Додаток а 3 Зразок платіжної вимоги-доручення

[1]

ПЛАТІЖНА ВИМОГА-ДОРУЧЕННЯ №

[3]

[2]

0410002

від "

"

[4]

200

р.

Одержано банком

Платник

[9]

"

"

[50]

200

р.

Код

[8]

Код банку

ДЕБЕТ рах. №

СУМА

Банк платника

[11]

[12]

[10]

[7]

у м.

Отримувач

[15]

КРЕДИТ рах. №

Код

[16]

[17]

Код банку

Банк отримувача

[14]

[13]

у м.

Призначення платежу

[19]

[18]

ДР

[20]

М.П.

Підписи отримувача

[44]

СУМА

[43]

ДЕБЕТ рах. №

ДО ОПЛАТИ

Сума до оплати словами

[6]

[10]

[7]

КРЕДИТ рах. №

[17]

Проведено банком

М.П.

Підписи

[41]

"

"

[51]

200

р.

[40]

Підпис банку