Задача 39

У больного З. 26 лет вечером появилось чувство давления под ложечкой, затем общая слабость, головокружение и тягостное ощущение замирания сердца. В дальнейшем появилась сухость во рту, холодный пот, общая слабость, диплопия, шаткая походка. Поднимает веки с трудом, поперхивается, отмечает двоение. Зрачки вяло реагируют на свет, широкие. При поступлении больного в больницу пульс замедлен, а через 5 часов -малый и частый. Температура 35,6 Сє. Стула нет 36 часов, живот умеренно вздут.

Из эпид.анамнеза: за 12 часов до заболевания употребляла в пищу консервированные грибы домашнего приготовления.

Диагноз: Пищевой ботулизм. Средней степени тяжести.

2. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

• Предполагаемый инкубационный период составил 12 часов, короткая продрома по типу гастроинтестинального синдрома, затем присоединение плегических синдромов с обязательным наличием офтальмоплегического и назоглоссофарингеального синдромов, миоплегический синдром без дыхательной недостаточности говорит в пользу среднетяжелого течения.

Наличие характерных синдромов:

- нейроплегический синдром, включающий в себя:

- офтальмоплегический синдром: диплопия, птоз, мидриаз,

- назоглоссофарингоплегический синдром: поперхивание

- миоплегический (мышечная слабость, шаткая походка)

• синдром поражения парасимпатической системы: гипосаливация (сухость во рту), пульс малый и частый, стула нет 36 часов, живот умеренно вздут.

• гастроинтестинальный: живот вздут, стула нет, давление под ложечкой

• С.гипотермии –температура упала до 35,6

3. Эпид. анамнеза: за 12 часов до заболевания ел консервированные грибы домашнего приготовления (чаще всего ботулизм развивается при употреблении консервированных продуктов домашнего приготовления).

План обследования:

• Специфическая диагностика

• кровь, на обнаружение и идентификацию ботулотоксина в биологической пробе на белых мышах. (материал от больного берут 10 мл + специфическая антиботулиническая сыворотка 100мл А В Е, 45 минут выдерживают, вводят 3 мышам разные, через 72 часа оценка результата, 1 мышь должна выжить в зависимости от типа ботулизма либо А либо В либо Е)

• кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов , (до введения лечебной сыворотки) на бактериологический посев на C. botulinum (ср Китта-Тароцци для анаэробов)с последующим проведением биопробы

• Неспецифическая диагностика:

  • Спирометрия и газы крови: pO₂, pCO₂ в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ

  • Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ.

  • Полный анализ крови. (если есть симптомы воспаления возможно аспирац пневмония)

  • Общий анализ мочи.

План лечения:

• Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости.

• Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева.

• Диета – зондовое питание энпитами.

• Этиотропная терапия:

• Зондовое промывание желудка до чистых вод. высокие сифонные клизмы,

• Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. ввести 2 ЛД в/м с 30 мг преднизолона , супрастина или без него по безредко если нет положит внутрикож пробы.

• Левомицетина сукцинат 1г 2 р/день – 10 дней.

• Патогенетическая терапия:

• Гипербарическая оксигенация.

• Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости.

• Глюкоза 5% – 400 мл + фуросемид 40 мг в/в капельно

• Витамин В₁ 1% – 5 мл в/м 1 р/день

• Прозерин подкожно по 0,5 мг (1 мл 0,05% раствора)

Пищевой ботулизм	Ишемический инсульт в бассейне ствола мозга
Общие признаки
Сухость во рту, холодный пот, общая слабость, диплопия, шаткая походка. Поднимает веки с трудом, поперхивается, отмечает двоение. Зрачки вяло реагируют на свет, широкие. При поступлении больного в больницу пульс замедлен, а через 5 часов – малый и частый.
Дифференциальная диагностика
Наличие гастроинтестинального синдрома	Не характерен
Циклическое течение заболевания	Течение ацикличное
Двусторонние поражения мышц	Очаговые нарушения; наличие нарушений чувствительности; нарушение по геми- типу
Отсутствие нарушений сознания	Присутствуют в той или иной степени
Периферический паралич (мышечная слабость)	Центральный паралич (гипертонус)
Возраст 26 лет	Обычно старше 40 лет
–	Указания на атеросклероз, пониженное АД, тромбозы и др. эмбологенные заболевания
эпиданамнез	нет
Пищевой ботулизм	Синдром Гийена-Барре, спинально-мезенцефальная форма
Общие признаки
сухость во рту, холодный пот, общая слабость, диплопия, шаткая походка. Поднимает веки с трудом, поперхивается, отмечает двоение. Зрачки вяло реагируют на свет, широкие. При поступлении больного в больницу пульс замедлен, а через 5 часов – малый и частый.

Заболевание началось с гастроинтестинального синдрома	Начало с неврологических нарушений
Изолированное поражение двигательных мотонейронов	Нарушение сенсорной и моторной активности
–	За 2-3 недели до начала заболевания отмечается герпетическая инфекция
Нисходящее поражение мышц	Восходящее поражение мышц