1.4 Нарушение функции мукоцилиарного аппарата.
Основной структурной единицей мукоцилиарного аппарата является клетка мерцательного эпителия. Мерцательный эпителий покрывает слизистые оболочки верхних дыхательных путей, придаточных пазух, среднего уха, трахеи и бронхов. На поверхности каждой клетки мерцательного эпителия находится около 200 ресничек.
Основной функцией мукоцилиарного аппарата является удаление вместе с секретом попавших в дыхательные пути инородных частиц.
В норме суточный объем бронхиального секрета колеблется в широких пределах – от 10–15 мл до 100–150 мл, составляя в среднем 0,1–0,75 мл на 1 кг массы тела. Эвакуация бронхиального секрета (мукоцилиарный транспорт) обеспечивается активностью реснитчатого аппарата бронхиальной слизистой и оптимальными реологическими свойствами самого секрета.
Для нормального мукоцилиарного транспорта необходимо обеспечение оптимальных реологических свойств бронхиального секрета. При повышенной вязкости секрета нарушается подвижность ресничек мерцательного эпителия, окутанных густым секретом, а в случаях избыточной текучести не создается должного сцепления между бронхиальным секретом и ресничками, что также ухудшает мукоцилиарный транспорт и способствует мукостазу.
Источником образования трахеобронхиальной слизи являются бронхиальные железы, бокаловидные клетки, эпителий терминальных бронхиол и альвеол. Составными частями бронхиального секрета являются сывороточные компоненты (альбумины, глобулины, гликопротеины, иммуноглобулины классов А, G и Е; антипротеолитические ферменты), продукты серозных и слизистых бронхиальных желез. Основную часть секрета составляют муцины, которые делятся на нейтральные (фукомуцины) и кислые. Последние, в свою очередь, в зависимости от состава гликопротеинов подразделяются на гликопротеины, содержащие карбоксильные группы и сиаловую кислоту (сиаломуцины), и на гликопротеины с сульфатными группами (сульфомуцины). Последние составляют основную часть серозного секрета. Бронхиальная слизь на 90–95% состоит из воды и находящимися в ней ионами натрия, хлора. Жидкая часть мокроты определяет ее консистенцию и обеспечивает нормальный мукоцилиарный транспорт. Остальные 5–10% бронхиальной слизи составляют нейтральные и кислые гликопротеины (муцины), обусловливающие вязкость бронхиального секрета. Молекулы гликопротеинов связаны между собой дисульфидными и водородными связями. Липиды, составляющие 0,3–0,5%, представлены в основном фосфолипидами сурфактанта из альвеол и бронхиол. Таким образом, нарушения мукоцилиарного клиренса могут быть связаны как с изменением характера мокроты, так и с нарушением скоординированной деятельности ресничек мерцательного эпителия. Эти изменения могут возникать первично, т.е. носить наследственно–обусловленный характер, или вторично – в результате развития острых или хронических воспалительных заболеваний бронхолегочной системы. Так, например, наличие наследственной патологии, связанной с цилиарной недостаточностью (синдром Картагенера) или продукцией густого вязкого бронхиального секрета (муковисцидоз), приводит к развитию мукостаза со всеми вытекающими последствиями, обусловленными нарушением мукоцилиарного клиренса (тяжелая бронхиальная обструкция, повышенный риск бронхолегочной инфекции и др.). У больных острыми и хроническими воспалительными заболеваниями нижних дыхательных путей происходит не только избыточная продукция слизи бокаловидными клетками, но и меняются ее реологические свойства в виде повышенной вязкости, эластичности. Кроме того, нарушение продукции сурфактанта ведет к повышенной адгезивности (прилипчивости) бронхиального секрета к слизистой, что также вносит свой вклад в формирование синдрома мукостаза.
Рис. 1. Механизм развития нарушений мукоцилиарного клиренса (адаптировано из P.Barnes, 2000). АМ – альвеолярный макрофаг, Н – нейтрофил, ФНО- – фактор некроза опухоли, ИЛ-8 – интерлейкин 8, “-” – инактивация, n. vagus – волокна блуждающего нерва. АМ – альвеолярный макрофаг, Н – нейтрофил, ФНОa – фактор некроза опухоли, ИЛ-8 – интерлейкин 8, - – инактивация, n. vagus – волокна блуждающего нерва.
Возникающий мукостаз вызывает развитие целого ряда неблагоприятных последствий (микробная колонизация, нарушение бронхиальной проходимости, дыхательная недостаточность и др.), что оказывает существенное влияние на течение хронических воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей. Следствием задержки мокроты являются мельчайшие ателектазы, функционально выражающиеся в нарушении перфузионно–вентиляционных соотношений. Скопление бронхиального секрета влияет не только на дренажную функцию бронхов, нарушая мукоцилиарный клиренс, но и угнетает состояние местной иммунной защиты (снижение уровня секреторного IgА, интерферона, лизоцима, лактоферрина – основных компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью). В результате ухудшения реологических свойств бронхиального секрета нарушается подвижность ресничек мерцательного эпителия, что блокирует их очистительную функцию. С повышением вязкости скорость движения бронхиального секрета замедляется или прекращается вовсе. В свою очередь нарушение мукоцилиарного клиренса способствует повышенной микробной колонизации, что наряду с ослаблением местных защитных механизмов является фактором риска бронхолегочной инфекции. Избыточная секреция слизи усугубляет бронхиальную обструкцию, ускоряет темпы развития функциональных нарушений легких, повышает частоту госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ и смертность от инфекции дыхательных путей. Кроме того, наличие мукостаза благоприятствует микробной колонизации, что повышает риск инфекционных обострений хронического бронхита (ХБ). Более того, инфекционные обострения ХБ у больных с наличием мукостаза оказываются прогностически менее благоприятными.
Лечебная программа при остром и обострении хронического бронхитов.
В лечении бронхитов руководствуются следующими этапами:
1. Устранение этиологических факторов.
2. Стационарное лечение и постельный режим по определенным показаниям.
3. Лечебное питание.
4. Антибактериальная терапия при остром гнойном бронхите и в периоде обострения гнойного ХБ, включая методы эндобронхиального введения лекарств.
5. Улучшение дренажной функции бронхов: отхаркивающие средства, бронходилататоры, позиционный дренаж, массаж грудной клетки, фитотерапия.
6. Дезинтоксикационная терапия при остром гнойном бронхите или в периоде обострения гнойного бронхита.
7. Коррекция дыхательной недостаточности: длительная малопоточная оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, экстракорпоральная мембранная оксигенация крови, ингаляции увлажненного кислорода.
8. Лечение легочной гипертензии у больных хроническим обструктивным бронхитом.
9. Повышение неспецифической резистентности организма.
10. Физиолечение, ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж.
11. Санаторно-курортное лечение.