Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

2 7 2	Лекцм»

хологической обстановки, соблюдение строгого режима питан и приема лекарственных препаратов ускоряет выздоровлен больного; ребенку в стационаре уделяется больше внимания, ч при амбулаторном лечении. С другой стороны, помещение реб ка в несвойственную ему среду тоже является стрессовой ситуа! ей. А в некоторых случаях (неконтактный ребенок, выражена отказ от лечения в стационаре и т.д.) госпитализация нецелесоо разна.

Все же в подавляющем большинстве случаев госпитализац ребенка с выраженным болевым синдромом благоприятна, она си собствует значительному улучшению состояния, положительно динамике в течении заболевания. Госпитализация детей и под тков ни в косм случае не должна сопровождаться строгим посте ным режимом, поскольку такой метод оказывает отрицательп воздействие на психику больного.

Общие мероприятия

Общие мероприятия касаются различных областей жизни ребв ка, прежде всего режима питания и отдыха. Продолжительно ночного сна должна составлять не менее 8-10 ч, ложиться спать с дуст не позднее 21.00 22.00. Необходимо избегать, по возможп ти, сна на спине и левом боку в таком положении усиливает патологический заброс дуоденального содержимого в желудок. Г ловная часть постели должна быть немного выше ножной (сом

умеренно	высокой подушке).
Детям	противопоказаны физические нагрузки, в ы з ы в а ю т

скачкообразное повышение внугрибрюшного давления: труд в н клонном положении тела, поднятие тяжестей, резкие прыжки, и тенсивный бег. После выписки из стационара не рскомендус участие в спортивных соревнованиях, занятия в спортивных с циях. игра в футбол, хоккей, баскетбол, езда на велосипеде. Па лучшими видами спорта являются плавание, катание на конька умеренно подвижные игры без прыжков, туризм.

Обязательны утренняя гимнастика, достаточное пребывание свежем воздухе. Необходимо своевременное лечение кариозных 3 бов, заболеваний носоглотки, лямблиоза и других паразитозои

/

Пленная болезнь у детей и подростков

2

2 7 3

Психотерапия

Психотерапия как метод лечения хронической патологии органов пищеварения у детей обычно игнорируется. Психотерапия дегей и подростков (аутотренинг, релаксация и др.) имеет огромное шачепие с целью выработки адекватной реакции на заболевание. II процессе беседы с ребенком и ею родителями (семейная психотерапия является необходимым условием) врач выясняет характерологические особенности больного, обстановку в семье, выявляет, по ирзможности, психотравмирующий фактор. Де тям и родителям следует объяснить сущность заболевания и подготовить их к длительному лечению. Результаты психотерапии во многом будут определяться глубиной контакта ребенка и его родителей с врачом.

Психотерапия у детей может строиться по разным принципам. Она должна по возможности перестраивать личность ребенка, изменять и гармонизировать его отношения с социальной средой. Крайне необходима работа с родителями («психотерапия среды»), по- i кольку аналогичные отклонения обнаруживаются у одного или обоих родителей (чаще у матери). Психотравмирующее воздействие матери на ребенка называют «материнским неврозом». Неадекватное поведение родных поддерживает и усугубляет психоэмоциональные расстройства у детей, а формирование у родителей оптимального настроя на лечение, изменение их взглядов на воспитание и привлечение к сотрудничеству с врачом в разрешении ряда семейных проблем создают предпосылки для рациональной психотерапии детей.

Мероприятия, уменьшающие активность агрессивных факторов

Диега как фактор лечения применяется столь давно, что стала неотъемлемой частью терапии. Однако в связи с бурным развитием медицинской науки назрела необходимость пересмотра явно устаревших традиций в отношении диетотерапии. В настоящий момент п литературе все больше дискутируется вопрос о значительном расширении диетических рекомендаций детям с язвенной болезнью. Многие исследователи предлагают следующий принцип - «дать возможность больному ребенку получать удовольствие от пищи».

Питание должно быть дробным, небольшими по объему порциями, чегырех-пятиразовым, перерыв между приемами пищи не дол-

2 7 4 Лекцм»

жен превышать 4 ч. Не рекомендуется принимать пищу потд 19.00-20.00, а тем более в часы, отведенные для сна, во избежи стимулирования ночной секреции и дуодсногастрального рефл са. После еды необходимо погулять на свежем воздухе не менее 40 мин. Не следует принимать горизонтальное положение ген течение 2-3 ч после приема пищи.

