4. Другие препараты

   1. Поливитамины

Скарлатина – инфекция, которая забирает много сил у ребенка, и для скорейшего восстановления организма и повышения сопротивляемости болезни рекомендуется назначение поливитаминных препаратов. Поливитамины можно начинать с первых дней болезни (при условии, что ребенок получает не более 5 препаратов одновременно). Подойдут любые БАД и витаминно-минеральные комплексы, обогащенные витамином C и железом. Курс поливитаминов составляет обычно 1 месяц (но не менее 2 недель). При выборе препарата следует учитывать возраст ребенка и возможные аллергические реакции, поэтому лучше советоваться с врачом.

2. Пре- и пробиотики

После довольно длительного курса антибактериальной терапии всегда в той или иной степени страдает нормальная кишечная микрофлора и вполне вероятно развитие дисбактериоза. Чтобы этого не произошло, рекомендуется прием пробиотиков (живые бактерии – Линекс, Аципол) и пребиотиков (компоненты пищи, способствующие размножению полезных микроорганизмов – Лактулоза) по отдельности или в комбинации (Бифидо-бак, Биовестин-лакто). Опять же, назначать препарат должен врач, а даже если он этого не сделал, сами поинтересуйтесь, какой лучше подойдет вашему ребенку.

5. Наблюдение за ребенком со скарлатиной

Несмотря на то что незаразным для окружающих ребенок становится уже к концу первой недели заболевания и тогда же практически полностью нормализуется самочувствие, выписка происходит только через 21 день. На такой же срок в случае необходимости дается больничный (маме, папе, бабушке или другому лицу) по уходу за больным ребенком.

Такой длительный домашний режим продиктован вероятностью формирования осложнений в течение 2–3 недель от начала заболевания и резким снижением сопротивляемости организма после перенесенной скарлатины, в связи с которым выход ребенка в детский коллектив может закончиться присоединением вторичной инфекции.

Этиотропным препаратом выбора для лечения скарлатины у взрослых остаётся пенициллин. Данные антибиотики при скарлатине назначаются курсом 10 суток в суточной дозе для взрослых 6 млн ЕД.

Альтернативные антибиотики при скарлатине - макролиды (эритромицин, назначаемый 4 раза в день в дозе 250 мг или дважды в сутки 500 мг) и цефалоспорины I поколения (назначается цефазолин в сутки по 2-4 гр.). В данном случае курс лечения скарлатины составляет также 10 суток. Если к указанным препаратам имеются противопоказания, тогда применяют полусинтетические пенициллины, линкозамиды.

Кроме того, назначают лечение скарлатины без антибиотиков в виде полоскания больного горла фурацилиновым раствором (1:5000), настоями календулы, ромашки, эвкалипта. Ну и конечно, больным показаны витамины при скарлатине и антигистаминные препараты в обычных терапевтических дозах.

Задача 10

Ребенок 2 месяцев, заболел остро: повысилась температура до 37,8˚С, появилось срыгивание, повторный жидкий стул. В течение последующих трех дней состояние без улучшения, жидкий стул сохранялся, ежедневно 2-3-кратная рвота, температура тела стала субфебрильной, воду и смесь (ребенок искусственник) пил плохо. В день поступления состояние ухудшилось: на фоне нормальной температуры жидкий стул с примесью слизи участился до 6 раз в день. Со слов матери, ребенок вялый, постоянно спит. При осмотре t 37,2˚С, вялый, бледный, сонливый, жидкость пьет плохо. Кожные покровы бледные, умеренно сухие, тургор мягких тканей снижен. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется урчание и умеренная болезненность. Большой родничок умеренно западает. Пульс мягкий, частый, до 132 в мин. Не мочился около 6 часов. Стул жидкий, с примесью зелени, слизи.

ОАК: Er — 3,8х10⁹/л сниж, Hb - 145 г/л, Ht – 40%, L - 12х10⁶/л, э 1%, п 4%, с 78% пов, л 13%, м 4%, СОЭ 28 мм/ч пов.

Анализ крови на электролиты: Na 125 ммоль/л, K – 3,4 ммоль/л.

В посевах кала выделена E.Coli О142.(Энтеропатогенный эшрихиоз)

1. Сформулируйте предварительный диагноз.(эшрихиоз)

2. Какие дополнительные исследования необходимо назначить больному? Ожидаемые результаты?Для диагностики необходимы клинико-эпидемиологические данные, требуется лабораторное подтверждение. Диагностика позволяет сразу заподозрить энтеропатогенный эшерихиоз у детей только при типичных формах болезни. На болезнь в данном случае указывает постепенно нарастающий токсикоз с эксикозом, выраженная бледность кожных покровов, упорная нечастая рвота, метеоризм, частый водянистый стул (обильный, с примесью слизи прозрачного оттенка), испражнения желтого или оранжевого цвета.

Стертые, легкие и среднетяжелые формы диагностировать не просто, необходима лабораторная диагностика. Ведущий метод – бактериологический. Исследование проводится с забором испражнений больного ребенка, иногда – рвотных массили ротоглоточной слизи, промывных вод желудка. Люминесцентный метод исследования позволяет полу­чить ориентировочный результат уже через несколько часов.

