1. Лечение менингококковой инфекции

• Антибиотикотерапия назначается с учетом ранее выявленной чувствительности возбудителя — при всех формах менингококковой инфекции, включая носительство менингококка и менингококковый назофарингит.

• При назофарингите также назначают: промывание носа антисептическими растворами (это лекарственные препараты, которые при нанесении уничтожают болезнетворные бактерии), витаминотерапию.

• При менингите (воспалении твердой мозговой оболочки), менингококцемии необходима экстренная госпитализация в стационар.

• Терапия:

  • жаропонижающие (внутримышечно);

  • гормональная терапия;

  • антибиотикотерапия (действует на возбудителя болезни);

  • витаминотерапия;

  • внутривенное введение растворов (глюкоза с витаминами, солевые растворы);

  • при менингите дополнительно назначают мочегонные средства (для уменьшения отека головного мозга);

  • при менингококцемии (циркуляция и размножение менингококков в крови с поражением всех органов) дополнительно назначают обильное питье, антигистаминные (противоаллергические) препараты.

3.Основные причины геморрагий?Кровоизлияния и тромбоз сосудов

У некоторых больных менингококк преодолевает местные барьеры иммунитетаи попадает в кровь, где погибает и распадается.Массивный распад менингококков с выделением эндотоксина (сильный сосудистый яд) приводит к катастрофическим последствиям. Запускается свертывание крови, по всей кровеносной системе образуются микротромбы, затрудняющие кровоток. Это называется ДВС-синдром («синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания», слово «диссеминированный» означает «рассеянный, распространенный»). В качестве компенсации в организме активируется противосвертывающая система, кровь разжижается. К этому времени как свертывающая система, так и противосвертывающая системы истощены.

В итоге в системе гемокоагуляции возникают хаотические разнонаправленные изменения — тромбы и кровотечения. Появляются обширные кровоизлияния в различные органы и ткани, в том числе в надпочечники. В надпочечниках в норме образуются гормоны кортикостероиды, которые повышают артериальное давление и угнетают воспаление и иммунную систему. Кровоизлияние в надпочечники приводит к острой надпочечниковой недостаточности с дополнительным падением уже сниженного артериального давления. Сыпь при менингококцемии и есть множественные кровоизлияния в кожные покровы

4.Мероприятия, проводимые в очаге инфекции.карантин на контактных 10 дней с однократным бактериологическим исследованием,при выявлении носительства назначается курс антибиотикотерапии,контактные дети старше одного года вакцинируются,детям от 6месяцев до 7 лет контактировавшим с генерализ.формами инфекции ведение нормального человеческого глобулина ,в очаге дезинфекция непроводится.

Задача 5(?????)

Ребенок Н. 1 г. 3 мес. поступил в стационар на 5 день болезни с подозрением на дифтерийный круп. Заболела остро, поднялась температура до 37,8 ⁰С, стала капризничать, отказалась от еды, появилось слюнотечение. На 2 день болезни мать заметила высыпания на языке и осиплость голоса. Кашля, насморка не было. На 4 день болезни появилось шумное дыхание, осиплость голоса. На 5 день болезни дыхание стало очень шумным, больная стала задыхаться, и ночью была госпитализирована.

При поступлении состояние тяжелое, кожа бледная, отмечается небольшой цианоз носогубного треугольника и периорбитальный цианоз. Температура 38,9 ⁰С. На слизистой языка, щек, мягком и твердом небе большое количество афт, обильное слюнотечение. Голос сиплый, на высоте плача со звонкими нотами. Дыхание шумное, умеренное втяжение эпигастрия и яремной ямки при беспокойстве. В легких пуэрильное дыхание. Кашель сухой, «лающий».

При прямой ларингоскопии обнаружено, что миндалины гиперемированы, разрыхлены, много слизи в голосовой щели.

1. Поставьте диагноз.дифтерийный круп

2. Проведите дифференциальный диагноз с дифтерией гортани.

