

В системах осмотической контролируемой дозировки используется принцип различия осмотического давления. Данные системы находят наибольшее применение при производстве пероральных препаратов, таких как теофиллин, сальбутамола сульфат, применяемых при бронхиальной астме. В настоящее время в стадии разработки находятся имплантируемые насосы, работающие под воздействием осмотического давления. Их с успехом можно будет применять для подкожного введения суфетанила при лечении хронических болей [21]. Насос состоит из титанового цилиндра диаметром 4 мм и длиной 4,4 см, закрытого с одной стороны полупроницаемой мембраной и отверстием на другой. Внутри находится поршень, который отделяет осмотический двигатель, содержащий таблетку хлористого натрия от резервуара с препаратом, содержащим концентрированный раствор суфентанила (Рис. 3).

22	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск

Рисунок 3. Осмотический насос для подкожной имплантации и продленного постоянного введения суфентанила.

При подкожной имплантации осмотический потенциал солевого двигателя вызывает просачивание воды через полупроницаемую мембрану, увеличение его объема и двигает поршень, выдавливая суфентанил через отверстие. После кратковременного стартового периода суфентанил подается со строго постоянной скоростью. Приборы, проходящие испытание в настоящее время, предназначены для введения суфентанила в течение 60 дней, а в будущем подобные системы позволят вводить препарат более 90 дней.

Трансдермальные системы доставки лекарств

Кожа в качестве посредника для введения медикаментов используется уже не одно столетие. Поскольку степень поглощения препарата в сильной степени зависит от используемых кремов или мазей, сравнительно недавно была начата разработка чрескожных систем доставки, предназначенных для постоянного строго дозированного введения препаратов в системный кровоток. Одной из первых систем подобного рода была кожная заплата (patch) Duagesic, поступившая на рынок в 1991 году. Она позволяла проводить постоянное введение фентанила до 3 суток [22]. Заплата толщиной 0,5 мм состояла из пропитанного фентанилом липкого слоя, мембраны, обеспечивающей постоянную скорость резорбции, и резервуара, заполненного фентанилом в желеобразном состоянии за счет его соединения с гидроксиэтилцеллюлозой. Доза фентанила определялась площадью заплаты, находящейся в непосредственном контакте с кожей и при адекватном выборе места для ее расположения составляла 25100 мкг/час. Для достижения эффективной концентрации требуется несколько часов, т.к. фентанил после первоначального наложения заплаты формирует депо в поверхностных слоях кожи. В течение последующих 72 часов наблюдается постепенное нарастание концентрации фентанила в плазме. В связи с формированием депо концентрация фентанила может продолжать увеличиваться даже после удаления заплаты. Состояние устойчивого равновесия поддерживается повторным наложением.

Данная система была испытана и получила широкое распространение при лечение болей, обусловленных онкологическими заболеваниями. Ее недостатки, а именно задержка с наступлением действия, опасность развития дыхательной депрессии в связи с нарастанием концентрации фентанила после удаления заплаты, были причиной противопоказаний ее использования для послеоперационного обезболивания. Было несколько сообщений о смертельных случаях, связанных с использованием заплаты [22].

Ионофорез

В связи с тем, что для трансдермального проникновения лекарственных веществ необходима соответствующая жирорастворимость из известных опиоидов только фентанил, суфентанил и бупренорфин обладают необходимыми свойствами, а для препаратов, обладающих липофобными свойствами, таких как морфин,! данный метод непригоден. Одним из способов преодоления такого недостатка обычных трансдермальных систем является ионофорез (ионтофорез - iontophoresis), введение ионов растворимых солей в кожу или слизистые оболочки с помощью электрического тока (Рис.4) [23].

Раздел 1. Вопросы общей анестезиологии

23

Рисунок 4. Рисунок иллюстрирует принцип трансдермальной доставки с использованием метода электрофореза. Приложение электрического потенциала вызывает возникновение электрического тока в схеме. Ток переносит положительно заряженные молекулы от анодного резервуара в кожу и подкожные ткани. Для того, чтобы сохранить электри ческую нейтральность, хлоридные ионы двигаются от катода к аноду.