Одномоментный обильный прием пищи крайне нежелателен, как вызывает перегрузку и без того нарушенной транспортной ф кции двенадцатиперстной кишки. В связи с хроническим нарушс ем при язвенной болезни дуоденальной проходимости следует оЙ тить особое внимание ребенка на тщательное пережевывание гш

Пищевой рацион должен быть полноценным и разнообразп содержать достаточное количество овощей, фруктов, кисломолочн} продуктов. Больной может употреблять большинство продуктом, с обязательным исключением из рациона всего, что увеличит! желчеотделение: растительных и животных жиров в чистом виЦ жареной пищи, желтков, икры, сливок, жирной сметаны, торгов пирожных. Очень горячая и холодная пища противопоказана, разрешается еда всухомятку, употребление жевательной резинки

Исследования, проведенные американскими гастроэнтероло. ми, показали, что регулярное употребление цельного коровье молока (особенно повышенной жирности) приводит к увеличен!!' кислотности желудочного сока и не оказывает достаточного оГ лачивающего действия. Эти данные полностью развеивают ложи представления о целесообразности приема молока при обострен» хронической гастродуоденалыюй патологии, особенно язвенн болезни. Поэтому мы рекомендуем больным кисломолочные л J дукты, не оказывающие вредного воздействия, а именно кефир, р женку, простоквашу. Детям полезно давать кисломолочные проду ты перед отходом ко сну в 21.00 22.00, в небольшом объеме — '/J стакан (напиток должен иметь комнатную температуру).

Всем детям, страдающим патологией верхнего отдела пища" рительного тракта, категорически противопоказаны сильиогази ванные напитки: «Пепси-кола», «Кока-кола», «Фанта» и др. (в cjj зи со стимуляцией секреции соляной кислоты).

Непременным условием выздоровления является нормальий работа кишечника. Для получения положительного эффекта от Д чения нужно обязательно добиться ежедневного стула. При tana

Иенная болезнь у детей и подростков

2 7 5

|>«х следует увеличить употребление овощей, в особенности свск- /1Ы. в рацион включают чернослив, курагу и другие сухофрукты в к паренном виде, а также пшеничные отруби. Отруби можно употолять как в запаренном кипятком виде, так и с кашами, первыми /подами, кисломолочными продуктами. При наклонности к попоим рекомендуется исключить из рациона овоши, предпочтительно

сиользовать манную и рисовую каши, свежий творог.

Отказ от ульцерогеипых средств В настоящее время не вызываII сомнения, что некоторые лекарственные препараты повреждают "лизистую оболочку пищеварительного тракта. К ним относят неАсроидные противовоспалительные средства (например, ацетилсанщиловую кислоту, в том числе и ее быстрорастворимые лекар14 пенные формы), глюкокортикоидные гормоны, калия хлорид, олсиндомицин, тетрациклин и их производные, препараты раувольфип и дигиталиса, спнртсодсржащие настойки, стрептоцид и некоюрые другие препараты. Больным следует избегать перорального приема ульцерогенных препаратов либо, в крайнем случае, предварительно для защиты слизистой оболочки желудка принимать обволакивающие и протсктивные средства.

Борьба с вредными привычками. Доказано отрицательное возрйствие никотина и продуктов неполного сгорания табака на сли- •Нстую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки непосредственно токсическое и опосредованное, связанное со стимулированием кислот ио-иептического фактора и снижением тонуса привратника, а также с усилением активности других агрессивных факторов. Родителям следует рекомендовать прекратить курение в приветствии детей, страдающих язвенной болезнью. Опасной становится тенденция к увеличению процента курящих среди детей, осоВснно младших школьников.

Медикаментозная коррекция воздействия факторов агрессии

Контроль над желудочной кислот^продукцией краеугольный Ьпмень лечения язвенной болезни. Классическая формула начала XX века «нет кислоты - нет язвы» не утратила своей актуальности, Наиболее эффективные группы лекарственных препаратов по своему механизму действия направлены на борьбу с избыточной продукцией соляной кислоты с учетом возраста и состояния пациента.

2 7 6 Лекции

Большинству пациентов при язвенной болезни необходимы с циализированные антиеекреторные средства. Антациды приме ются очень редко, в основном у детей раннего возраста, когдн могут быть использованы другие средства.

Расшифровка механизма работы париетальных клеток CJIIII той оболочки желудка и регуляции секреции соляной кислоты зволили создать новые классы лекарственных препаратов. Сек ция соляной кислоты находится под стимулирующим контро грех классов рецепторов париетальной клетки: рецепторов ги мина (Н,), гастрина (G) и ацетилхолнна (М).