3. Назначьте лечение.

Задача 6

У ребенка 9 месяцев на второй день болезни по острому респираторному вирусному заболеванию при температуре тела 37,2 ⁰С и отсутствии других симптомов общей интоксикации появилась одышка экспираторного характера, с частотой дыхания 60 в минуту. Аускультативно со стороны легких выслушиваются жесткое дыхание и разнокалиберные влажные хрипы по всем полям. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. Кожные покровы умеренно бледные, цианоза нет. Катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей незначительные. Пульс учащен до 132 в минуту, удовлетворительных качеств. Печень +2,5 см, селезенка +1,0 см из-под края реберной дуги.

1.Поставьте диагноз, укажите предположительную этиологию заболевания.(орви ослож брпонхообструктивным синдромом)

2. Назовите ведущий клинический синдром.

3. Какие терапевтические мероприятия следует провести при лечении больного?

Задача 7

Ребенок 12 лет, поступил в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, слабость. Известно, что мальчик в 6-летнем возрасте лечился в реанимации после автокатастрофы.

В 8-летнем возрасте обнаружено увеличение размеров печени. В сыворотке крови повышена активность АЛАТ и АСАТ в 3 раза. Результаты серологических исследований на маркеры гепатитов А и В были постоянно отрицательными.

При поступлении: состояние среднетяжелое. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. На коже лица в области скуловой дуги слева и на тыле кисти правой руки имеются телеангиоэктазии. Зев чист, в легких и сердце без изменений. Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из-под реберной дуги на 2.5 см., селезенка – на 0,5 см.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 12 мкмоль/л, коньюгированный – 5 мкмоль/л, АлАТ – 200 Ед/л, АсАТ – 170 Ед/л, общий белок - 82 г/л,

Клинический анализ крови: Hb – 130 г/л, Эр – 4,0 х 10¹²/л, ЦП – 0,9, Лейк – 4,8 х 10⁹/л, п/я – 1%, с/я – 39%, э – 1%, л – 57%, м – 2%, СОЭ – 3 мм/час.

Серологические вирусные маркеры: HbsAg(-), anti-Hbcor общий(-), anti-HDV(-), anti-HCV(+), PHK HCV(+).

УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена в размерах, ткань органа равномерно повышенной эхогенности во всех отделах за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Желчный пузырь правильной формы, больших размеров, в полости густой осадок. Стенки без изменений.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные исследования Вам потребуются?

3. Дайте анализ результатов биохимического и серологического анализа крови.

4. Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости.

5. Определите прогноз болезни.

Ответ к задаче по педиатрии

1,6.Срок заб-я:6 лет.Дз:ХГС высокой активности

2.Доп.иссл:пункционная биопсия

3.Б/х=пов.тимол,сниж.Na,К.АЛТ:АСТдб<1с/л=активн.репликац.ВГС

4.УЗИ:мелкоочаг.фиброз печени,ДЖВП по гипотон-гипокин.типу(?)

5.Ддз:глисты(слаб,б.в жив.до неск.мес+кал на яг)гемол.анем(в ранн. возр,волнообр,непр.б/р,ув.селез,моча-светл.) механ.желт(акт-ть fных проб,ферм=N),печ.желт(Жильб, Криглер-ув.непр.б/р+сем. анам), лептоспироз(летн,бурн.нач,миалг),др.vir геп(ИФА).Токс.пор-е печ-желт.на фонеЛВ,abs преджел.п-д,торпид.теч.типа холестаз отм-вызд.

7.Леч:роферонА,интронА в/м,виферон-в свечах 6-12 мес.Урсофальк- 1-3мес.Энтеросорбенты. пост.реж,симпт-печен.стол2нед,обильн. питье,вит.В,С, желчегонн

8.Прогноз:неблаг:цирр.печ.,хр.прогрессир.гепатит.Здор.нос-во-редко

9.Амбул.набл:1й осмотр в каб.при стац-ч/з 7д после вып,потом-1,3,6 мес.На занят-на 40-50д. после нач.Осв.от физ-ры на6м,зан.спортом- на 12мес. Иссл-я на искл-е хр.гепатита.

