Ситуационная задача № 20

Больной Ц. 25 лет доставлен в приемное отделение инфекционной больницы на носилках в крайне тяжелом состоянии на 7-й день болезни. Первые 6 дней лечился амбулаторно по поводу «гриппа». За истекшие сутки температура тела нормализовалась, но состояние ухудшилось: появились многократная рвота и изнуряющая постоянная икота. Выделил около 150 мл мутной мочи темно-коричневого цвета.

При осмотре – резко заторможен, лежит с закрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Температура тела 36,8 Сº. На коже верхней части туловища, в подмышечных областях и локтевых сгибах имеется множественная мелкая геморрагическая сыпь. Пульс 70 ударов в 1 мин, ритмичный. АД 100/80 мм.рт. ст. Тоны сердца приглушены. Над легкими ясный перкуторный звук, дыхание везикулярное. Язык сухой, покрыт у корня беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого резко положителен с обеих сторон. Симптом Пастернацкого резко положителен с обеих сторон. Катетером выведено 100 мл мочи темно-красного цвета. Отмечается умеренная ригидность затылочных мышц.

Из эпид.анамнеза: 25 дней тому назад копал землю на дачном участке в мелколесье, где видел много мышевидных грызунов.

Решение 20

1. ГЛПС тяжелой степени, олигурический период.,менингоэнцефалитическая форма Обоснование:

• Клинико-анамнес.дан,предпол ИП- 25дн,

• Лихорадочный период:: острое начало,Первые 6 дней лечился амбулаторно по поводу «гриппа»

• Олигурический период: 7 д.б.тела нормализовалась, но состояние ухудшилось

• Синдром интоксикации: резко заторможен, лежит с закрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Температура тела 36,8 СºЯзык сухой, покрыт у корня беловатым налетом

• Геморрагический синдром: На коже верхней части туловища, в подмышечных областях и локтевых сгибах имеется множественная мелкая геморрагическая сыпь.

• Почечный синдром: Симптом Пастернацкого резко положителен с обеих сторон. Катетером выведено 100 мл мочи темно-красного цвета. Выделил около 150 мл мутной мочи темно-коричневого цвета.

• С. Поражен ССС:Пульс 70 ударов в 1 мин, ритмичный. АД 100/80 мм.рт. ст. Тоны сердца приглушены.

Наруш.деят.нс:умеренная ригидность затылочных мышц. – резко заторможен, лежит с закрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно.

• Эпидемиологический анамнез: 25 дней тому назад копал землю на дачном участке в мелколесье, где видел много мышевидных грызунов..

1. План обследования:

Специфическая диагностика

• Серологическая диагностика. РНИФ или РИГА в динамике. Положительным считается рост титра АТ в 4 раза. Диагн титр 1:125

• Неспецифическая диагностика:

• Общий анализ крови, с определением числа тромбоцитов

• Общий анализ мочи, в динамике

• Исследование суточного диуреза в пробах по Зимницкому

• Анализ мочи по Нечипоренко, для дифференциальной диагностики

• Биохимический анализ крови: исследование азотистых метаболитов (мочевина, креатинин)

• Определение электролитов плазмы (калия, натрия, хлоридов)

• Исследование КОС, BE

• Приблизительная оценка состояния гемостаза (определение времени свертывания по Ли-Уайту, времени кровотечения по Дюке, проба Кончаловского – жгут).

• Ультразвуковое исследование почек. У 100% больных отмечается симметричное увеличение почек, они отечны, пастозны, малоподвижны за счет выраженного отека паренхимы происходит сдавление чашечно-лоханочных структур, которые выглядят в виде линий тени. При разрывах капсулы почек визуализируются однородные анэхогенные с неровным контуром образования в околопочечной клетчатке – жидкость или кровь.

• ЭКГ

3. План лечения:

• Постельный режим (больная и сама ходит не сможет)

• Диета стол №7А, максимальное щажение функций почек, улучшение выведения из организма продуктов обмена веществ, уменьшение гипертензии и отеков., ограничение белков,калия,лучше щелочн минер воды

• Этиотропная терапия на 5 сутки не эффективна (интерфероны (реаферон, реальдирон), индукторы эндогенного интерферона (тилорон), противовирусные препараты (рибавирин), человеческий иммуноглобулин против ГЛПС).

• Патогенетическая терапия (на 1 месте):

• Рассмотреть возможность проведения гемодиализа: олигурия (количество мочи менее 500 мл/сут) в течение 2-3 дней или анурия (количество мочи менее 50 мл/сут) в течение 2 дней; содержание мочевины более 30 ммоль/л, а креатинина более 600 мкмоль/л; гиперкалиемия более 5,5(!) ммоль/л (в норме 4 ммоль/л); декомпенсированный метаболический ацидоз с ВЕ ниже 6 ммоль/л.

• Дезинтоксикационная терапия: 5% раствор глюкозы (объем с учетом выделенной жидкости). И реаглюман 2:1, 1000мл

Диурез за пред сут+оъем персперации400 мл/сут+видимые потери +500=ИТ за сут

• Коррекция электролитного состава крови (гиперкалиемии) – смесь «Амбурже»: раствор глюкозы 40%-100 мл + 10 единиц простого инсулина + 10 мл 10% раствора глюконата кальция )+

• Коррекция метаболических нарушений: 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия+

• Стимуляция диуреза: фуросемид 2-4 мг/кг (разовая доза) + допамин 4-6 мкг/мл/мин +

• Спазмолитики: баралгин 5,0 2р/д

• Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота по 5%-5,0мл/сут в/в

• Церукал 2мл 2р/д вм

• В период реконвалесценции коррекция водно-электролитного баланса с учетом полиурии.

• Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

• Прием поливитаминов:

Rp.:Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

3. Дифференциальная диагностика

	лептоспироз	глпс	грипп	Острый гломерулонефрит
начало	Острое, бурное	Острое, бурное	Острое,	Острое,
Лихорпдка 38 и б	+	+	+	+
озноб	сильный	характерн	В 1 дн болезни	+
Мышеч.боли	Выраж, в икрон.м	разбитость	Ломота в мышцах	-
Боли в поянице	+	сильные	-	сильные
Гиперемия лица, иньекция склер	+	выражен	Умер.выраж	-
Катар.явл.	-	-	+	-
сыпь	Может быть эфемерная,пятн-папул с 3-5 дня	Может быть петехиальн на груди, в подмышках	-	-
Увел.печени	+	-	-	-
сезонность	Лето, осень	Лето.осень	Оснь, зима	В люб.время