Основным преимуществом ионофореза перед системами пассивного трансдермального введения препаратов является возможность быстро изменять дозировку препарата за счет изменения величины тока и немедленное прекращение введения лекарства (отсутствие эффекта депонирования). Клинические исследования продемонстрировали, что данные системы доставки препаратов обеспечивают создание терапевтической концентрации фентанила в плазме в течение 2 часов, в сравнении с 12-24 часами при пассивном трансдермальном введении. Родственным методом является электропорация, где используются серии коротких высоковольтных электрических импульсов (500-1500 вольт, продолжительностью 1-250 мсек), прилагаемых к поверхности кожи. Увеличение транспорта препарата несколькими последовательностями определенной величины происходит главным образом за счет электрофоретических движений и диффузии через водные поры, создаваемые электрическими пульсациями [24]. Системы доставки для фентанила и суфентанила, в которых используются оба этих метода, в настоящее время доступны на рынке.

Заключение

Прошедшее десятилетие было отмечено значительными достижениями в создании лекарственных форм замедленного высвобождения. Ряд имеющихся пероральных опиоидов позволяют достичь хорошего обезболивающего эффекта при однократном приеме. При их изготовлении обычно используют водорастворимые целлюлозные матрицы или полимеры, которые набухают в жидкостной среде. Для парентерального введения местных анестетиков и опиоидов их инкапсулируют в липосомы или микросферы. За счет этого достигается медленное, контролируемое введение препарата. К другим методам увеличения продолжительности воздействия препаратов относятся формирование лекарственных комплексов с циклодекстринами, использование осмотических насосов и трансдермальные технологии. Хотя лишь немногие из них одобрены для клинического использования, в недалеком будущем следует ожидать их широкого использования в клинике.

24	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск

Литература

1. Gourlay GK. Sustained relief of chronic pain. Pharmacokinetics of sustained release morphine. Clin Pharmacokinet 1998; 35:173-90. 2. Ebube NK, Jones AB. Sustained release of acetaminophen from a heterogeneous mixture of two hydrophilic non-ionic cellulose ether

polymers. Int J Pharm 2004; 272:19-27.

3. Morales ME, Gallardo Lara V, Calpena AC, et al. Comparative study of morphine diffusion from sustained release polymeric suspensions. J Control Release 2004 20; 95:75-81.

4. Umbrain V, Alafandy M, Bourgeois P, et al. Biodistribution of liposomes after extradural administration in rodents. Br J Anaesth 1995; 75:311-8.

5. Grant GJ, Barenholtz Y, Bolotin EM, et al. A novel liposomal bupivacaine formulation to produce ultralong-acting analgesia. Anesthesiology 2004; 101:133-7.

6. Mashimo T, Uchida I, Pak M, et al. Prolongation of canine epidural anesthesia by liposome encapsulation of lido-caine. Anesth Analg 1992; 74:827-34.

7. Boogaerts JG, Lafont ND, Declercq AG, et al. Epidural administration of liposome-associated bupivacaine for the management of postsurgical pain: a first study. J Clin Anesth 1994; 6:315-20.

8. Lafont ND, Legros FJ, Boogaerts JG. Use of liposome-associated bupivacaine in a cancer pain syndrome. Anaesthesia 1996; 51:578-9. 9. Bethune CR. Bernards CM, Bui-Nguyen T, et al. The role of drug-lipid interactions on the disposition of liposome-formulated opioid

analgesics in vitro and in vivo. Anesth Analg 2001; 93: 928-33.

10.Wallace M, Yanez A, Ho RJY, et al. Antinociception and side effects of liposome-encapsulated alfentanil after spinal delivery in rats. Anesth Analg 1994; 79: 778 – 86.

11.Nishiyama T, Ho RJ, Shen SD, Yaksh TL. The effects of intrathecal morphine encapsulated in L- and D-dipalmi-toylphosphatidyl choline liposomes on acute nociception in rats. Anesth Analg 2000;91:423-8.

12.Hung OR, Whynot SC, Varvel JR, et al. Pharmacokinetics of inhaled liposome-encapsulated fentanyl. Anesthesiology 1995; 83:277-84.

13.Jobmann M, Rafler G. Submicron particles from biodegradable polymers. Int J Pharmaceutics 2002; 242: 213-7.

