Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций
.pdf2 54 |
ЛекцияЮЩ |
здоровых людей |
наблюдается образное соотношение между с е к Д |
цией соляной кислоты в желудке и его моторно-эвакуаторной <|iy|i>у|
кцией: чем выше секреция соляной кислоты, тем ниже двигатели активность желудка, и наоборот.
Во многих работах показано, что у детей при заболеваниях
лудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается ускоренная эвй! аторная деятельность желудка и нарушение (дискоординация) зам кательной функции привратника. В результате в тонкую кишку № ступает химус с более низким рН, а дуоденального содержимого о зывается недостаточно для нормализации pi I химуса, то есть для стижения слабощелочной реакции среды. При этом компенсатор повышается внутриполостное давление в проксимальных огдеЛЦ кишечника, увеличивается время соприкосновения тонкокишечц
удар» но слизистой оболочке. В этих условиях кислый химус вы и: ваег повреждение слизистой оболочки; большое количество водоро, пых ионов быстро проникает глубоко в слизь, не успевая связьпм ся с бикарбонат-ионами, разрушаются мембраны эпителиоцитош
слизистой оболочки с кислым химусом, реализуется « к и с л о т
Нейрогенный контроль желудочно-кишечного тракта челон(||1 сложен, и роль нейрогенных механизмов в патогенезе болезни Щ конца не ясна. Вероятно, имеется расстройство регуляции вегсЧв] тивной нервной системы с дисбалансом между стимулирующим {) тормозящим влиянием, приводящее к усиленной секреторной и Mi|H торной деятельности органов пищеварительной системы. В доп( нение к классическим адреиергическим и холинергическим мехам мам в регуляции моторики верхних отделов пищеварительн<)| тракта принимают участие нсхолинсргические и неадренергич кие механизмы, связанные с действием регуляторных пешим Полагают, что нейроны, выделяющие эти соединения, локализу ся в межмышечном нервном сплетении вместе с нейронами 1Ш||М симпатического отдела вегетативной нервной системы. НарушеЦМ функционирования желудочно-кишечного тракта может быть слн| ствием повреждения (той или иной природы) нейронов, проду|1 рующих регуляторные пептиды, или результатом повышенного р||
рушения |
нейротранемпттера |
например, вазоактивного |
ип icct |
нальпого |
пептида. Эти обстоя! ельства могут приводить |
к мот<|| |
|
ным нарушениям вследствие расслабления (релаксации) мускуя туры желудка и тонкой кишки или ее гипертрофии и сегментами
И)венная болезнь у детей и подростков |
2 5 5 |
Дуоденогастральный рефлюкс, несмотря на длительность его изу- 1ННЯ, до сих пор не имеет однозначной трактовки. Большинство исилователей в настоящий момент признают, что дуоденогастральный Мфлюкс крайне агрессивный фактор, повреждающий нормальный рьер слизистой оболочки. При этом рефлюксе в желудок поступают шчные кислоты (дезоксихолевая кислота и ее тауриновые конъюга- 1,1). а также наиболее агрессивный компонент дуоденального содержимого - лизолецитин панкреатического сока и целый ряд других |омнонентов. В настоящее время доказано, что под влиянием желч- |.ix кислот и (особенно) лизолецигина, нарушается барьерная функ- 1*1 м слизи, чрезвычайно быстро разрушаются клетки эпителия. В реЛыате этих изменений усиливается обратная диффузия ионов водоема в слизистую оболочку желудка с развитием локального ацидоза, цобождением гастрина, гистамина и других биологически активных llliccTB, возникновением отека ткани с образованием обширных зон Т к п а л е н и я вплоть до эрозивных и язвенных поражений. Агрессив- |ость дуоденогастрального рефлюкса также во многом обусловлена ||имулироваиием кислогообразования посредством гастринового и ^сгаминового механизмов. По-видимому, агрессивное действие дуо- «огастрального рефлюкса значительно усиливается при его сочега-
|нм с другими повреждающими факторами.
На моторную деятельность желудка и клапанную функцию при- е м н и к а оказывают влияние гастроинтестинальные гормоны: гаКрин, секретин. Гипергастринемия приводит к уменьшению гонуИривратника, что поддерживает дуоденогастральный рефлюкс.
1гфнциг секретина также способствует рефлюксу.