10.Изм-я в печ.при пункц.биопс.значит.усил.портальн.и перипорт. восп.р-ции с накопл-ем мононуклеарн.эл-тов,легкий фиброз с тенденцией к септальной пролиферации.В гепатоцитах-диффузн. дистроф.изм-я от легк.до тяж,вкл.балонн.дистроф+некроз

Задача 8

Ребенок 7 лет, заболел остро: появилось затрудненное носовое дыхание, кашель, головная боль, температура 38,5 C. Последние 3 дня кашель усилился, температура 37,1-37,3 С. К вечеру 4-го дня появилась сыпь на лице, слизистое отделяемое из носа. При поступлении выявлена резкая вялость ребенка, температура 39,5 С. Лицо одутловатое, веки отечны. Светобоязнь, слезотечение. Двусторонний катаральный конъюнктивит. Кашель грубый, сухой. На слизистой мягкого и твердого неба обильная пятнистая энантема. Слизистая щек гиперемирована, поверхность шероховатая. В зеве - разлитая гиперемия. На лице на нормальном фоне кожи пятнисто-папулезная сыпь с тенденцией к слиянию. На других участках кожи сыпи нет. В легких жесткое дыхание. Тоны сердца ясные.

ОАК: Er - 3,6х10⁹/л, Hb - 122 г/л, ЦП - 0,9, L - 4,2х10⁶/л, эо - 2%, п - 1%, с - 31%, л - 59%, м - 7%, СОЭ - 5 мм/ч.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.Корь типичная,среднетяжелое течение

2. C какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз?

Корь приходится дифференцировать с другими заболеваниями в тех случаях, когда она протекает легко и атипично. Тогда ее можно спутать с краснухой, инфекционной эритемой, скарлатиной, энтеровирусной экзантемой и др. Краснуха от кори отличается более легким течением и имеет следующие особенности: более длительный инкубационный период до 18 — 21 дня.

Продромальный период чаще отсутствует или продолжается не более суток. Начало болезни острое с повышения температуры до 37,5 — 38° и редко выше и с незначительных катаральных симптомов (небольшой конъюнктивит, насморк и очень редко кашель), у половины больных катары вообще отсутствуют. Не бывает пятен Вельского—Филатова—Коплика. Сыпь появляется на 1 — 2-й день болезни, вначале на лице, а затем быстро распространяется на туловище и конечности.

Она преимущественно локализуется на разгибательных поверхностях рук и ног, на спине и ягодицах; на груди и животе ее очень мало. Сыпь при краснухе носит пятнистый характер, реже бывает папулезной, она мелкая, бледно-розовая, редко сливается (в отличие от кори), через 2 — 3 дня исчезает, не оставляя пигментации. Шелушения не бывает. В период высыпания при краснухе отсутствуют температура и симптомы интоксикации и общее состояние больных вполне удовлетворительное.

Очень характерным признаком краснухи является генерализованная лимфоаденопатия, причем наиболее увеличены затылочные и заднешейные лимфатические узлы, которые достигают величины горошины или фасоли и при пальпации чувствительные. При краснухе наряду с лейкопенией и относительным лимфоцитозом имеется значительный плазмоцитоз (2 — 20% и более). Инфекционная эритема Тшамера характеризуется повышением температуры до 38° в течение 1 — 2 дней, умеренной интоксикацией и появлением крупной сыпи вначале на лице, сливающейся на щеках и спинке носа в виде бабочки. Затем сыпь обнаруживается на конечностях, больше в области проксимальных отделов (плечи, бедра) на разгибательных поверхностях и реже на туловище.