3. Составьте план лечения.Лечение больных эшерихиозом базируется на тех же основах, что и при других острых кишечных инфекциях. Больные с тяжелой или среднетяжелой формой (при потребности в инфузионной терапии) подлежат госпитализациив обязательном порядке. Легкие формы лечат, не прибегая к госпитализации. В больницу кладут также детей по эпидпоказаниям, новорожденных и имеющих тяжелые сопутствующие заболе­вания или осложнения. Диета должна учитывать возраст ребенка, тяжесть и период инфекционного процесса, его вскармливание до заражения. Энтеропатогенный эшерихиоз у детей поражает в основном тонкую кишку, потому ребенку тяжело переваривать пищевые продукты. Тем не менее и при энтеропатогенном эшерихиозе следует до­статочно энергично увеличивать объем питания (после соответствующей разгрузки) и вводить в рацион новые продукты питания, но по мере вос­становления функционального состояния желудочно-кишечного тракта, не приводя к срывупищеварения. При патогенетической терапии необходима срочная детоксикация с применением таких препаратов как смекта, энтеродез или энтеросгель (по назначению лечащего врача). При длительной энтеросорбции желательно использовать гидрофобный селективный энтеросорбент, который не повреждает кишечный барьер. Если мероприятия будут проведены своевременно, увеличиваются шансы ребенка на скорейшее выздоровление без осложнений заболевания. Регидратационную терапию проводят, учитывая вид токсикоза и то, насколько обезвожен организм ребенка. Регидратация может быть оральной или внутривенной. В большинстве случаев применяют первый названный путь. При тяжелых формах заболевания назначают проведение инфузионной терапии (цели: регидратация, интоксикация). Лечащий врач может назначить при тяжелой форме болезни преднизалон. Доза рассчитывается так: 2—3 мг/ кг тела в сутки. Также возможно лечение гидрокортизоном, доза которого составляет 5— 10 мг/ кг тела в сутки. курс лечения 3-5 суток. Может быть необходима также посиндромная терапия, назначение витаминов, антигистаминных препаратов, сердечно-сосудистых средств и т. д. Если есть осложнения бактериальной природы, применяют антибиотики или химиопрепараты. Чтобы предотвратить генерализацию процесса у новорожденных и детей первых месяцев жизни, назначают также терапию антибиотиками. В легких случаях назначают рациональное питание, оральную регидратацию,ферментные препараты, бактериальные и симптоматические средства, энтеросорбенты. Если после 5-7-дневного курса терапии анитбактериальными препаратами сохраняется дисфункция кишечника, применяют эубиотики для восстановления нормальной кишечной флоры. Такая же терапия нужна в случае подтвержденного дисбактериоза кишечника. Курс лечения составляет 1-2 недели. Для диагностики необходимы клинико-эпидемиологические данные, требуется лабораторное подтверждение. Диагностика позволяет сразу заподозрить энтеропатогенный эшерихиоз у детей только при типичных формах болезни. На болезнь в данном случае указывает постепенно нарастающий токсикоз с эксикозом, выраженная бледность кожных покровов, упорная нечастая рвота, метеоризм, частый водянистый стул (обильный, с примесью слизи прозрачного оттенка), испражнения желтого или оранжевого цвета.

Задача 11

Ребенок 4 лет болен 4-ый день. Заболевание началось остро с повышения температуры до 39ºС. На 3-ий день болезни на коже рук и ног, преимущественно в проекции межфаланговых суставов, появилась сыпь. Появились боли во рту. На момент осмотра на слизистой передних дужек, миндалин, задней стенки глотки единичные везикулезные элементы, окруженные венчиком гиперемии. На коже носогубного треугольника дискретные элементы пятносто-папулезной сыпи с единичными везикулами. На коже кистей и стоп немногочисленные элементы пятнисто-папулезной и везикулезной сыпи, преимущественно в сгибах межфаланговых суставов как с тыльной части, так и с ладонной, и с подошвенной поверхностей.

1. Ваш предположительный диагноз?

Энтеровирусная инфекция .Энтеровирусный везикулярный стоматит (Синдром «рука, нога, рот»)

2. Какова этиология заболевания?

Данный синдром вызывают различные вирусы, в том числе несколько видов вирусов Коксаки: A16 (наиболее часто), A5, A9, A10, B1 и B3 — и энтеровирус 71. Эти вирусы принадлежат к группе под названием энтеровирусов. Эта группа включает коксаки, эховирус и полиовирус

4. Существует ли специфическая терапия этой инфекции?

Синдром сыпи рука-нога-рот обычно не требует лечения, его проявления, как правило, проходят через 7-10 дней.В домашних условиях можно сделать следующее:Ухаживать за ребенком, следить за тем, чтобы он пил много жидкости.В этот период ребенку не следует есть соленое и острое.Для того, чтобы снять температуру, можно принять нестероидный противовоспалительный препарат, но не следует давать аспирин, т.к. это повышает риск развития синдрома Рейе.

Задача 12

У 2-х месячного ребенка появился частый, навязчивый кашель. Кашель сохраняется в течение 2-х недель. Температура у ребенка нормальная. Отдельные эпизоды кашля заканчиваются срыгиванием и рвотой.

1. О каком заболевании следует думать? Каков наиболее вероятный диагноз?Паракоклюш

2. Какие дополнительные исследования необходимо предпринять для определения причины заболевания?

3. Терапевтическая тактика.

Диагностика паракоклюша у детей требует проведения бактерио­логического и серологического исследования.

Серологические реакции следует ставить с двумя диагностикумами — коклюшным и паракоклюшным, поскольку между коклюшем и паракоклюшем существует частичный перекрестный иммунитетИзменения в легких незначительные. В некоторых случаях могут быть сухие хрипы. Ренгенограмма показывает расшире­ние тени корней, усиление сосудистого рисунка, реже — уплотнение перибронхиальной ткани.

Анализ крови в некоторых случаях показывает уме­ренный лейкоцитози кратковременный лимфоцитоз. Осложнения при паракоклюше – явления редкое, но, если они бывают, то имеют вид пневмонии. Пневмония как осложнение развивается чаще всего из-за присоединения ОРВИ. Летальных исходов при паракоклюше у детей не бывает.Лечение больного паракоклюшем проводится обычно на дому. Назначают симптоматические средства. Антибиотики, как правило, не применяют. При выраженной клинической картине назначаются те же антибиотики, что и при коклюше. Лекарственного лечения при заболевании паракоклюш не требуется, не нужен и постельный режим — наоборот, РЕБЕНОК ДОЛЖЕН КАК МОЖНО БОЛЬШЕ ГУЛЯТЬ НА СВЕЖЕМ ВОЗДУХЕ, НО, КОНЕЧНО, НЕ КОНТАКТИРУЯ СО ЗДОРОВЫМИ ДЕТЬМИ, так как воз-будитель заболевания паракоклюш передается от больного здоровому воздушно-капельным путем. При заболевании паракоклюш СТАРАЙТЕСЬ ЗАНЯТЬ РЕБЕНКА СПОКОЙНЫМИ ИГРАМИ; пере-возбуждение, быстрый бег, прыжки могут спровоцировать приступ кашля. По этой же причине не надо давать ребенку кислых соков, сухого печенья, сухарей. В остальном питание остается обычным, жела-тельно только больше давать ребенку овощей, фруктов, зелени.