14.Le Corre P, Estebe JP, Clement R, et al. Spray-dried bupivacaine-loaded microspheres. in vitro evaluation and bio-pharmaceutics of bupivacaine following brachial plexus administration in sheep. Int J Pharm 2002; 238:191-203

15.Kohane DS, Smith SE, Louis DN, et al. Prolonged duration local anesthesia from tetrodotoxin-enhanced local anesthetic microspheres. Pain 2003; 104: 415-21.

16.Seo SA, Khang G, Rhee JM, et al. Study on in vitro release patterns of fentanyl-loaded PLGA microspheres. J Microencapsul 2003; 20:569-79.

17.Blanco MD, Bernardo MV Sastre RL, et al. Preparation of bupivacaine-loaded poly(epsilon-caprolactone) inicros-pheres by spray drying: drug release studies and biocompatibility. Eur J Pharm Biopharm 2003; 55:229-36.

18.Estebe JP, Ecoffey C, Dollo G, et al. Bupivacaine pharmacokinetics and motor blockade following epidural administration of the bupivacaine-sulphobutylether 7-beta-cyclodextrin complex in sheep. Eur J Anaesthesiol 2002;19:308-10.

19.Meert TF, Mesens J, Verheyen P, Noorduin H. Hydroxypropyl-beta-cyclodextrin can modulate the activity of spinally administered sufentanil. Eur J Anaesthesiol 1992; 9:399-409.

20.Jang J, Yaksh TL, Hill HF. Use of 2-hydroxypropyl-beta-cyclodextrin as an intrathecal drug vehicle with opioids. J Pharmacol Exp Ther 1992; 261:592-600.

21.Fisher DM, Kellett N, Lenhardt R. Pharmacokinetics of an implanted osmotic pump delivering sufentanil for the treatment of chronic pain. Anesthesiology. 2003; 99:929-37.

22.Grond S, Radbruch L, Lehmann KA. Clinical pharmacokinetics of transdermal opioids: focus on transdermal fentanyl. Clin Pharmacokinet 2000; 38:59-89.

23.Kalia YN, Nail A, Garrison J, Guy RH. Iontophoretic drug delivery. Adv Drug Del Rev 2004; 56:619-58.

24.Conjeevaram R, Banga AK, Zhang L. Electrically modulated transdermal delivery of fentanyl. Pharm Res 2002; 19:440-4.

Раздел 1. Вопросы общей анестезиологии	25

ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ: ОЧЕВИДНОСТЬ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ

Т.Педерсен (Копенгаген, Дания)

Практически во всех системах здравоохранения важную роль играют экономические проблемы. С одной стороны, в настоящее время существенно возросли требования к качеству медицинских услуг, с другой – ресурсы для их оказания остаются по-прежнему ограниченными. Корень любой экономической проблемы – невозможность удовлетворить человеческие потребности, из чего следует постоянная необходимость искать новые пути использования ресурсов. Экономическая эффективность обычно связано с понятиями целесообразности и очевидности, однако во многих областях их определить очень сложно. Поэтому весьма интересно проследить, каким образом очевидность и целесообразность влияют на экономическую политику в областях науки, не связанных с медициной.

Причинная обусловленность

Предположим, имеются данные, подтверждающие обратную зависимость между свободой центральных банков и инфляцией - в странах с большей свободой центральных банковых систем уровень инфляции ниже. Следовательно, создание системы свободных центральных банков может на некоторое время снизить инфляцию. Такое решение в данном случае является очевидным и обоснованным.

Джеймс Фордер развенчал эту теорию. Он указал на то, что система измерения свободы банков несостоятельна и ненадежна, что исключает возможность проведения каких бы то ни было параллелей. Степень свободы мы не можем измерить, следовательно, не можем говорить и о причинной обусловленности в данном случае. Так и решения, касающиеся систем здравоохранения, должны быть достаточно обусловлены и эффективны.

Оценка качества

Принимать решение всегда трудно, даже если мы имеем достаточно информации. Дерек Пули, вынужденный принимать решения на производстве энергии, использовал простую систему измерения по принципу цена-тонна (2). Это напоминает систему оценка QALY(the qualityadjusted life year – год здоровой жизни). Многие считают этот метод непродуманным и незрелым, однако приходится его использовать, поскольку более точных систем измерения пока не выработано (что едва ли возможно). Ceri Phillips предлагает хорошее объяснение системы QALY и стоимости (3). Некоторые показательные данные (стоимость на QALY) отражены в таблице 1.