Сыпь яркая, сливающаяся в различные гирлянды и фигуры, бледнеющая с центра. Удовлетворительное состояние детей, яркая бабочка на лице и гирлянды на конечностях отличают эту болезнь от кори.

3. Каков прогноз заболевания?

Заболевание имеет серьезный прогноз у детей в возрасте до 3 лет, особенно в тяжело протекающих случаях, при осложнениях с обширным поражением дыхательной системы (очаговые пневмонии, перибронхиты). При ослаблении организма и гипотрофии корь протекает особенно тяжело. Причиной летальных исходов при кори служат осложнения (чаще всего пневмонии) и нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность.

4. Назовите меры профилактики заболевания.

5. Какие профилактические и противоэпидемические мероприятия проведете в очаге инфекции?Надежным и эффективным методом профилактики кори является вакцинация. Прививка от кори это, по своей сути, искусственное инфицирование вирусом, но очень ослабленным, в результате которого организм вырабатывает защитный иммунитет. У некоторых детей с 6 по 20 день после прививки могут отмечаться слабые реакции в виде повышения температуры, а иногда появления конъюнктивита и необильной сыпи. Эти симптомы сохраняются 2-3 дня, после чего все благополучно проходит. Не пугайтесь, это вполне возможно и не опасно. Однако на всякий случай, при возникновении каких-либо осложнений после прививок обязательно обращайтесь к врачу. Первую вакцинацию проводят детям в возрасте 12 месяцев, вторую - в возрасте 6 лет. Вакцинация против кори может проводится моновакцинами или тривакциной (корь, краснуха и эпидемический паротит). Эффективность противокоревой вакциныодинакова, независимо от того, какая вакцина применяется. Прививка обеспечивает стойкий защитный эффект в течение 15 лет. Живые вакцины не назначают беременным женщинам, больным туберкулезом, лейкозом, лимфомой, а также ВИЧ-инфицированным.

При выявлении кори проводят профилактические мероприятия в очаге инфекции т.е. в том коллективе, где находился ребенок. Детям до 3 лет, беременным женщинам, больным туберкулезом и лицам с ослабленной иммунной системой обычно вводят противокоревой иммуноглобулин(пассивная иммунизация) в первые 5 дней после контакта с больным. Дети старше 3 лет, не болевшие корью, не привитые ранее и не имеющие клинических противопоказаний, подлежат срочной вакцинации. Вакцина может обеспечить защитный эффект при использовании ее до контакта или в течение 2 суток после контакта с больным корью. На детей, которые контактировали с заболевшим, не были привиты и не болели корью, налагают карантин. Первые семь дней после одноразового контакта позволяется посещать детский коллектив. Потом, до 17 дня после контакта включительно (а для детей, которые с целью профилактики получили иммуноглобулин, - до 21 дня) таких детей изолируют. В очаге инфекции ежедневно проводят профилактический осмотр и термометрию детей, которые находились в контакте с тем, кто заболел. Всех обнаруженных больных корью срочно изолируют.

Задача 9

Ребенок 8 лет заболел вечером: повысилась температура до 39 С, появились боли в горле, однократная рвота, на следующий день появилась сыпь. При поступлении в клинику (на 2-й день болезни) отмечались вялость, анорексия, на гиперемированной коже обильная мелкоточечная сыпь по всему телу, с преимущественной локализацией в кожных складках. В зеве - яркая отграниченная гиперемия. Миндалины увеличены до 2 ст., в лакунах – гнойные наложения. Язык обложен густым беловато-желтым налетом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс 136 в мин. Живот мягкий. Печень на 1 см ниже края реберной дуги. Стул и мочеиспускание в норме.

ОАК: Er — 3,8х10⁹/л сниж, Hb - 130 г/л, ЦП - 0,9, L — 12х10⁶/л пов, э 1%, п 4%, с 78% пов, л 13%, м 4%, СОЭ 28 мм/ч. повыш

1. Сформулируйте клинический диагноз.(скарлатина,среднетяжелая форма)

2. На основании каких клинических и лабораторных данных вы установили диагноз?наличие сыпи,интоксикация,лейкоцитоз,увеличение соэ

3. Какие дополнительные исследования могут помочь в уточнении диагноза?