Прогноз благоприятный. Профилактика включает раннее выявление и изоляцию заболевших. Сроки изоляции больных и мероприятия в отношении лиц, контактировавших с больным, те же, что и при коклюше. Специфическая профилактика не разработана.

Задача 13

Девочка., 1,5 г. Заболела остро, повысилась температура до 37,8 С, появились кашель, насморк. Лечилась амбулаторно по поводу ОРВИ. На 5-й день болезни температура 37,5С, появилась припухлость в области шеи. Ребенок госпитализирован в клинику детских инфекционных болезней. Преморбидный фон не отягощен. При поступлении состояние средней тяжести, вес 11 кг, рост 80 см, пульс 125, дыхание 28 в мин. Дыхание носом затруднено. Выделений из носа нет. В зеве - миндалины увеличены, слизистая гиперемирована. Переднешейные и заднешейные лимфоузлы увеличены до 1х1, 1х2 см. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца чистые, ритмичные. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка - на 2 см. Стул и мочеиспускание не нарушены.

ОАК: Er 3,5х10⁹/л сниж, Hb 120 г/л, ЦП 0,9, L 20х10⁶/л, э 1%, п 2%, с 17%, л - 53%, м - 10%, СОЭ - 27 мм/ч.пов Атипичные мононуклеары - 17%.

1. Сформулируйте клинический диагноз.(Мононуклеоз,период разгара,среднетяжелая форма)

2. На основании каких данных вы установили диагноз?Гепатоспленомегалия,увелч лимфоузлы,

3. Какие лабораторные исследования необходимо провести?

Серологическая диагностика инфекционного мононуклеоза включает определение гетерофильных антител с помощью реакций гетероагглютинации с эритроцитами различных животных (эритроцитами барана - реакция Пауля-Буннеля в модификации Давидсона; эритроцитами лошади - реакция Гоффа-Бауэра и др.). Информативность данных реакций составляет 70-80%.

Диагноз подтверждается определением специфических антител класса IgM к вирусному капсидному антигену методом ИФА (в остром периоде болезни) и обнаружением антител класса IgG к капсидному и ядерному антигенам вируса Эпштей-на-Барр (в позднем периоде болезни).

Идентификация вируса возможна с помощью полимеразной цепной реакции.

4. Составьте конкретный план лечения данного ребенка с указанием возрастных доз препаратов.

Режим постельный на весь острый период. Диета: рекомендуется жидкая и полужидкая молочно-растительная пища, богатая витаминами, дополнительное питье (клюквенный морс, чай с лимоном, компот) и фрукты. В стационаре назначают стол № 5 по Певзнеру.

В качестве этиотропной терапии при среднетяжелой и тяжелой формах болезни используют препараты рекомбинантного интерферона (виферон) и его индукторы (циклоферон, неовир).

Патогенетигескую и симптоматическую терапию проводят в зависимости от тяжести болезни. Для борьбы с гипертермией применяют методы физического охлаждения (прохладноепитье, холод к крупным сосудам), жаропонижающие средства (парацетамол, анальгин, ибупрофен и др.); используют десенсибилизирующие препараты (кларитин, пипольфен, супрастин); назначают поливитамины; по показаниям - гепатопротекторы (ЛИВ-52, эссенциале, карсил).Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности выделенной из зева микрофлоры. Антибиотики из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин и др.) применять не рекомендуется вследствие частого развития побочных реакций (экзантемы). Больным тяжелыми формами назначают глюкокортикоиды (преднизолон - из расчета 2-2,5 мг/кг массы тела в сутки; дексаметазон) в течение 3- 5 дней.

Местное лечение инфекционного мононуклеоза у детей включает закапывание в нос нафтизина, галазолина, адрена-линофурациллиновых капель, протаргола, сульфацила натрия.

Диспансерное наблюдение. Реконвалесценты инфекционного мононуклеоза находятся на диспансерном учете в течение 12 мес. Клинико-лабораторное наблюдение (через 1,3,6,9 и 12 мес.) включает клинический осмотр, лабораторное обследование (общий анализ крови, определение уровня АлАТ, 2 кратный тест на ВИЧ-инфекцию).

Задача 14

Ребенок 12 лет заболел остро, повысилась температура до 38 С, появилась припухлость в области околоушной слюнной железы справа. На следующий день температура 38,5 С, появилась припухлость в области околоушной слюнной железы слева. На 3-й день болезни температура нормализовалась, на 6-й день вновь повысилась до 39 С, появилась головная боль, боль в животе, двукратная рвота. При осмотре состояние ребенка тяжелое, жалобы на боль в животе, тошноту и боль в околоушных областях при жевании. В области околоушных слюнных желез пальпируется опухолевидное малоболезненное образование. Язык суховат, обложен серым налетом, положительный симптом Мурсона. Живот при пальпации болезненный в области эпигастрия. Менингеальные знаки отрицательные.

ОАК: Er - 4,0х10⁹/л, Hb - 120 г/л, ЦП - 1,0, L - 5х10⁶/л, эо - 0%, п - 2%, с - 46%, л - 50%, м - 2%, СОЭ - 8 мм/ч. Диастаза мочи 128 ед.