Вид вмешательства	английский фунт/QALY
Нейрохирургическая операция при ЧМТ	240
Совет врача бросить курить	270
Нейрохирургическая операция при субарахн.кровоизл.	490
Гипотензивная терапия для профилактики инсульта (45-69лет) 940
Имплантация кардиостимулятора	1100
Протезирование тазобедренного сустава	1180
АКШ (левая коронарная артерия, стенокардия)	2090
Пересадка почки	4710
Гемодиализ в домашних условиях	17960
Гемодиализ в условиях стационара	21970

Таблица 1. Стоимость на единицу QALY для различных медицинских процедур

26	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск

Что такое система QALY?

Система QALY учитывает степень влияния предоставляемых медицинских услуг на количество и качество прожитых лет. Результат учитывается по формуле с учетом ожидаемого и действительного качества жизни. Год, в течение которого здоровье считалось хорошим, оценивается в 1 балл, если не слишком хорошим – меньше одного. Летальный исход оценивается в 0. Однако, существуют состояния, хуже его – они оцениваются отрицательными баллами. Система QALY направлена на оценку степени полезности врачебных манипуляций и их влияние на здоровье пациента и качество его жизни. При учете стоимости лечения можно рассчитать коэффициент цена-польза; он указывает на дополнительные средства, которые необходимо затратить для обеспечения года здоровой жизни пациента (одна единица QALY). Система позволяет сравнить стоимость различных медицинских манипуляций и результаты каждого из них; определяются сравнительно дорогие (высокая стоимость на единицу QALY) и сравнительно дешевые (низкая стоимость на единицу QALY ) вмешательства. Таким образом, появляется возможность ориентироваться в дальнейшем на наиболее качественные и недорогие методы лечения. Коэффициент цена-польза – это пропорция, где в числителе находится разность между стоимостью двух манипуляций, а в знаменателе – разность между единицами QALY, соответствующими первому и второму методу:

Стоимость операции А – стоимость операции В

Соотношение цена-польза = QALY операции А – QALY операции В

Ограничения системы QALY

Несмотря на очевидное удобство системы, позволяющей оценивать влияние различных медицинских процедур на здоровье пациента, у нее имеются существенные недостатки. Так системе не хватает определенной гибкости, вследствие чего невозможно точно оценить исход каждой процедуры. Также очень сложно численно выразить разницу для здоровья пациента при использовании двух схожих методов медикаментозной терапии.

Быстрота и чистота

Отличное руководство по использованию системы в медицинской практике предложили исследователи из Уэссекса в 1995 году (5). Их работа сводит воедино все аспекты, касающиеся принятия решений в медицинской практике и может быть рекомендована для всех, кому это необходимо. Это исследование - детальное руководство к действию, которое особенно полно раскрывает проблему введения новых методов лечения: там содержится знаменитый закон: «Использовать новую технологию всегда слишком рано. До тех пор, пока не становится слишком поздно». В исследовании описаны семь стадий введения новой технологии (и, несмотря на это, прекрасно применимые и для существующих). Авторы указывают на необходимость детального анализа и синтеза всей имеющейся информации с учетом экономической целесообразности.

Исследование содержит также удобную в использовании методику принятия решений с учетом уровня уверенности и стоимости на единицу. Если, например, стоимость на единицу QALY меньше 3000 фунтов, то необходимость в проведении рандомизированного исследования отпадает.

Степень уверенности устанавливается от 1 до 4.

I. Твердая уверенность, подкрепленная по крайней мере одним детальным анализом нескольких разноплановых исследований.

II. Твердая уверенность, подкрепленная по крайней мере одним надежным и обширным рандомизированным исследованием.

III. Уверенность, подкрепленная несколькими не рандомизированными исследованиями.

Раздел 1. Вопросы общей анестезиологии	27

IV. Уверенность, основанная исключительно на теоретических данных, предоставленных несколькими исследовательскими группами; информации из авторитетных источников, основанных на опыте клинической практики, описательных исследованиях или мнениях экспертных комиссий.