Экзогенные факторы агрессии
Кним относят химические вещества, оказывающие прямое по-
д д а ю щ е е действие, среди которых первое место занимают несте- ш.тиые противовоспалительные средства. Этанол повреждает эпиВнальные клетки непосредственно при контакте, особенно если его •Ннснтрация составляет 10 % и более от общего объема содержимо-
• желудка. Никотин и другие составляющие табачного дыма преж- I иеего повреждают микроциркуляторпос русло гастродуодснальслизистой оболочки, делая се менее устойчивой к вредным воз- •ЙС1ВИЯМ. Другим механизмом действия никотина, ослабляющим
2 5 6 |
ЛекцияЮЩ |
защиту слизистой оболочки |
желудка и двенадцатиперстной к и ш Н |
у курящих людей, является подавление секреции бикарбонатов в шмИ} желудочной железе. В случае уже имеющегося язвенного дефекм и котин замедляет процессы заживления, снижая выраженност ь юн пенсаторной краевой гиперемии вокруг язвы.
Инфекционные факторы агрессии. Участие Н. pylori в форми вании язвенной болезни остается неясным. Известно, что эти fill терии обладают выраженной уреазной активностью и, осущсоЦ ляя гидролиз мочевины, вызывают деградацию гликопротенМ1| слизистого слоя и способствуют повышению обратной диффун водородных ионов через слизистую оболочку. Кроме того, блш даря расщеплению мочевины вокруг микроорганизма образует слой СО, и аммиака, предупреждающий его г ибель при контакт соляной кислотой. Высокая концентрация СО, также способа му^ быстрому росту бактерий. Эти микроорганизмы синтезируют с у я роксиддисмутазу и каталазу, которые тормозят фагоцитоз, и mi сколько разновидностей фосфолипаз, расщепляющих фосфолиШ ды слизистого барьера желудка.
Роль вирусов и паразитов в развитии язвенной болезни i л к дискугабельна. Ряд авторов этиотропными в отношении язвсни болезни считают вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, ни сы гепатита, герпеса, Коксаки В, а также лямблии. Антигены лТЙЙ микроорганизмов оказывает адъюваитное (усиливающее) д е й с т в на IgE-зависимые иммунные реакции. Однако имеются данные том, что даже выраженное обсеменение слизистой оболочки ли лиями вызывает минимальную атрофию ворсинок и незначите/| ную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию с небольшой при мес эозинофилов. Мы полагаем, что при нормальном функциониро нии системы кишечной цитопротекции вирусы и паразиты окн| вают незначительный токсический эффект, разрушаясь в консчцЩ итоге под действием иммунных факторов.
Кишечная цитопротекция
Агрессивные факторы воздействия встречают на своем путиIМ|Цмин жество механизмов защиты со стороны слизистой оболочки шиш рительного тракта. Концепция кишечного слизистого барьера сза диняет в единое целое систему защитных механизмов, которые ПН
1енная болезнь у детей и подростков |
|
|
|
257 |
||
|
|
|
|
|
1! |
Предэпитепиальная |
|
|
|
|
|
'{5! |
защита |
|
т г л - v |
Т |
|
|
|
ж |
I |
|
|
|
|
|
вI |
|
|
|
|
|
к |
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
8- |
|
Ш |
(\ |
J |
\ |
А |
> "= |
|
к |
||||||
|
|
|
|
|
к |
|
|
|
|
|
|
а: |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
П |
|
|
|
|
Iv |
|
X |
|
w 1 J |
Л |
У |
/ |
ш |
||
|
|
|
" Ч \ |
|
|
Постэпитепиапьная |
|
в » |
|
|
|
|
защита |
|
|
|
|
|
У |
|
i'не. 11.2. Система кишечной цитопротекции (схема). Объяснения в тексте.
lTCTByiOT скоплению ионов водорода на апикальной мембране и Иугри эпителиальных клеток желудка и тонкой кишки. Следует щчеркнуть, что слизистый барьер не столько структурная, сколько национальная система физико-химических и биохимических пропсов на уровне поверхностных эпителиальных клеток, обеспечи- |ощая в условиях нормальной микроциркуляции крови эффектив- I» защиту слизистой оболочки желудка и тонкой кишки.
Кишечная слизистая оболочка имеет внешний и внутренний
Шитные отделы внешнюю и внутреннюю протекцию (рис. |
11.2). |
внешнему отделу относят систему предэпителиальной (слой |
сли- |
, секреторные иммуноглобулины, сапрофитная флора и некогоIC другие компоненты) и постэпителиальной защиты (местное пнообращение); к внутреннему^барьеру гликокаликс, эпителиЬную мембрану энтероцитов и межэпительные соединения.