1. Сформулируйте клинический диагноз.(эпидимический паротит,осложненный панкреатитом,среднетяжелая форма)

2. На основании каких клинических данных вы установили диагноз?появилась припухлость в области околоушной слюнной железы справа, тошноту и боль в околоушных областях при жевании. В области околоушных слюнных желез пальпируется опухолевидное малоболезненное образование. Язык суховат, обложен серым налетом, положительный симптом Мурсона

3. Перечислите основные лечебные мероприятия.Больным рекомендуется соблюдать постельный режим в течение 7-10 дней. Известно, что у мальчиков, не соблюдавших постельный режим в течение 1-й недели, орхит(воспаление яичек) развивается примерно в 3 раза чаще. Необходимо следить за чистотой полости рта. Для этого назначают ежедневные полоскания 2% раствором соды или другими дезинфицирующими средствами.

На поражённую слюнную железу накладывают сухую тёплую повязку. Больным назначают жидкую или измельченную пищу. Для профилактики воспаления поджелудочной железы, кроме того, необходимо соблюдать определенную диету: избегать переедания, уменьшить количество белого хлеба, макарон, жиров, капусты. Диета должна быть молочно-растительной. Из круп лучше употреблять рис, разрешается черный хлеб, картофель.

4. Какие профилактические и противоэпидемические мероприятия проведете в очаге инфекции?Больных изолируют на 9 дней,карантини на контактных накладывают на 21 день,дезинфекция в очаге непроводится.

Задача 15

Мальчик 14 лет поступил в инфекционный стационар на 2-й день болезни с жалобами на небольшое недомогание, темный цвет мочи, обесцвечивание кала, желтушное окрашивание кожи и слизистых. При поступлении состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые умеренно желтушны. Печень несколько уплотнена, увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см. Селезенка не пальпируется. Ахолия кала. Моча темного цвета. В клинической картине отмечалась быстрая обратная динамика: в течении 9 дней желтуха исчезла, печень уменьшилась в размерах, нормализовались лабораторные данные.

Из анамнеза известно, что больной в контакте с инфекционными больными не был, гемотрансфузий не было. Не отрицает внутривенное употребление наркотических веществ.

ФПП: АЛТ - 95 Ед/л., об. бил. 112 мкмоль/л, пр. бил. 78 мкмоль/л, ПТИ 78%. В моче обнаружены уробилин и желчные пигменты.

В реакции ИФА перед выпиской больного обнаружены антитела к вирусу гепатита С.

1. Сформулируйте клинический диагноз.острый вирусный гепатит С

2. Какие дополнительные исследования необходимо назначить больному?

В диагностике гепатита C у детей учитывают данные клинического осмотра и эпидемиологического анамнеза, результаты биохимического, серологического (ИФА) иПЦРисследований,пункционной биопсии печени.

У всех детей с гепатитом C в сыворотке крови отмечается повышение активности печеночных ферментовАЛТ и ACT, в некоторых случаях - повышение уровня общего билирубина (прямой фракции), снижение протромбинового индекса, диспротеинемия.

РНК вируса гепатита C появляется в плазме крови через 3-4 дня после инфицирования (задолго до образования антител). ПЦР в режиме реального времени является самым ранним методом диагностики гепатита C у детей, позволяющим обнаружить РНК HCV, определить генотип и концентрацию вируса в крови (вирусную нагрузку). Чем больше вирусная нагрузка, тем тяжелее прогноз гепатита C и тем заразнее считается больной. Генотип вируса гепатита C является достоверным прогностическим критерием дальнейшего развития инфекции, а также продолжительности и эффективности противовирусной терапии. Наиболее часто у детей с хронической формой заболевания выделяется генотип 1b вируса гепатита C, для которого характерна 90%-ная хронизация инфекции, более тяжелое течение, меньший процент устойчивого успеха лечения.

Серологическое исследование (ИФА) у детей позволяет подтвердить наличие маркеров гепатита C - антител к специфическим белкам (анти-HCV-core, -NS3, -NS4, -NS5), определить остроту и активность вирусной инфекции (анти-HCV IgM), стадию заболевания, давность инфицирования (анти-HCV IgG авидность).

Гепатит C у детей необходимо дифференцировать с другими вирусными гепатитами, прежде всего, гепатитом В,гемолитической болезнью,ангиохолециститом, обтурационной желтухой.

3. Составьте план лечения.

4. В чем состоит профилактика данного заболевания

В традиционной медицине для лечения гепатита С применяется противовирусная терапия, основанная на комбинировании двух препаратов – рибавирина и интерферона-альфа. По отдельности они менее эффективны.В особых случаях (например, при аллергиина один из препаратов) может быть назначена монотерапия одним из этих средств. Дозы препаратов и длительность лечения подбираются индивидуально каждому пациенту. Но, как правило, среднестатистический курс лечения составляет около 12 месяцев. Вылечить гепатит С можно только с помощью рибавирина и интерферона-альфа (других методов с доказанной эффективностью пока не выявлено), однако есть вспомогательные средства, которые могут значительно ускорить процесс выздоровления.Гепатопротекторы («Эссенциале», «Силимар», «Фосфоглив», «Липоевая кислота» и т.п.) не обладают противовирусным эффектом, зато улучшают некоторые функции клеток печени, являясь эффективными препаратами поддержки. Употребление иммуномодуляторов («Задаксин») помогает организму более эффективно бороться с инфекцией, стимулируя отдельные звенья в иммунном ответе. Профилактика гепатита С — единственный надежный способ предотвратить возникновение заболевания, так как вакцин от данного типа вируса на сегодня не существует. Профилактика включает в себя следующие меры предосторожности:

• Никогда не пользуйтесь чужими бритвами и маникюрными принадлежностями

• Если отправляетесь в тату-салон или пирсинг-салон, убедитесь в хорошей репутации мастеров. В салоне должны использоваться только одноразовые иглы, а инструменты должны стерилизоваться в специальном оборудовании.

• Избегайте употребления внутривенных наркотиков

• При половых контактах с людьми, страдающими гепатитом С, используйте презервативы.

Если соблюдать эти правила, вероятность заражения гепатитом С будет крайне мала.