Суть анализа экономической эффективности

При анализе экономической эффективности (cost effectiveness analysis - CEA) учитывается стоимость и влияние процедуры на здоровье пациента, таким образом оценивается полезность ее применения. Техника метода зависит от сути желаемого результата. В анализе экономической эффективности используются медицинские термины, отражающие результаты лечения, такие как прибавленные годы жизни, дни отсутствия проявления симптома (хорошего самочувствия), тогда как при расчете коэффициента цена-польза используется понятие «год здоровой жизни», а в экономических учетах – стоимость Как и во всех остальных методах оценки экономических параметров, цель СЕА – максимально увеличить положительный эффект, соответствующий вложенным средствам.

Что определяет издержки и положительный эффект?

Для оценки издержек и достигнутого положительного эффекта необходимо их классифицировать.

Понятие издержек может быть определено по-разному. В экономической сфере оно подразумевает тот доход, который будет получен при использовании любых ресурсов – иными словами, издержки неиспользованных ресурсов. То есть, ресурсы, используемые в одном случае, не могут быть использованы в другом, и поэтому теряется тот положительный эффект, который мог бы быть достигнут. Обычно считается, что стоимость отражает издержки неиспользованных ресурсов, поэтому следует, когда это возможно, использовать рыноч- ные цены. В CEA следует различать прямые и косвенные издержки, связанные с лечением, а также нематериальные потери. Несмотря на сложность определения стоимости последних, они часто являются последствиями лечения и должны быть включены в реестр издержек:

•Прямые издержки: Лечебное учреждение: лекарства; рабочее время персонала; оборудование. Пациент: транспорт, личные расходы.

•Косвенные издержки: производственные потери; дополнительное время.

•Нематериальные потери: боль; страдания; побочные эффекты лечения.

Важно знать, какие из этих издержек включены в СЕА, чтобы при подсчете не возникало разночтений.

Классификация положительных эффектов

•В зависимости от заболевания: влияние анестезии на время пребывания в стационаре, купирование боли и возврат к нормальной жизнедеятельности.

•В зависимости от полезности: сравнение достигнутого результата с данными систем здравоохранения, такими как QALY.

•В зависимости от экономического эффекта: вложенные средства в денежном выражении в зависимости от успешности лечения и срока пребывания больного в стационаре

Как использовать анализ экономической эффективности?

Следует различать полностью независимое лечение (в этом случае на издержки не влияют другие вмешательства) и взаимно исключающее (в том случае, когда назначение одного курса лечения исключает применение другого или оказывает на него существенное влияние в отношении издержек и эффектов).

28	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск

Оценка издержек и результатов

Существует две методики оценки – объединенный анализ и готовность платить. Объединенный анализ подразумевает, что положительный эффект (полезность), получаемые индивидом в результате лечения, зависит от всех особенностей этого лечения. Готовность платить - это максимальная сумма, которую пациент готов заплатить за услугу. Это является показателем той оценки, которую пациент дает эффективности лечения. Например, в одном исследовании средняя готовность платить за манипуляции, уменьшающие риск PONV с 1/3 до 1/10, составила 50 фунтов.

Принимая решение о степени экономической эффективности процедуры, следует иметь в виду ее особенности. Если идет речь о каком-либо новом способе лечения, маловероятно, что он заменит все уже существующие. И, хотя некоторые пациенты будут переведены на новые метод, большинство все равно останется на старом. Несмотря на эффект плацебо, возникающий при введении нового метода лечения, расходы на его введение могут оказаться больше, чем при традиционном методе, и достигнутые преимущества едва ли их покроют. В этом случае удобно использовать дополнительный коэффициент экономической эффективности (ICER – Incremental cost-effectiveness ratio), представляющий собой разницу стоимости процедур, разделенную на доход.

Если при подсчете экономической эффективности процедуры ICER оказался в правом верхнем квадрате, то решение может считаться неопределенным. С одной стороны, данная процедура улучшает состояние пациента, с другой – требует более значительных затрат, чем традиционная. Для принятия решения в этом случае следует принять во внимание другие факторы, такие как уровень дополнительных ресурсов, которые можно потратить. Можно также принять определенные пределы, в которых значение ICER может считаться допустимым. Так процедуры, у которых отношение цена-QALY составляет от 3000 до 20000, считаются экономически эффективными, если их положительный эффект доказан.

Пример оценки экономической эффективности использования некоторых препаратов-анестетиков.