Блокаторы гистаминовых Н,-рецепторов. Эффективность г| паратов этой группы обусловлена главным образом их ингиби ющим действием на секрецию соляной кислоты. В педиатрическ практике применение блокагоров гистаминовых Н2 -рецептор препараты ограничено возрастными критериями не следует крайней необходимости назначать эти препараты детям младше лет. Использовать их у детей до 12 лет нужно чрезвычайно ос*

рожно, под контролем основных показателей гомеостаза.
Ранитидин - высокоэффективный	препарат, б л о к и р у ю ™
базальное кислотообразование на 10	12 ч, широко использует!
в педиатрии. Дозировка детям старше 12 лет: разовая доза		150 м
суточная 300-450 мг, курс 4-6 нед. Побочные эффекты		край

редки: головная боль, головокружение, запоры. Фамотидин (к мател и др.) по эффективности существенно превосходит все п параты этой группы, блокирует кислотообразование в зависим сти от дозы на 12 24 ч. Дозировка детям старше 12 лет: 20 мг раза в день или 40 мг 1 раз на ночь, курс 4 нед. Побочные эффект не известны. Препараты последующих поколений (низатидп роксатидин) в педиатрической практике не разрешены и не MOI быть рекомендованы для практического применения. Педиатр не следует назначать эти препараты до получения специадьи

сообщений.
Ингибиторы Н*-К*-АТФ-азы	(ингибиторы	«протонной по."
пы»). Новым этапом в лечении	язвенной болезни	стали ингиби i

ры Н+ -К+ -АТФ-азы париетальных клеток слизистой оболочки ж лудка - фермента, обеспечивающего перенос ионов водорода и париетальной клетки в просвет желудка. Эти производные бен г мидазола образуют прочные ковалентные связи с сульфгидрильиы

Пленная болезнь у детей и подростков

2 77

мн группами «прогонной помпы» и выводят ее из строя. Секреция кислоты восстанавливается только тогда, когда синтезируются новые молекулы Н+ -К+ -АТФ-азы. Самое мощное медикаментозное ингибирование желудочной секреции на сегодняшний день обеспечивается именно этой группой препаратов. Ингибиторы Н*-К*- ЛТФ-азы могут применяться у детей с 7-летнего возраста под стро- I им врачебным контролем.

В названную группу препаратов входят омепразол, пантопра- •ОЛ, ланзопразол и рабепразол (париет). Производные бензимида- >ола удерживают значения рН в интервале, благоприятном для заживления язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, в течение длительного времени на протяжении суток. Так, после однократного приема стандартной дозы ингибитора «протонной помпы» уровень рН выше 4 сохраняется в течение 7 12 ч. Дозировка омепЬдзола составляет 20-40 мг/сут, препарат принимают 1 раз в день (перед завтраком). Курс лечения 4 нед. Побочные эффекты не описаны.Другие препараты этой группы детям назначать не следует до

получения специальных сообщений.
М-холинолитики избирательного действия	пирензепин (гаст-

роцепин). Пирензепин умеренно подавляет продукцию соляной кислоты и пепсина. Положительное значение имеет то, что он не изменяет протективные свойства слизи, инактивируя действие гасфина. Наибольшая эффективность препарата наблюдается при ваготонии. Практически не оказывает побочных эффектов. Дозировка для детей школьного возраста - 25 мг 2 раза в день перед едой, курс 3-4 нед. Сведений о возможности применения препарата у декй раннего возраста в литературе нет.

Подбор антисекреторных препаратов должен осуществляться с уче1ом активности того или иного отдела вегетативной нервной системы: при ваготонии предпочтение следует отдавать М-холинолитикам и |бирательного действия, мри симпатикотонии - блокагорам гистамииовых Н,-рецепторов и ингибиторам «протонной помпы» (БельМер С. В. и соавг., 1995, 1996). Наши исследования (Денисов М. Ю. и Boaвт., 1999-2001) показали, что пациенты с язвенной болезпыо нуждаются в контролируемом подборе антисекреторных средств (блокаТоры гистаминовых Н,-рецепторов, ингибиторы «протонной помпы») В условиях стационара. Контроль индивидуальной дозы препарата должен осуществляться по результатам ежедневной рН-метрии желуд-

2 7 8 Лекцм»

ка до момента достижения натощак в зоне максимальной кислотой дукции значений рН 1,6-2,2. Подобранная поддерживающая л назначается па 4 -6 нед. Снижение дозы препарата любой группы , жно быть постепенным для исключения синдрома «рикошета».