Задача 16

Ребенок 3-х лет. Заболевание началось постепенно, с повышения температуры до 37,4С в первый день болезни, общего недомогания. На 2-3 день болезни появилась головная боль, повысилась температура до 38С, незначительная боль в горле. Сведений о прививках против коклюша, дифтерии и столбняка нет. При поступлении в инфекционное отделение (на 4-й день болезни) состояние больного средней тяжести, температура 38,4 С. Кожные покровы бледные. Зев - умеренная гиперемия слизистых, миндалины увеличены, с налетами беловато-серого цвета, сплошь покрывающими поверхность миндалин и не снимающиеся шпателем; тонзиллярные лимфоузлы уплотнены, безболезненны. В легких - везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и мочеиспускание не нарушены.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.дифтерия ротоглотки,распространееная форма

2. Какие дополнительные исследования необходимо назначить больному?В гемограмме при локализованной форме дифтерии отмечают умеренный, а при токсических формах - высокий лейкоцитоз, нейтрофилию со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, прогрессирующую тромбоцитопению. Основу лабораторной диагностики составляют бактериологические исследования: выделение возбудителя из очага воспаления, определение его типа и токсигенности. Материал отбирают стерильными ватными тампонами, сухими или смоченными (до стерилизации!) 5% раствором глицерина. При хранении и транспортировке тампоны предохраняют от охлаждения и высыхания. Материал должен быть посеян не позднее 2-4 ч после взятия. У больных ангиной, бывших в контакте с больными дифтерией, а также у лиц с типичными клиническими проявлениями дифтерии диагноз ставят даже при отрицательном результате бактериологического исследования. Вспомогательное значение имеет определение титров антитоксических антител в парных сыворотках при постановке РНГА. Токсинообразование выявляют, используя РНГА с антительным эритроцитарным диагностикумом. Для выявления дифтерийного токсина предложено использовать ПЦР.

3. Составьте конкретный план лечения данного ребенка с указанием возрастных доз препаратов.Лечение Дифтерии:

Все больные дифтерией или с подозрением на неё подлежат госпитализации. Сроки пребывания больных в стационаре и длительность постельного режима зависят от формы и тяжести заболевания. Основным в лечении дифтерии считают введение антитоксической противодифтерийной сыворотки. Она нейтрализует токсин, циркулирующий в крови, следовательно, оказывает наибольший эффект при раннем применении. При подозрении на токсическую форму дифтерии или дифтерийный круп сыворотку вводят немедленно, в остальных случаях возможно выжидание при постоянном наблюдении за больным в стационаре. У больных с локализованной формой дифтерии позже 4-го дня болезни сыворотку стараются не применять, что, по современным данным, значительно сокращает возможность развития отдалённых осложнений заболевания. Положительные результаты кожной пробы (пробы Шика) - противопоказание к введению сыворотки лишь при локализованных формах, во всех остальных случаях в данной ситуации сыворотку необходимо вводить под прикрытием антигистаминных препаратов и глюкокортикоидов. Противодифтерийную сыворотку можно вводить как внутримышечно (чаще), так и внутривенно. Повторные введения сыворотки возможны при продолжающейся интоксикации. В настоящее время дозы сыворотки пересматривают как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения, в зависимости от формы дифтерии. Проводят дезинтоксикационную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами внутривенно (полиионные растворы, глюкозо-калиевая смесь с добавлением инсулина, реополиглюкин, свежезамороженная плазма). В тяжёлых случаях к вводимым растворам добавляют глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 2-5 мг/кг). Одновременно указанные капельные вливания способствуют коррекции гемодинамических нарушений. Применяют десенсибилизирующие препараты, витамины (аскорбиновую кислоту, витамины группы В и др.). Токсическая дифтерия II и III степеней, гипертоксическая форма и тяжёлые комбинированные формы заболевания - показания к проведению плазмафереза. Разрабатывают новые эффективные пути детоксикации, такие как гемосорбция, аффинная сорбция, иммуносорбция. При субтоксической и токсических формах рекомендовано назначение антибиотиков, оказывающих этиотропное воздействие на сопутствующую кокковую флору: пенициллина, эритромицина, а также ампициллина, ампиокса, препаратов тетрациклинового ряда и цефалоспоринов в средних терапевтических дозах. При дифтерии гортани необходимы частые проветривания палаты, тёплое питьё, паровые ингаляции с ромашкой, содой, эвкалиптом, гидрокортизоном (125 мг на ингаляцию). Больным назначают эуфиллин, салуретики, антигистаминные средства, при нарастании явлений стеноза - преднизолон внутривенно по 2-5 мг/кг/сут. При явлениях гипоксии применяют увлажнённый кислород через носовой катетер, удаляют плёнки с помощью электроотсоса. Показание к хирургическому вмешательству - прогрессирование признаков дыхательной недостаточности: тахипноэ более 40 в минуту, цианоз, тахикардия, двигательное беспокойство, гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз. В этом случае при локализованном крупе проводят интубацию трахеи, при распространённом, нисходящем крупе и комбинации крупа с тяжёлыми формами дифтерии - трахеостомию с последующей ИВЛ. При возникновении признаков инфекционно-токсического шока больного переводят в реанимационное отделение. Наряду с активной терапией путём внутривенных инфузий растворов увеличивают дозу преднизолона до 5-20 мг/кг. Кроме того, показаны допамин (200-400 мг в 400 мл 10% раствора глюкозы внутривенно капельно со скоростью 5-8 мл/кг/мин), трентал (2 мг/кг внутривенно капельно в 50 мл 10% раствора глюкозы), трасилол или контрикал (до 2000-5000 ЕД/кг/сут внутривенно капельно), салуретики, изадрин. Для санации бактериовыделителей применяют клиндамицин по 150 мг 4 раза в день, бензилпенициллин-новокаиновую соль по 600 000 ЕД 2 раза в день внутримышечно, а также цефалотин и цефалеандол парентерально в средних терапевтических дозах. Длительность курса 7 дней. Целесообразно одновременное лечение хронической патологии ЛОР-органов.