Слизь (гель, состоящий из гликопротеиновых полимеров) обра- I слой, прилегающий к поверхности эпителиальных клеток, толщюй около 0,5 мм. Слизь плотно связывается с покровным эпитс-
764!
н ю
2 5 8 Лен1;
лием слизистой оболочки коллоидными тяжами. Слой слизи ИТ мает выпуклости, образуемые энтероцитами, защищает слизне оболочку от дегидратации макромолекул, физической и химИ кой агрессии, а также от атак микроорганизмов, бактериинь токсинов и паразитов.
Слизь обладает ярко выраженными гидрофобными свойст|||Г предупреждая проникновение водорастворимых белков и иол харидов вглубь. Это связано с синтезом особых поверхности тивных фосфолинидов, аналогичных сурфактанту легких. Раз, ные удьцерогенные факторы могут разрушать гидрофобный ело проникать к эпителию.
Однако сам по себе слизистый слой не способен защитить к ки эпителия от воздействия агрессивных факторов. Было док^ но, что между просветом желудка и поверхностью клеток эпик существует градиент рН. обусловленный секрецией бикарбоц1 ионов слизистой оболочкой (бикарбонат-ионы поступают в мг лиоциты из крови через базальную мембрану), который обеснг вает на поверхности клеток рН 6-8. Именно этот градиент npcll ствуег повреждению клеток водородными ионами, поскольку зисгый гель замедляет в несколько раз скорость обратной дш зни Н\ и за это время бикарбонат-ионы успевают нейтрализог все ионы водорода, не давая проникать в клетку. Таким образ имеет смысл говорить о «слизнсто-бикарбонагном барьере» (HI вые это понятие было введено W.D. W. Recs и соавт., 1982).
Следующим морфофункциональным субстратом защитного рьера слизистой оболочки являются клетки поверхностного щ лня слизистой оболочки, плотно прилегающие друг к другу, а пяющиеся по типу замка. Щели между клетками закрыты белкой клеем, стабилизированным ионами кальция. Важное значепи барьерной функции слизистой оболочки имеет апикальная мс рана эпнтелиоцита. Мембрана состоит из трехслойного липой тейпового комплекса, не пропускающего водорастворимые не сгва и ионизированные субстанции. Базальная же мембрана не Л пускает в нормальных условия ионы водорода. На систему кип ной цитопротекции оказывают влияние и нижележащие струн ры. в частности эндотелий капилляров.
Важным звеном кишечной цитопротекции является физиоло' ческая регенерация (клеточное обновление) слизистой оболоч!
«.•иная болезнь у детей и подростков |
2 5 9 |
I» |
|
^алогично всем обновляемым тканям, новообразование клеток ителия происходит в определенных ограниченных участках геЬрагивных, или стартовых, зонах. В них локализуются недиффепшированные, а возможно, и стволовые клетки, которые служат Ьдоначальниками всей популяции эпителноцитов. Стволовые (К'Гки в желудке, в отличие от тонкой кишки, не обнаружены, одЦко известно, что стволовых клеток вообще мало и то, что их не н.нось обнаружить, не исключает их существование.
После деления клетки из генеративной зоны перемещаются в ^Нкциональную зону. По мере перемещения они дифференцируйся и приобретают все структурные признаки зрелых эпителиоНитов. Генеративной зоной в желудке являются дно ямок и шейки •лез, в кишечнике дно крипт. Клетки, завершившие своп жизенный путь, перемещаются в зоны экструзии, где отторгаются или pro цитируются соседними энителиоцитами. Миграция различ-
им.^ клеток происходите разной скоростью. Так, в желудке обновление поверхностною эпителия у человека происходит за 3-4 дня,
• кишечнике |
за 5 6 дней, а париетальным клеткам желудка на это |
ксбуется 1 |
3 года. Образование слизи происходит только в зрелых |
ЮТелиоцитах. При быстрой регенерации нарушается процесс соискания клеток, меньше образуется слизи.
Имеется еще одна возможность удаления отживших или несовершенных клеток апоптоз. Апоптозом называют генетически программируемую смерть клеток. Апоптоз встречается во всех нормаль- |0 развивающихся тканях; подвергшиеся апопгозу клетки уплотняемся, ядро фрагмент ируется. В отличие от некроза апоптозу подвер- •Ются лишь отдельные клетки, а не их группы; это управляемый са- |им геномом клетки процесс. Кроме того, в ответ на апоптоз не разевается воспалительная лейкоцитарная реакция. Термин «апоптоз» |УГ греческого про - отделение, удаление + ptosis падение) создает враз отдельных листьев, опадающих с дерева.