Антителикобактериая терапия. В соответствии с «Рекоменда'

ми по диагностике и лечению инфекции Н. pylori у детей» (1997) казанием к назначению антигеликобактерной терапии является

венная болезнь желудка	и/или двенадцатиперстной кишки, асео
и р о в а н н а я с Н. pylori.	Э р а д и к а ц и я (уничтожение) инфекции

pylori радикально меняет течение заболевания, предотвращая рецидивы. Антигеликобактерная терапия сопровождается yell ным заживлением язвы. Причем язвозаживляющий эффект обус леи не только активными противоязвенными компонентами зри кациопны.х схем, но и собственно ликвидацией инфекции //. />ЦГ что сопровождается нормализацией процессов пролиферации и ли тоза в гасгродуоденальной слизистой оболочке.

Во Втором Маастрихтском соглашении (2000) подчеркивается, при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, социированной с II pylori, нет необходимости продолжать антисск торную терапию после проведения курса эрадикационной тераин Принципы лечения инфекции //. pylori заключаются в следуюи 1. Применение высокоэффективных препаратов с антигсли

бактерной направленностью (амоксициллин, кларигромицин, р ситромицин, де-нол, метронидазол, препараты нитрофураноио ряда). Эти препараты не должны вызывать побочных эффект которые могут повлечь вынужденную отмену терапии врачом прекращение пациентом приема лекарств.

2. Использование комбинации трех или четырех препарат (тройная терапия или квадротсрапия), способная, но резулыа контролируемых исследований, уничтожить бактерию Н. р \ I как минимум в 80 % случаев.

3. Продолжительность курсов антибактериальной терапии более 7 дней.

4.Использование кисютоустойчивых групп антибиотиков, вс. ванне которых в присутствии де-нола или антисекреторных прспи тов замедляется, обеспечивая тем самым их депонирование в желуд

5.Назначение схем лечения с минимальной кратностью при препаратов в сутки.

Пленная болезнь у детей и подростков

2 2 7 9

6.Обязательное исследование микрофлоры кишечника и назнаиие корригирующих средств на фоне проводимого антибактери- i.Horo лечения и после него.

7.Учитывая семейный характер геликобактерной инфекции, иос-

иервичной скрининг-диагностики необходимо назначение курсов рапии всем постоянно проживающим с больным ребенком родственкам с положительными результатами диагностического теста.

8. Для предупреждения передачи инфекции от одного человека другому необходимо строгое соблюдение индивидуальных сани- рно-i игиенических норм и техники обработки зондовых инстружгов и принадлежностей.

При выявлении Н. pylori у впервые обследуемых детей рекомендуются стандартные схемы антигеликобактерных препаратов (гения первой линии), в случае сохранения Н. pylori - используется {рапия второй линии. Следует помнить, что у детей до 5 лет лече-

!Йс инфекции И. pylori проводить нецелесообразно. I. Терапия первой линии:

А. Трехкомпонентная схема лечения инфекции Н. pylori с нскпьзованием препаратов висмута. Курс лечения 7 дней.

Для детей до 7 лет:

1.Де-нол по 120 мг 2 раза в день;

2.Метронидазол (трихопол и др.) по 250 мг 2 раза в день;

3.Амоксициллин (флемоксин и др.) по 500 мг 2 раза в день. Для детей старше 7 лет:

1.Де-нол по 240 мг 2 раза в день;

2.Метронидазол (трихопол и др.) по 500 мг 2 раза в день;

3.Амоксициллин (флемоксин и др.) по 1000 мг 2 раза в день.

I). Трехкомпонентная схема лечения инфекции //. pylori без истьзования препаратов висмута. Курс лечения 7 дней.

1. Антисекреторные препараты (блокаторы гистаминовых Н,-ре- кторов или ингибиторы Н'-К'-АТФ-азы) в сочетании с метрониИолом (или фуразолидоном) и амоксицилином (флемоксин и др.).

2. Антисекреторные препараты (блокаторы гистаминовых Н,- Испторов или блокаторы Н+ -К+ -АТФ-азы) в сочетании с метроИдазолом (или фуразолидоном) и антибиотиком из группы макдидов - рокситромиципом (рулид), кларитромицином (клацид) и азитромицином (сумамед). ,

2 8 0	Лекция 11
3. Антисекреторныс препараты (блокаторы гистаминовых
рецепторов	ранитидип, фамотидин) или ингиби торы Н+-К+-Л

азы (омепразол) в сочетании с амоксициллином и макролидами, После проведенного лечения к о т роль за качеством эрадикиц

осуществляется не ранее чем через 6 нед, с помощью методик, ос' ванных па эндоскопии.

