2.1 Антибактериальная терапия.

Антибактериальная терапия проводится при остром бронхите и в периоде обострения гнойного хронического бронхита в течение 7-10 дней (иногда при выраженном и длительном обострении в течение 14 дней). При выборе антибактериального средства учитывается и эффективность проводившейся прежде терапии.

Критерии эффективности антибактериальной терапии в период обострения:

• положительная клиническая динамика;

• слизистый характер мокроты;

• уменьшение и исчезновение показателей активного инфекционно-воспалительного процесса (нормализация СОЭ, лейкоцитарной формулы крови, биохимических показателей воспаления).

Могут применяться следующие группы антибактериальных средств: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, трихопол (метронидазол), антисептики (диоксидин), фитонциды.

Антибактериальные препараты могут назначаться в виде аэрозолей, внутрь, парентерально, эндотрахеально и эндобронхиально. Последние два метода применения антибактериальных препаратов являются наиболее эффективными, так как позволяют проникать антибактериальному веществу непосредственно в очаг воспаления.

Антибиотики назначаются с учетом чувствительности флоры мокроты к ним (мокроту необходимо исследовать по методу Мульдера или исследовать на флору и чувствительность к антибиотикам мокроту, полученную при бронхоскопии). Для назначения антибактериальной терапии до получения результатов бактериологического исследования полезной является микроскопия мокроты с окраской Граму. Обычно обострение инфекционно-воспалительного процесса в бронхах вызывается не одним инфекционным агентом, а ассоциацией микробов, часто устойчивых к большинству препаратов. Нередко среди возбудителей бывает грамотрицательная флора, микоплазменная инфекция.

Правильный выбор антибиотика при хроническом бронхите определяется следующими факторами:

• микробным спектром инфекции;

• чувствительностью инфекционного возбудителя к инфекции;

• распределением и проникновением антибиотика в мокроту, в слизистую оболочку бронха, бронхиальные железы, паренхиму легких;

• цитокинетикой, т.е. способностью препарата накапливаться внутри клетки (это имеет значение для лечения инфекции, вызванной "внутриклеточными инфекционными агентами" — хламидиями, легионеллами).

Ю. Б. Белоусов приводят следующие данные об этиологии острого и обострении хронического бронхита:

1. Haemophilus influenzae 50%

2. Streptococcus pneumoniae 14%

3. Pseudomonas aeruginosae 14%

4. Moraxella (Neiseria или Branhamella) catantialis 17%

5. Staphylococcus aureus 2%

6. Прочие 3%

Достаточно часто при хроническом бронхите выявляется микст-инфекция: Moraxellacatarrhalis+Haemophilusinfluenzae.

При выборе антибиотика у больных с обострением хронического бронхита можно воспользоваться рекомендациями P. Wilson (1992). Он предлагает выделять следующие группы больных и соответственно группы антибиотиков.

1 группа — Здоровые прежде лица с поствирусным бронхитом. У этих больных, как правило, наблюдается вязкая гнойная мокрота, антибиотики плохо проникают в слизистую оболочку бронхов. Этой группе пациентов следует рекомендовать обильное питье, отхаркивающие средства, растительные сборы, имеющие бактерицидные свойства. Однако при отсутствии эффекта применяются антибиотики амоксициллин, ампициллин, эритромицин и другие макролиды, тетрациклины (доксициклин).

2 группа — Больные хроническим бронхитом, курильщики. К ним относятся те же рекомендации, что и для лиц 1 группы.

3 группа — Больные хроническим бронхитом с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями и высокой вероятностью наличия резистентных форм возбудителей (моракселлы, гемофильной палочки). Этой группе рекомендуются β-лактамазостабильные цефалоспорины (цефаклор, цефиксим), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.), амоксициллин с клавулановой кислотой.

4 группа — Больные хроническим бронхитом с бронхоэктазами или пневмонией, выделяющие гнойную мокроту. Используют те же препараты, которые были рекомендованы для больных 3 группы, а также ампициллин в сочетании с сулбактамом. Кроме того, рекомендуется активная дренажная терапия, физиолечение. При бронхоэктазах наиболее частым возбудителем, обнаруживаемым в бронхах, является Haemophylus influenzae.

У многих больных хроническим бронхитом обострение заболевания обусловлено хламидиями, легионеллами, микоплазмами. В этих случаях высокоактивны макролиды и в меньшей степени — доксициклин. Особого внимания заслуживают высокоэффективные макролиды: азитромицин (сумамед) и рокситромицин (рулил), ровамицин (спирамицин). Эти препараты после приема внутрь хорошо проникают в бронхиальную систему, длительно сохраняются в тканях в достаточной концентрации, накапливаются в полиморфноядерных нейтрофилах и альвеолярных макрофагах. Фагоциты доставляют эти препараты к месту инфекционно-воспалительного процесса.

При назначении антибиотиков следует учитывать индивидуальную переносимость препаратов, особенно это относится к пенициллину (его не стоит назначать при выраженном бронхоспастическом синдроме).

Антибиотики в аэрозолях в настоящее время применяются редко (аэрозоль антибиотика может провоцировать бронхоспазм, кроме того, эффект этого метода не велик). Наиболее часто антибиотики применяются внутрь и парентерально.

При выявлении грамположительной кокковой флоры наиболее эффективно назначение полусинтетических пенициллинов, преимущественно комбинированных (ампиокс по 0.5 г 4 раза в день внутримышечно или внутрь), или цефалоспоринов (кефзол, цефалексин, клафоран по 1 г 2 раза в день внутримышечно), при грамотрицательной кокковой флоре — аминогликозидов (гентамицин по 0.08 г 2 раза в день внутримышечно или амикацин по 0.2 г 2 раза в день внутримышечно), карбенициллина (по 1 г внутримышечно 4 раза в день) или цефалоспоринов последнего поколения (фортум по 1 г 3 раза в день внутримышечно).

Таким образом, по современным представлениям, препаратами 1 ряда при лечении обострения хронических бронхитов являются ампициллин (амоксициллин), в том числе в комбинации с ингибиторами β-лактамаз (клавулановой кислотой — аугментин, амоксиклав или сулбактамом —унасин, сулациллин), оральные цефалоспорины II или III поколения, фторхинолоновые препараты. При подозрении на роль микоплазм, хламидий, легионелл в обострении хронического бронхита целесообразно применять макролидные антибиотики (особенно азитромицин — сумамед, рокситромицин — рулид) или тетрациклины (доксициклин и др.). Возможно также комбинированное применение макролидов и тетрациклинов.