Ток крови, составляющий постэпителиальный барьер, и густая •гь капилляров играют важную роль в защите слизистой оболоч- н 11ормальное кровообращение обеспечивает клетки достаточным Вличсством кислорода, необходимого для окислительного фосфоШлирования, являющегося, как известно, основным процессом энергоснабжения клеток.
(и
260 Лекцм»
Гликокаликс, покрывающий микроворсинки эпителиаль клеток, представляет собой важный компонент системы внутрпи защиты: он является барьером, где происходит абсорбция дне ридов и других веществ, резистентным к множеству химича' агентов, включая протеолитические ферменты. Окончательно саж макромолекул блокируется апикальными мембранами эЩЦ лиальных клеток, связанных прочными соединениями, базоли ральными мембранами п субэпителиальными тканями.
Прочно связанные с гликопрогеинами слизи секреторные I противостоят бактериальной адгезии. Другие компоненты слЦ могут повышать сопротивляемость первой линии защиты. Это носится к лизоциму, который, взаимодействуя с гликопротеинв слизи, осуществляет бактериальный лизис, а также к лактофбрр ну, обладающему из-за большого сходства с железом бактсриоет тическими свойствами.
Кроме перечисленных факторов секрет ируюгея биологически ш тивные вещества, которые усиливают защитные свойства сисгем цитопротекции. Клетки кишечника постоянно синтезируют и сек тируют п р о с т а т а н д и н ы Е, F, I; эти эндогенные простагландин участвуют во внешней защите, повышая продукцию и экскреши слизи и стимулируя кровоток. Они также усиливают энергетически метаболизм в эпителиальных клетках и стимулируют круговоро клеток. Простаглаидины Е усиливают транспорт бикарбонатов клетке, но не увеличивают их синтез. В то же время известно MHOI простагландинов, обладающих выраженными прогективными своЩ ствами, но совершенно не влияющих на секрецию б и к а р б о н а т Вероятно, их действие реализуется на других уровнях. Энкефалин
усиливают внешнюю защиту: они действуют на прекапиллярны
.1» сфинктеры, повышая потребление кислорода п кровоток в слизистой
оболочке кишечника. Секретин, энтероглюкагон, гастрин и фактов ры роста, такие как EGF, повышают внутренний защитный эффекту стимулируя слизистую оболочку. Сульфидрилы недавно открытый класс веществ - связывают свободные радикалы (супероксид-анионн гидропероксид и гидроксил-ион), тем самым усиливая внешнюю зц1 щиту слизистой оболочки.
Итак, кислотозависимые заболевания, язвенная болезнь в ч а е я ности, развиваются далеко не у всех лиц, подвергающихся избыточЯ ному воздействию агрессивных факторов, а только у тех из них, у!
Пленная болезнь у детей и подростков |
2 261 |
иорых защитные механизмы в силу тех или иных причин (триггерах факторов), оказались недостаточными или подавленными. Нашение равновесия между факторами агрессии и защиты приводит повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной Ишки, её воспалению, развитию эрозий (поверхностного повреж- "иня слизистой оболочки) и/или образованию язв (глубокого поЬеждения, проникающего до мышечного слоя слизистой оболочки).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Общепринятой классификации язвенной болезни у детей нет. В
• в с е д н е в н о й клинической практике целесообразно использовать Приведенную ниже классификацию А. В. Мазурина и соавт. (1984), которая отражает клинико-эндоскопические стадии болезни, периЬд заболевания, локализацию дефекта и динамику морфофункцио- и.I 1ытых изменений. Всё это, с одной стороны, позволяет более диф-
ференцированно проводить лечение, |
а с другой |
оценивать его |
ц|>фективность и вносить коррективы |
в терапию. |
|
Классификация язвенной болезни
1.По локализации: а) желудок,
б) двенадцатиперстная кишка(луковица, постбульбарный отдел);
в) двойная локализация (желудок + двенадцатиперстная кишка).
2.По течению:
а) впервые выявленная; б) редко рецидивирующая (ремиссии более 3 лет);
в) часто рецидивирующая (ремиссии менее 3 лет); г) пепрерывно-рецидивируюшая (ремиссии менее 1 года).
