- •Грыжи Классификация грыж.
- •Клиника
- •Клинические ситуационные задачи
- •Ответы на задачи
- •Болезни оперированного желудка Классификация болезней оперированного желудка:
- •Клиника
- •Реабилитация, экспертиза трудоспособности, диспансеризация.
- •Ситуационные задачи
- •Ответы к ситуационным задачам
- •Заболевания органов средостения Классификация заболевания средостения.
- •Клиника
- •Особенности течения отдельных заболеваний органов средостения
- •Реабилитация, экспертиза трудоспособности, диспансеризация
- •Типовые задачи
- •Эталоны ответов
- •Рак желудка
- •Клиника, диагностика и дифференциальный диагноз
- •Результаты хирургического лечения рака желудка
- •Типовые задачи.
- •Заболевания пищевода Классификация заболеваний пищевода
- •Клиника
- •Дивертикул пищевода
- •Повреждения и ранения пищевода
- •Кардиоспазм
- •Реабилитация больных, экспертиза трудоспособности, диспансеризация
- •Контрольные задачи
- •Эталоны ответов
- •Хирургические болезни сердца
- •Изолированный клапанный стеноз легочной артерии
- •Сужение устья аорты
- •Атрезия трехстворчатого клапана
- •Дефекты межпредсердной перегородки
- •Дефекты межжелудочковой перегородки
- •Незаращение артериального протока
- •Транспозиция аорты и легочной артерии
- •Триада Фалло
- •Тетрада Фалло
- •Приобретенные пороки сердца
- •Недостаточность митрального клапана.
- •Митральный стеноз
- •Митральный стеноз и беременность
- •Болезни аортального клапана
- •Комбинированные и сочетанные пороки
- •Аневризмы сердца
- •Перикардиты
- •Реабилитации, экспертиза трудоспособности, диспансеризация
- •Ситуационные задачи
- •Эталоны ответов на задачи
Аневризмы сердца
При разборе этиологии и патогенеза аневризмы сердца необходимо обратить внимание на то, что данное осложнение развивается при обширных трансмуральных инфарктах миокарда. В остром периоде систолическое выпячивание сердца в области очага некроза отмечается практически у всех больных крупноочаговым инфарктом миокарда. В дальнейшем это выпячивание в большинстве случаев исчезает и образуется рубец.
Истинная аневризма чаще формируется у лиц с исходно повышенным артериальным давлением, а также при физической нагрузке в первые дни заболевания (нарушение постельного режима, недиагностированный инфаркт миокарда).
Наиболее частой локализацией аневризмы является передняя стенка левого желудочка.
Необходимо обратить внимание на основные клинические признаки заболевания: появление систолического шума, патологическая пульсация в прекардиальной области, развитие застойной левожелудочковой недостаточности или синдрома Бернгейма при аневризме межжелудочковой перегородки, наличие тромбэмболических осложнений в результате тромбоэндокардита, “застывшая” кривая на ЭКГ, отсутствие динамики на сцинтиграмме миокарда, наличие апульсионных зон на рентгенокимограмме, появление дополнительных дуг на рентгенограмме сердца.
Целесообразно отметить современные методы исследования - эхокардиографию, электрорентгено-кимографию, рентгеноконтрастную и радионуклидную вентрикулографию сердца.
Прогноз при этом заболевании плохой: 75% больных умирает в течение трех лет, а спустя 5 лет около 88%. Причиной смерти больных с аневризмой сердца может быть истончение и разрыв ее стенки, тромбоэмболические осложнения, повторные инфаркты, сердечная недостаточность.
Возможные операции: резекция аневризмы, перикардиопневмокардиопексия, пластика диафрагмальным лоскутом, укрепление стенки аневризмы лавсановой сеткой. Необходимо подчеркнуть важность правильной предоперационной подготовки.
Перикардиты
Основное место в заболеваниях перикардита принадлежит воспалительным заболеваниям - перикардитам, представляющим собой проявление инфекционного системного, сердечного или опухолевого заболевания. Диагностика перикардита имеет определенную ценность основного заболевания, а также в связи с тем, что нередко определяет тяжесть состояния больного.