4. Какие профилактические и противоэпидемические мероприятия проведете в очаге инфекции?Больные дифтерией подлежат госпитализации, причём при задержке госпитализации им экстренно вводят 5000 ME противодифтерийной сыворотки. Больные с тяжёлыми формами ангины, больные из детских учреждений с постоянным пребыванием детей (домов ребёнка, детских домов и др.), общежитий, проживающие в неблагоприятных бытовых условиях, лица, относящиеся к контингентам риска заболевания дифтерией (медицинские работники, работники детских дошкольных учреждений, оздоровительных и образовательных учреждений, работники торговли, общественного питания, транспорта), должны быть госпитализированы с провизорной целью. Госпитализации также подлежат больные ангиной с налётами или крупом из очага дифтерии. Выписка из больницы разрешена после клинического выздоровления и получения 2-кратного отрицательного результата бактериологического исследования слизи из зева и носа на наличие возбудителя дифтерии, проведённого с 2-дневными интервалами, и не ранее чем через 3 дня после отмены антибиотикотерапии. Выписку носителя токсигенных дифтерийных палочек осуществляют после получения 2-кратного отрицательного результата бактериологического обследования. После выписки из стационара больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек сразу допускают к работе, учёбе и в детские учреждения с постоянным пребыванием детей без дополнительного бактериологического обследования. Если носитель токсигенных дифтерийных палочек продолжает выделять возбудитель, несмотря на проведение двух курсов санации антибиотиками, его допускают на работу, учёбу и в детские дошкольные учреждения. В этих коллективах все лица, ранее не привитые против дифтерии, должны получить прививку согласно действующей схеме иммунизации. В данный коллектив вновь принимают только привитых против дифтерии лиц. Реконвалесценты дифтерии и носители дифтерийных палочек подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес после выписки из стационара. Диспансеризацию осуществляют участковый терапевт и врач кабинета инфекционных заболеваний в поликлинике по месту жительства.

Задача 17

В деревне, расположенной недалеко от живописного озера, в течение недели заболело 15 школьников-подростков. Заболевание у всех детей начиналось остро с подъема температуры до 38-40°С, головной боли, отмечалась гиперемия лица, склерит, гиперемия зева. У 5 детей повторная рвота, бред, менингеальные симптомы. У всех больных через 3-5 дней отмечено увеличение печени, боли в проекции почек, снижение диуреза, кратковременная иктеричность склер, изменения в анализах мочи, в биохимических анализах крови.

1. Вспышка какого инфекционного заболевания возникла среди подростков?(лептоспироз-галя)

2. Какие диагностические исследования вы проведете?

3. Где искать источники инфекции? Пути передачи?

4. Противоэпидемические мероприятия в очаге?

Задача 18

Ребенок 7 лет заболел остро, когда повысилась температура до 37,4 С. При осмотре выявлена умеренная гиперемия слизистой дужек, слизистое отделяемое из носа, увеличение затылочных и заднешейных лимфоузлов. На спине и ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей мелкопятнистая сыпь на неизмененном фоне кожи. Сыпь не «подсыпала», розового цвета. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ясные. Живот мягкий, печень пальпируется у края реберной дуги.

ОАК (2-й день болезни): Er - 3,5х10⁹/л, Hb - 120 г/л, ЦП - 0,9, L - 10х10⁶/л, эо - 4%, п - 2%, с - 43%, л - 50%, м - 1%, СОЭ - 8 мм/ч. Плазматические клетки - 2%.

1. Сформулируйте клинический диагноз.Краснуха?

2. На основании каких данных вы установили диагноз?При осмотре выявлена умеренная гиперемия слизистой дужек, слизистое отделяемое из носа, увеличение затылочных и заднешейных лимфоузлов. На спине и ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей мелкопятнистая сыпь на неизмененном фоне кожи. Сыпь не «подсыпала», розового цвета.

3. Назовите возможные осложнения болезни и ее прогноз.­

При краснухе могут развиться осложнения при ее тяжелом течении или несоблюдении предписаний врача. К ним относят: отиты, евстахеиты, синуситы; пневмонии; артриты; тромбоцитопеническую пурпуру, или болезнь Верльгофа, в результате присоединения вторичной бактериальной инфекции на фоне снижения иммунитета; энцефалиты, менингиты, менингоэнцефалиты; орхит и бесплодие у мужчин 4. Составьте план лечения ребенка.­

Специфического лечения краснухи не существует. При легком течении госпитализация в учреждение здравоохранения не показана. В стационар направляются только дети до года, больные с тяжелым течением заболевания, а также лица с осложнениями различной степени тяжести и локализации поражения. Лечение при краснухе назначается симптоматическое. При повышении температуры назначают жаропонижающие. При кашле и боли в горле – болеутоляющие и отхаркивающие лекарственные средства. Если же имеются осложнения, проводят специфическое лечение в зависимости от этиологии осложнения.5. Какие профилактические и противоэпидемические мероприятия проведете в очаге инфекции?Больных изолируют от до 5го дня от начала заболеваний,дезинфекция не проводится,карантин не накладывают.

Задача 19

Девочка 11 мес. заболела 7.08., когда повысилась температура до 38,5 С, появилась заложенность носа, была однократная рвота, снизился аппетит. Ребенок стал беспокойным, температура держалась на фебрильных цифрах 3 дня. 10.08 утром перестала вставать на ноги. Родилась на 8 мес. беременности, недоношенной с массой 1900 г, в связи с чем был оформлен мед. отвод от прививок до 1 года. Контактов с инфекционными больными, со слов родителей, не имела. Поступила в отделение 11.08. При поступлении состояние расценено как тяжелое. Кожа без сыпи, на ногах бледная, с мраморным оттенком, потливость стоп. Самостоятельно не сидит, активные движения в руках сохранены, в левой ноге отсутствуют. Тонус передних мышц левого бедра резко снижен, сухожильные рефлексы слева отсутствуют. Чувствительность не нарушена.

