Эталоны ответов

1. Для уточнения диагноза внутригрудинного зоба необходимо провести следующие дополнительные методы обследования: пневмомедиастинография - с целью уточнения топического расположе­ния и размеров опухолей; контрастное исследование пищевода - с целью выявления дислокации органов средостения и смещения, опухолей при глотании: томографическое исследование - с целью выявления сужения или оттеснения вены новообразованием; скенирование и радиоизотопное исследование функций щитовидной железы с радиактивным йодом. Клинические проявления тиреотоксикоза определяют показания к оперативному лечению. Удаление загрудинного зоба при данной локализции менее травматично осуществить шейным доступом, выполняя рекомендации О.В. Николаева, пересекать грудинно-подъязычные, грудинно-шиловидные, грудинно-ключично-сосцевидные мышцы. При подозрении на налнчие сращения зоба с окружающими тканями возмо­жен трансторакальный доступ.

2. Можно думать о неврогенной опухоли средостения. Наряду с клиническим и неврологическим обследованием необходимо рентгенография в прямой и боковых проекциях, томография, пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс, ангиокардиопульмография. С целью выявления нарушений симпатичес­кой нервной системы применяется диагностическая проба Линара, основанная на использовании йода н крахмала. Проба положительна, если при потоотделении крахмал и йод вступили в реакцию, принимая бурую окраску. Лечение отходи, вызывающей сдавление нервных окончаний, хирургическое.

3. Можно думать о неврогенной опухоли заднего средостения. Главным в диагностике опухоли является установление ее точной локализации. Лечение заключается в хирургическом удалении опухоли.

4. У больного опухоль заднего средостения. Наиболее вероятен неврогенный характер. Диагноз позволяет уточнить многоплановое рентгенологическое обследование. При этом же можно выявить заинтересованность соседних органов. Учитывая локализацию бо­лен, наиболее вероятная причина -сдавление диафрагмального н блуждающего нервов. Лечение хирургическое, при отсутствии противопоказаний.

5. Можно думать о ятрогенном разрыве пищевода с формиро­ванием шейного медиастинита. После рентгенологического иссле­дования и ректгеноконтрастного исследования пищевода показана срочная операция - вскрытие и дренирование зоны разрыва с последующей санацией раны.

6. У больного перфорация пищевода с последующим образова­нием флегмоны шеи и гнойного медиастинита. Лечение хирурги­ческое: вскрытие и дренирование флегмоны шеи, гнойная медиастинотомия с последующей санацией раны.

Рак желудка

Среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта рак желудка занимает первое место, Наиболее часто болеют лица в возрасте от 40-60 лет - 50%, несколько чаще мужчины.

Наиболее вероятной в происхождении злокачественных опухо­лей считается роль вирусов, канцерогенных веществ, ионизирующе­го излучения. Рак желудка чаще развивается у лиц, употребляю­щих с пищей большое количество пряностей, пережаренные жиры, алкоголь.

Перерождаться в рак могут одиночные или множественные полипы. Неблагоприятны в этом отношении растущие полипы диа­метром более 2 см. Малигнизация наблюдается в хронических каллезных язвах с омозолелыми краями, а также у больных с атрофическим гастритом.

Рак желудка начинает развиваться в слизистой оболочке. Затем опухоль распространяется на подслизистый и мышечный слои, инфильтрируя всю стенку желудка. По мере роста опухоли происходит сдавление нервных волокон, мелких сосудов, при этом нарушается кровоснабжение пораженной области и питание самой опухоли.

Осложнения: кровотечения, флегмона стенки желудка, пробо­дение, прорастание в другие органы и их сдавление. При локализации опухоли в кардиальном отделе развивается прогрессирующая дисфагия, которая сопровождается загрудинными болями и регургитацией.

Опухоль, поражающая тело желудка, уменьшает его объем, и даже незначительное количество пищи вызывает чувство насыще­ния. Наличие опухоли в антральном отделе вызывает затруднения их эвакуации пищи, рвоту, ахлоргидрию. Опухоли локализуются в антральном отделе желудка в 45%, тело желудка поражается в 38%, кардия - 16,9%.

Макроскопическая классификация:

1) экзофитные опухоли - рост г просвет (блюдцевные, рак из язвы, полипозные);

2). эндофитные опухоли - поражение слизистой, мышечной и серозной оболочек (язвенно-инфильтративный,

фиброзный - скирр);

3) мультицентрические - в одном органе несколько форм опу­холевого роста.

Международная классификация рака желудка.

1. Желудок делится на три отдела:

а) верхняя треть (проксимальный отдел);

б) средняя треть (тело желудка);

в) нижняя треть (дистальный отдел).

2. Т - особенности первичной опухоли.

Т1 - опухоль любых размеров, поражает только слизистую оболочку или вовлекает и подслизистую.

Т2-Т3 - опухоли с соответственно большой инвазией.

Т4 - опухоли, прорастающие всю толщу желудочной стенки; опухоли, распространяющиеся на соседние

органы;

Х - регионарные лимфатические узлы, располагающиеся ниже диафрагмы.

хх - метастазы отсутствуют.

ха - метастазы только в ближайших узлах.

хв - более обширное поражение узлов, которые могут быть удалены.

хс - неудалимые лимфоузлы артерии.

М - отдаленные метастазы.

Мо - отдаленные метастазы отсутствуют по ходу аорты, брыжеечной

М1 -отдаленные метастазы имеются

Стадии рака желудка:

0-1 - рак.

1- опухоль до 2 см в диаметре, поражает только слизистую оболочку, метастазов нет.

2 - опухоль размером 4-5 см прорастает подслизистый и мышечный слои. Имеются метастазы в ближайшие

лимфоузлы (л/у I группы).

3 - опухоль прорастает все слои желудка, переходит на сосед­ние органы, достигает больших размеров,

распадается. Метастазы захватывают две или три группы лимфоузлов.

4 - опухоль с наличием отдаленных метастазов или карциноматоза брюшины и асцита.