3. По форме:
а) неосложненная; б) осложненная (кровотечение; пенетрация; перфорация; сте-
ноз привратника; перивисцерит).
4.По характеру кислотообразующей функции желудка: а) с сохраненной функцией;- б) с повышенной функцией;
28 |
Лекция 11 |
|
образом от их питания. Жир козьего молока мало отличается жира молока коровы. В течение лактации, за исключением первы дней лактационного периода, состав козьего молока мало изменяе ся.
В женском молоке преобладают так называемые сывороточны белки, в основном лак гальбумин, под действием желудочного сок они образуют в желудке более нежный и мелкодисперсный сгусто что обеспечивает их лучшее расщепление пищеварительными фег ментами и, как следствие, более высокую степень переваривания усвоения. В женском молоке выше содержание полиненасыщенны жирных кислот ( П Н Ж К ) , особенно линолевой кислоты и (0- П Н Ж К , относящихся к числу незаменимых факторов питания, н обходимых младенцу для построения и адекватного функционир вания биомембран, формирования головного мозга и сетчатки гл за, образования нростагландинов. а также других представителе энкозаноидов (тромбоксанов, простациклинов и др.). При этом с отношение ш-6- и со-З-ПНЖК является в женском молоке оптимал ным и составляет 10:1 (против 0,9:1 в коровьем молоке). Женек молоко характеризуется оптимальной жирнокислотной структуро триглицеридов и фосфолипидов, обеспечивающей высокую усвоя мость входящих в их состав жирных кислот, а также наличием зн чительного количества карниз ипа, способствующего внутриклего1 ному транспорту и окислению жирных кислот в организме младет ца.
В женском молоке, в огличие от коровьего и козьего, содержи ся холестерин, участвующий в становлении процессов адскватн регуляции его собственного метаболизма в орг анизме детей, что сп собствуег профилактике нарушений обмена в старшем возрасте.
Исходя из указанных различий, основными подходами к созд нию заменителей женского молока служат следующие направлен! адаптации молока других биологических видов:
снижение содержания общего белка; коррекция белкового и аминокислотного состава (добавлеш
сывороточных белков, цистсина и др.); повышение содержания жироё и углеводов;
оптимизация жирнокислотного и углеводного состава; уменьшение количества кальция, калия, натрия;
kfttMiinn и смешанное вскармливание детей первого года жизни |
29 |
Яш шш'пме комплексом витаминов, минеральных солеи и мик-
I№MI п I о » ;
Мвли'К'иие количества бифидогенных и защитных факторов; Цн и IIin гаурина, карнитина, инозита, полинуклеогидов и дру-
м i n и ически активных соединений.
|иоледующие формулы», предназначенные для вскармливания I ни "последующем» возрастном э т а п е - с 7'/,-8 мес, отличаются РНЖТслсй женского молока меньшей степенью адаптации и in ппот собой частично адаптированные молочные смеси. Их i|ilii> пи из сухого цельного молока (без добавления молочной nihil), они также включают крахмал и сахарозу. Содержание (V'IM и энергетическая ценность значительно выше, чем в Ипмыч» заменителях женского молока, что соответствует возЯИнмпм потребностям детей второго полугодия жизни. Важной IMIHH ibio «последующих формул» является повышенное содер-
• М с л с з а , что обеспечивает эффективную профилактику жсле- (ннмпиой анемии, нередко возникающей у детей второго полупи inn и связанной с истощением запасов железа, полученных llHM'i'H в период внутриутробного развития. Последующие сме- п именитсли женского молока, содержат все необходимые ЦПУ второго полугодия жизни витамины, микроэлементы и ми-
р н ы е соли.
Заменители грудного молока
)Мши гели грудного молока могут быть двух типов: 1) для здо- I лги-ii; 2) для детей с особыми диетическими потребностями.
Искусственные смеси для здоровых детей
Нитрованные молочные смеси наиболее приближены по сосгаJty/Лниму молоку. Обязательные компоненты современной адап-
llliini'i |
смеси: |
\п |
соотношение белков молочной сыворотки к казеину co- |
ll WI.40 (в коровьем молоке - 20:80), содержание общего бел- 1,4 I." г на 100 мл:
jjpw представлены растительными маслами (подсолнечное,
• Кукурузное, кокосовое, пальмовое и др.); соотношение лино- I и мииоленовой находится в пределах ог 5:1 до 15:1;