Классификация:
I. Перикардиты, вызываемые воздействием инфекционного возбудителя:
а) неспецифический бактериальный перикардит;
б) туберкулезный перикардит;
в) ревматический перикардит;
г) специфический бактериальный перикардит.
II. Асептические перикардиты:
а) аллергический перикардит;
б) перикардиты при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, ревматоидный, склеродермия);
в) травматический;
г) аутопммунный перикардит (постннфарктный, постоперационный, постпункционный);
д) перикардиты при заболеваниях крови, геморрагических диатезах, лучевой болезни;
е) обменный перикардит (уремический, подагрический).
III. Идиопатический перикардит.
Клинико-морфологическая классификация перикардитов:
1. Острые формы:
а) сухой или фибринозный;
б) выпотной или экссудативный (с тампонадой сердца или без тампонады);
в) гнойный и гнилостный.
2. Хронические формы:
а) выпотной;
б) экссудативио-адгезивныи;
в) адгезивный (бессимптомный, с функциональными нарушениями, с отложениями извести, панцирное
сердце, с экстраперикардиальнымн сращениями, констриктивный перикардит.
В хирургической практике приходится встречаться с экссудативным перикардитом и адгезивным перикардитом (“панцирное” сердце).
Патологические процессы нарушения кровообращения заключаются в следующем: по мере повышения внутриперикардиальиого давления возрастают тонус вен и венозное давление, сдавливаются сердце и сосуды, ограничивается заполнение камер сердца во время диастолы, вплоть до развития “тампонады сердца”. Имеют значение и рефлекторные механизмы снижения артериального давления в ответ на повышение внутриперикардиального давления.
Необходимо обратить внимание на большое разнообразие клиники экссудативного перикардита: загрудинные боли, набухание периферических вен, бледность, цианоз, отечность лица и шеи (“воротник Стокса”), увеличение и болезненность печени, асцит, отеки, диспситические явления при отсутствии застоя в легких, вынужденное сидячее положение (поза Брейтмана), тахикардия, уменьшение наполнения пульса, снижение артериального давления, особенно пульсового, появление “парадоксального” пульса, расширение тупости сердца (симптом Эпштейна и признак Винтера), появление тимпанита над поджатым легким (с-м Эдлефсена). Позади сердца появляется тупость сзади ниже угла лопатки слева с усилением голосового дрожания и бронхиальным дыханием в этой зоне (синдром Эварта-Оппальцера), ослабление тонов сердца.
Отметить нужно и значение дополнительных методов исследования - снижение вольтажа зубцов на ЭК.Г, расширение тени сердца при рентгенографии, уменьшение систолических сокращений контуров сердца при рентгенокимографии и др.
Необходимо четко сформулировать показания к пункции перикарда при нарастающей клинике тампонады сердца. Для последующего лечения важно исследовать экссудат из полости перикарда на флору и чувствительность ее к антибиотикам.
Констриктивный перикардит возникает в результате утолщения и уплотнения сердечной сорочки, включения в перикард известковых отложений, истончения и дистрофии миокарда. Нарушения ге-модинамики зависят только от сдавления желудочков, от нарушения их способности к достаточному днастолическому расширению (гиподиастолня). Возникает тахикардия, компенсаторно возрастает венозное давление. Рано и заметно ухудшается печеночное и портальное кровообращение (“преждевременный” асцит).
При обследовании больных необходимо выделить следующие стадии заболевания:
а) начальную;
б) стадию выраженных изменений;
в) дистрофическую.
Важно подчеркнуть, что консервативное лечение при сдавливающих формах перикардитов неэффективно и к нему прибегают и следующих случаях:
а) у больных с недоказанным перикардитом для дифференциально-диагностических целей;
б) при начальной степени сдавления;
в) у больных, которые не могут перенести операцию;
г) в период подготовки больного к операции.
Объем операции “кардиолиза” определяется необходимостью достаточного освобождения желудочков сердца для устранения гиподиастолии.