Исследование, проведенное Elliott и соавт. [6], касалось сравнения экономической эффективности использования препаратов для генеральной анестезии у взрослых и детей. Случайным образом были отобраны 1063 взрослых и 322 ребенка, разделенные затем на четыре (взрослые) или две (дети) группы. Были рассчитаны общие затраты каждого пациента на лечение, включая неделю после выписки. Дополнительный коэффициент экономической эффективности был рассчитан как стоимость одного случая тошноты и рвоты после операции (PONV – postoperative nausea and vomiting), которого удалось избежать. У взрослых пациентов одной группы стоимость различной специализированной помощи была выше, чем в других группах, за счет индукции пропофола и поддержки им же (пропофол/пропофол), но меньше, чем в группах, где также использовалась индукция пропофола, но поддержка изофлюраном (пропофол/изофлюран). Во всех случаях более частая PONV наблюдалась при применении севофлюрана, который использовался для индукции в целях сравнения с пропофолом. В обоих исследованиях не было отмечено различий в самочувствии пациентов на седьмой день после выписки. При использовании севофлюрана для индукции и для поддержки были выше и затраты, и частота PONV. В исследовании, касавшемся взрослых пациентов, сбережение средств на каждый случай PONV, которого удалось избежать, составило 296 фунтов (пропофол/пропофол по сравнению с пропофол/севофлуран) и 333 фунта (пропофол/севофлюран по сравнению с пропофол/изофлюран).

Основной вывод, который может быть сделан по этим исследованиям, заключается в том, что существуют определенные различия в затратах, что отражается на расходовании средств на дальнейших этапах лечения. Исследователи не ставили своей целью доказать,

Раздел 1. Вопросы общей анестезиологии	29

что положительный эффект от использования новых методик покрывает расходы на их введение. Не было цели и показать, что более быстрое выздоровление после применения некоторых анестетиков повышает риск повторного приступа заболевания, т.к. в исследовании не была отмечена разница времени пребывания пациента в стационаре при применении различ- ных анестетиков. Работа в этой области показала, что хорошая организация работы в операционной (повышение эффективности работы, уменьшение количества отмененных процедур и прогулов) влияют на состояние здоровья пациента (и его возможное возвращение в стационар) в гораздо большей степени, чем выбор анестетика [7]. План выписки из стационара должен быть ориентирован на минимальный расход средств на лечение после госпитализации. Что касается выбора препаратов, то до сих пор среди анестезиологов имеют место разногласия о влиянии различных режимов применения анестетиков на PONV и, соответственно, стоимости их применения.

Это исследование объединило клинический и экономический аспекты лечения с учетом данных о состоянии здоровья и объективной оценки затраченных ресурсов. Может быть сделан вывод об экономической нецелесообразности использования комбинации севофлюран/ севофлюран как для взрослых пациентов, так и для детей, если оценивать состояние пациента по наличию и частоте PONV. У взрослых пропофол/севофлюран являлись самой экономи- чески выгодной комбинацией без значительного увеличения частоты случаев PONV.У детей наиболее выгодным было применение пропофола с галотаном, причем частота PONV при этом оказалась значительно ниже. В данном исследовании ни один из пациентов не полу- чал лекарственных средств, снижающих PONV.

Выбор анестетика сильно влияет на бюджет лечебного заведения. Исследование показало существенную разницу затрат на различные анестетики и их влияние на PONV, однако не обнаружило различий в состоянии здоровья после выписки и затратах на дальнейшее лече- ние. Более того, исследование не обнаружило разницы во времени пребывания пациентов в стационаре, что говорит об отсутствии влияния различных анестетиков на пропускную способность стационара.

Выводы.

Цель нашей лекции – показать, как использование экономических технологий вместе с аспектами клинической практики может облегчить принятие решений в анестезиологии. Задача систем здравоохранения заключается в постоянной оценке ресурсов и возможность их использования для того или иного вмешательства. Необходимо учитывать также, что в системе здравоохранения одни отрасли получают больше финансирования, а другие - меньше. Развитие систем оценки в клинической практике вместе с необходимостью разумного распределения средств ведут к ответу на вопрос, сколько средств должно выделяться на анестезиологию и систему здравоохранения в целом.

Литература

1. Forder J. The case for an independent European central bank: a reassessment of evidence and sources. European Journal of Political Economy 1998 14: 53-71.