ОАК: Er 3,910 ¹²/л, Hb-110 г/л, L 9,010 ⁹/л, п3 %, с 54%, л 32%, м 2%, СОЭ-22 мм/час.

Результаты люмбальной пункции: получена бесцветная прозрачная жидкость, цитоз-60 клеток, 90%-лимфоциты, белок-0,39 г/л, сахар-60 мг%.

1.Поставьте развернутый диагноз.

2.Какие дополнительные обследования необходимы?

3.Составьте план лечения.

4.Как должен вести себя врач при беседах с родителями о состоянии и прогнозе заболевания?

Задача 20

Мальчик 6 лет, посещает детский сад. С первого года жизни страдает сахарным диабетом. Прививок не получал. Заболел остро: повысилась температура до 39,5 С, стал вялым, бледным, жаловался на боли в горле при глотании. При поступлении в стационар обращает на себя внимание вялость ребенка, бледность кожи, «сладковатый» запах изо рта, выраженный отек шейной клетчатки, спускающийся до ключиц с обеих сторон. Отмечается “застойная” гиперемия всех тканей, образующих вход в зев, отек миндалин, язычка. На обеих миндалинах толстые серовато-белые наложения, распространяющиеся на дужки и мягкое небо. Тонзиллярные лимфоузлы увеличены до 2 см в диаметре.

1. Поставьте развернутый клинический диагноз(дифтерия ротоглотки,расспространенная форма,)

2. Чем объясняется развитие данной формы заболевания?Токсигенные штаммы бактерий выделяют экзотоксин и ферменты, провоцируя формирование очага воспаления. Местное действие дифтерийного токсина выражается в коагуляционном некрозе эпителия, развитии гиперемии сосудов и стаза крови в капиллярах, повышении проницаемости сосудистых стенок. Экссудат, содержащий фибриноген, лейкоциты, макрофаги и нередко эритроциты, выходит за пределы сосудистого русла. На поверхности слизистой оболочки в результате контакта с тромбопластином некротизированной ткани фибриноген превращается в фибрин. Фибриновая плёнка прочно фиксируется на многослойном эпителии зева и глотки, но легко снимается со слизистой оболочки, покрытой однослойным эпителием, в гортани, трахее и бронхах. Вместе с тем при лёгком течении заболевания воспалительные изменения могут быть ограничены лишь простым катаральным процессом без формирования фибринозных налётов. Нейраминидаза возбудителя значительно потенцирует действие экзотоксина. Основную его часть составляет гистотоксин, блокирующий синтез белка в клетках и инактивирующий фермент трансферазу, ответственную за образование полипептидной связи. Дифтерийный экзотоксин распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам, обусловливая развитие интоксикации, регионарного лимфаденита и отёка окружающих тканей. В тяжёлых случаях отёк нёбного язычка, нёбных дужек и миндалин резко суживает вход в глотку, развивается отёк шейной клетчатки, степень которого соответствует тяжести болезни. Токсинемия приводит к развитию микроциркуляторных нарушений и воспалительно-дегенеративных процессов в различных органах и системах - сердечно-сосудистой и нервной системах, почках, надпочечниках. Связывание токсина со специфическими рецепторами клеток проходит в виде двух фаз - обратимой и необратимой. - В обратимую фазу клетки сохраняют свою жизнеспособность, а токсин может быть нейтрализован антитоксическими антителами. - В необратимую фазу антитела уже не могут нейтрализовать токсин и не препятствуют реализации его цитопатогенной активности. В результате развиваются общетоксические реакции и явления сенсибилизации. В патогенезе поздних осложнений со стороны нервной системы определённую роль могут играть аутоиммунные механизмы. Антитоксический иммунитет, развивающийся после перенесённой дифтерии, не всегда защищает от возможности повторного заболевания. Антитоксические антитела оказывают защитный эффект в титрах не менее 1:40.

3. Какие вспомогательные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?Лабораторная диагностика В гемограмме при локализованной форме дифтерии отмечают умеренный, а при токсических формах - высокий лейкоцитоз, нейтрофилию со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, прогрессирующую тромбоцитопению. Основу лабораторной диагностики составляют бактериологические исследования: выделение возбудителя из очага воспаления, определение его типа и токсигенности. Материал отбирают стерильными ватными тампонами, сухими или смоченными (до стерилизации!) 5% раствором глицерина. При хранении и транспортировке тампоны предохраняют от охлаждения и высыхания. Материал должен быть посеян не позднее 2-4 ч после взятия. У больных ангиной, бывших в контакте с больными дифтерией, а также у лиц с типичными клиническими проявлениями дифтерии диагноз ставят даже при отрицательном результате бактериологического исследования. Вспомогательное значение имеет определение титров антитоксических антител в парных сыворотках при постановке РНГА. Токсинообразование выявляют, используя РНГА с антительным эритроцитарным диагностикумом. Для выявления дифтерийного токсина предложено использовать ПЦР.