II. Терапия второй линии. Если эрадикация не достигнута, а 1 же при рецидивировании язвенной болезни, рекомендуется одн дельная квадротерапия, которая показала высокую эффективность эрадикации штаммов, резистентных к антибактериальным преии гам. Квадротерапия основана на применении схем трсхкомпоненгг тройной терапии без использования препаратов висмута в сочета с де-нолом (трикалия дицитратом висмута). Курс лечения 7 дней.

Для детей до 7 лет:

1.Де-нол но 120 мг 2 раза в день;

2.Метронпдазол (трихопол и др.) по 250 мг 2 раза в день;

3.Амоксициллин (флемоксин и др.) но 500 мг 2 раза в день;

4.Ранитидин по 150 мг 2 раза в день.

Для детей старше 7 лет:

1.Де-нол по 240 мг 2 раза в день;

2.Метронпдазол (трихопол и др.) по 500 мг 2 раза в день;

3.Амоксициллин (флемоксин и др.) по 1000 мг 2 раза в день.

4. Омепразол по 10 мг 2 раза в день. тР Использование более длительных схем лечения нецелесообр|

но по нескольким причинам. Во-первых, однонедельный курс д таточен для достижения эрадикации и репарации язвенного деф та; во-вторых, более длительные курсы назначения препаратов увеличивают терапевтическую эффективность лечения, но снос ствуют повышению частоты побочных явлений (как сами мик организмы И. pylori, так и применяемые для лечения антибактер альные препараты, способны нарушать биоценоз толстой кишк

Для предотвращения развития дисбактериоза на фоне эрадик ционной терапии рекомендуется назначать корригирующие преЩ раты: пробиотики (бактисубтил, энтерол, линекс) и эубиотики (эЯ конол, хилак форте), а также препараты, обладающие иммунокщу ригируюшими свойствами (ликоиид, иолиоксидоний, иммуна||1 рибомунил) в возрастных дозировках.

П л е н н а я болезнь у детей и подростков

2 2 8 1

Терапия функциональных нарушений. Нормализация наруше-

ни и моторно - эвакуаторной функции верхнего отдела пищеварирльного тракта при язвенной болезни осуществляется путем назна-

ч и л прокинетиков. Домперидон (могилиум) блокатор периферических допаминовых рецепторов, не превышает по активности итоклопрамид, но не проникает через гематоэнцефалический барср, поэтому лишен большинства побочных эффектов. Домпсри- «||н назначают в дозе 0,25-0,5 мг/кг 3-4 раза в день за 15 20 мин to еды и перед сном, курс лечения 2-3 нед. Препарат используется в МНде суспензии или лингвальных таблеток, которые рассасываюг- р, имеют приятный вкус и не требуют запивания жидкостью. Не редует назначать домперидон с антацидами (так как для его всакивания необходима кислая среда) и с антихолинергическими пре-

паратами, которые нивелируют эффект мотилиума.
I	П е р с п е к т и в н о и с п о л ь з о в а н и е при терапии м о т о р н ы х рас -

JfipoiicTB цизаприда (координакс, ирепульсид), являющегося интениналытым прокииетическим веществом. Препарат повышает тоНус кардиального клапана, улучшает пищеводный клиренс, усилиНнет моторику пищеварительного тракта, способствует ликвидации яуоденогастралытого и гастроэзофагеального рефлюксов, гипокинетической дискинезии толстой кишки. Младенцам и детям ранне- го возраста цизаприд назначают в среднем по 0,2 мг/кг на прием 3- |4 раза в день. Детям старше 3 лет препарат рекомендуется в суточной дозе 15 -40 мг (в зависимости от возраста) в 2 4 приема.

Мероприятия, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

Использование в комплексной терапии средств, улучшающих резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной Кишки, должно быть обязательным условием лечения (базисная тс- р п и я ) язвенной болезни. Выделяют следующие группы препаратов, улучшающих защитные свойства слизистой оболочки желудки и двенадцатиперстной К И Ш К И .

I. Протективные базисные препараты:

1) Сукральфат (вентер и др.). Опыт показывает, что этот препа- [рнг должен быть обязательным компонентом терапии. Он является [базисным препаратом при лечении язвенной болезни вне зависи-