2. Pooley D. Prospects for renewable energy sources in the United Kingdom. Proceedings of the Royal Society of Edinburgh 1987 92B: 73-89.

3. Phillips C. Cost effectiveness of anaesthesia and analgesia in Evidence-based Resource in Anaesthesia and Analgesia by Martin Tramer, BMJ Books second edition, 2003

4. Moller AM, Villebro N, Pedersen T et al. Effect of postoperative smoking intervention on postoperative complications. Lancet 2002; 359: 114-117.

5. Stevens A, Colin-Jones D, Gabbay J. Quick and Clean: authoritative health technology assessment for local health care contracting. Health Trends 1995; 27: 37-42.

6. Elliott RA, Payne K, Moore JK et al. Clinical and economic choices in anaesthesia for day surgery. Anaesthesia 2003;58: 412-421. 7. Dexter F, Tinker JH. Analysis of strategies to decrease post “anesthesia care unit costs. Anesthesiology 1995; 82: 94-101.

30	Освежающий курс лекций. 11-й выпуск

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ

В.Буре (г. Утрехт, Нидерланды)

Введение

В течение длительного времени мониторинг в анестезиологии и интенсивной терапии был сфокусирован в основном на функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В последние годы все больший интерес вызывает метаболический статус пациента в периоперационный период. Нарушения системной гемодинамики, перфузии внутренних органов и микроциркуляции связаны с метаболическими растройствами. Многие исследования подтвердили значительное влияние метаболического статуса пациента в периоперационный период на ча- стоту осложнений и летальность. Рандомизированные клинические исследования продемонстрировали, что стратегия ранней целенаправленной терапии для улучшения тканевой перфузии и назначение инсулина с целью коррекции метаболизма глюкозы значительно улучшают результаты лечения. Однако для назначения адекватной терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, необходимо проведение соответствующего метаболи- ческого мониторинга. Идеальный метаболический мониторинг должен быть постоянным, выполняться в режиме реального времени у постели пациента. Цель данного обзора дать общее представление о возможностях метаболического мониторинга и потенциальном его влиянии на метаболическую терапию.

Системный метаболический мониторинг

Метаболизм кислорода

Один из основных показателей метаболического статуса пациента – адекватность транспорта кислорода и других веществ в клетку. Сердечно-сосудистая, дыхательная системы и метаболизм тесно связаны друг с другом. В 1872 году Pfluger утверждал, что «содержание кислорода в артериальной крови, артериальное давление, скорость кровотока, работа сердца, показатели функции внешнего дыхания - все вторично; все перечисленные факторы в комбинации служат для того, чтобы обеспечить клеткам необходимые условия». Тем не менее, показатели дыхательного и гемодинамического мониторинга, по крайней мере, в какой-то степени отражают метаболический статус и являются производными показателей адекватности тканевой перфузии. Наиболее часто в качестве показателей потребления или доставки кислорода используются кислородная сатурация крови из центральной вены (ScvO2) или кислородная сатурация смешанной венозной крови (SvO2). Используя данные показатели можно оценить адекватность тканевой оксигенации и метаболический статус [1]. Для измерения SvO2 необходимо установить катетер в легочную артерию [1]. Катетеризация легочной артерии является инвазивной и дорогой процедурой, на которую расходуется время медперсонала. По данным причинам все большую популярность приобретает мониторинг кислородной сатурации крови из центральной вены [1, 2]. Корреляция между SvO2 è ScvO2 изучалась на животных и в клинических исследованиях [2]. Сатурация крови, полученной из верхней полой вены (ScvO2), несколько отличается от сатурации крови правого предсердия и более точно отражает SvO2 при отсутствии шока [2] (ScvO2 несколько выше SvO2). В настоящее время все еще не разрешен вопрос о правомерности использования ScvO2 вместо SvO2 [2]. Абсолютные значения показателей различаются, однако исследования продемонстрировали параллельность изменения данных параметров при различных гемодинамических условиях [2]. С момента исследования Rivers et al. [1], которое продемонстрировало снижение летальности (с 46,5% до 30,5%) у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком при применении ранней целенаправленной терапии, интерес к клиническому применению ScvO2 постепенно растет. Исследование продемонстрировало, что у пациентов, получающих раннюю целенаправленную терапию, наблюдалось снижение частоты развития ПОН, уровень лактата и