4. Что вы ожидаете обнаружить при данных исследованиях?

Диагноз основан на клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. В крови определяется увеличение лейкоцитов, нейтрофилов, ускоренная СОЭ. В моче при тяжелых формах - признаки транзиторной токсической нефропатии. Бактериологическое исследование материала с миндалин (при ангине) подтверждает этиологический диагноз стрептококковой инфекции.

5. Составьте конкретный план лечения данного ребенка с указанием возрастных доз препаратов.

6. На период высыпаний при скарлатине рекомендуется постельный режим. Конечно, обеспечить постоянное пребывание малыша в постели довольно проблематично: если первые 1–2 дня при высокой температуре и вялости дети еще лежат, то вскоре после начала лечения и снижения температуры самочувствие нормализуется, а прежняя подвижность возвращается. И все же постарайтесь ограничить активность ребенка: первую неделю ему придется находиться дома (в том числе и потому, что он заразен), причем больше – в своей кровати. Можно читать, смотреть мультфильмы (в разумных пределах), играть в спокойные игры. Со второй недели разрешаются индивидуальные (без контакта с другими детьми и взрослыми) спокойные прогулки.

Весь период болезни ребенка комната, где он находится, должна регулярно проветриваться, следует ежедневно проводить влажную уборку. Купать больного скарлатиной можно, когда нет лихорадки, а во время высокой температуры рекомендуются обтирания прохладной водой. Также уделяйте внимание своевременной смене нательного и постельного белья и его качеству, используя только изделия из натуральных тканей. При болезненных трещинках на губах можно пользоваться гигиенической помадой или жирным кремом.

3. Диета

Применявшиеся ранее специальные диеты (молочно-растительная, низкобелковая и др.) для детей со скарлатиной теперь считают нецелесообразными, поскольку они никак не снижают вероятность развития осложнений. Рацион больного ребенка определяется главным образом выраженностью болевого синдрома и интоксикации и строится в соответствии с общими принципами диеты при инфекционных болезнях.

В лихорадочный период показано обильное питье – теплый сладкий чай с лимоном, молоко, подогретые до комнатной температуры кисломолочные продукты, компоты, ягодные морсы, кисели, отвары сухофруктов, минеральная негазированная вода, обычная кипяченая вода. На еде настаивать не следует, если аппетит отсутствует или резко снижен, 1–2 дня можно обойтись напитками, постепенно расширяя меню и вводя в него фруктовые пюре, легкие супы и т. д. Блюда должны быть витаминизированными, питательными и одновременно легкоусвояемыми. При интенсивных болях в горле пища подается в теплом, жидком или полужидком виде, что хотя бы немного облегчает болезненное глотание. Исключаются острые и соленые блюда, маринады, концентрированные соки, мед, газированные напитки и другие продукты, способные вызвать раздражение слизистых оболочек.

Рекомендуются:

• молочные каши;

• вегетарианские или сваренные на втором мясном (курином) бульоне супы;

• изделия из мясного фарша (тефтели, фрикадельки, котлеты на пару);

• тушеные, отварные или приготовленные на пару птица и рыба;

• тушеные и отварные овощи;

• свежие фрукты (можно в виде пюре и разбавленных соков);

• кисломолочные продукты.

Ограничиваются или полностью исключаются жирные и жареные продукты, сладости.

После купирования болей в горле можно давать свежие фрукты и овощи, мед (при отсутствии аллергии). Со второй недели ребенок может питаться так, как он привык, но для скорейшего восстановления сил следует обязательно обогащать его рацион витаминами и питательными веществами из натуральных продуктов, а не только из БАД и витаминно-минеральных комплексов.