4. План лечения данной формы заболевания.Все больные дифтерией или с подозрением на неё подлежат госпитализации. Сроки пребывания больных в стационаре и длительность постельного режима зависят от формы и тяжести заболевания. Основным в лечении дифтерии считают введение антитоксической противодифтерийной сыворотки. Она нейтрализует токсин, циркулирующий в крови, следовательно, оказывает наибольший эффект при раннем применении. При подозрении на токсическую форму дифтерии или дифтерийный круп сыворотку вводят немедленно, в остальных случаях возможно выжидание при постоянном наблюдении за больным в стационаре. У больных с локализованной формой дифтерии позже 4-го дня болезни сыворотку стараются не применять, что, по современным данным, значительно сокращает возможность развития отдалённых осложнений заболевания. Положительные результаты кожной пробы (пробы Шика) - противопоказание к введению сыворотки лишь при локализованных формах, во всех остальных случаях в данной ситуации сыворотку необходимо вводить под прикрытием антигистаминных препаратов и глюкокортикоидов. Противодифтерийную сыворотку можно вводить как внутримышечно (чаще), так и внутривенно. Повторные введения сыворотки возможны при продолжающейся интоксикации. В настоящее время дозы сыворотки пересматривают как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения, в зависимости от формы дифтерии. Проводят дезинтоксикационную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами внутривенно (полиионные растворы, глюкозо-калиевая смесь с добавлением инсулина, реополиглюкин, свежезамороженная плазма). В тяжёлых случаях к вводимым растворам добавляют глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 2-5 мг/кг). Одновременно указанные капельные вливания способствуют коррекции гемодинамических нарушений. Применяют десенсибилизирующие препараты, витамины (аскорбиновую кислоту, витамины группы В и др.). Токсическая дифтерия II и III степеней, гипертоксическая форма и тяжёлые комбинированные формы заболевания - показания к проведению плазмафереза. Разрабатывают новые эффективные пути детоксикации, такие как гемосорбция, аффинная сорбция, иммуносорбция. При субтоксической и токсических формах рекомендовано назначение антибиотиков, оказывающих этиотропное воздействие на сопутствующую кокковую флору: пенициллина, эритромицина, а также ампициллина, ампиокса, препаратов тетрациклинового ряда и цефалоспоринов в средних терапевтических дозах. При дифтерии гортани необходимы частые проветривания палаты, тёплое питьё, паровые ингаляции с ромашкой, содой, эвкалиптом, гидрокортизоном (125 мг на ингаляцию). Больным назначают эуфиллин, салуретики, антигистаминные средства, при нарастании явлений стеноза - преднизолон внутривенно по 2-5 мг/кг/сут. При явлениях гипоксии применяют увлажнённый кислород через носовой катетер, удаляют плёнки с помощью электроотсоса. Показание к хирургическому вмешательству - прогрессирование признаков дыхательной недостаточности: тахипноэ более 40 в минуту, цианоз, тахикардия, двигательное беспокойство, гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз. В этом случае при локализованном крупе проводят интубацию трахеи, при распространённом, нисходящем крупе и комбинации крупа с тяжёлыми формами дифтерии - трахеостомию с последующей ИВЛ. При возникновении признаков инфекционно-токсического шока больного переводят в реанимационное отделение. Наряду с активной терапией путём внутривенных инфузий растворов увеличивают дозу преднизолона до 5-20 мг/кг. Кроме того, показаны допамин (200-400 мг в 400 мл 10% раствора глюкозы внутривенно капельно со скоростью 5-8 мл/кг/мин), трентал (2 мг/кг внутривенно капельно в 50 мл 10% раствора глюкозы), трасилол или контрикал (до 2000-5000 ЕД/кг/сут внутривенно капельно), салуретики, изадрин. Для санации бактериовыделителей применяют клиндамицин по 150 мг 4 раза в день, бензилпенициллин-новокаиновую соль по 600 000 ЕД 2 раза в день внутримышечно, а также цефалотин и цефалеандол парентерально в средних терапевтических дозах. Длительность курса 7 дней. Целесообразно одновременное лечение хронической патологии ЛОР-органов.

5. Противоэпидемические и профилактические мероприятия в очаге инфекции. Больные дифтерией подлежат госпитализации, причём при задержке госпитализации им экстренно вводят 5000 ME противодифтерийной сыворотки. Больные с тяжёлыми формами ангины, больные из детских учреждений с постоянным пребыванием детей (домов ребёнка, детских домов и др.), общежитий, проживающие в неблагоприятных бытовых условиях, лица, относящиеся к контингентам риска заболевания дифтерией (медицинские работники, работники детских дошкольных учреждений, оздоровительных и образовательных учреждений, работники торговли, общественного питания, транспорта), должны быть госпитализированы с провизорной целью. Госпитализации также подлежат больные ангиной с налётами или крупом из очага дифтерии. Выписка из больницы разрешена после клинического выздоровления и получения 2-кратного отрицательного результата бактериологического исследования слизи из зева и носа на наличие возбудителя дифтерии, проведённого с 2-дневными интервалами, и не ранее чем через 3 дня после отмены антибиотикотерапии. Выписку носителя токсигенных дифтерийных палочек осуществляют после получения 2-кратного отрицательного результата бактериологического обследования. После выписки из стационара больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек сразу допускают к работе, учёбе и в детские учреждения с постоянным пребыванием детей без дополнительного бактериологического обследования. Если носитель токсигенных дифтерийных палочек продолжает выделять возбудитель, несмотря на проведение двух курсов санации антибиотиками, его допускают на работу, учёбу и в детские дошкольные учреждения. В этих коллективах все лица, ранее не привитые против дифтерии, должны получить прививку согласно действующей схеме иммунизации. В данный коллектив вновь принимают только привитых против дифтерии лиц. Реконвалесценты дифтерии и носители дифтерийных палочек подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес после выписки из стационара. Диспансеризацию осуществляют участковый терапевт и врач кабинета инфекционных заболеваний в поликлинике по месту жительства.

Задача 21

У мальчика 10 лет, страдающего гемофилией А, в течение последних 2 месяцев отмечается слабость, быстрая утомляемость, субфебрилитет. При осмотре выявлено генерализованное увеличение лимфоузлов. В анализе крови лейкопения, лимфопения.

1. О каких заболеваниях нужно думать в данном случае?

2. Назначьте обследование, ожидаемые результаты.

3. Перечислите основные профилактические и терапевтические мероприятия.

Задача 22

Девочка 4 лет заболела остро: повысилась температура до 38С, появилась головная боль, боль при жевании. В этот же день на лице в околоушной области с обеих сторон появилась припухлость тестоватой консистенции. Больная госпитализирована. На 5-й день болезни появился отек подчелюстной области. На 8-й день состояние ухудшилось, повысилась температура до 39С, усилилась головная боль, появилась повторная рвота. При обследовании выявлены менингеальные знаки.

1. Поставьте диагноз.(Эпидемический паротит)

2. Какие дополнительные исследования необходимо назначить больному?

3. Отклонения от нормы каких лабораторных показателей вы ожидаете получить?

4. Какие еще органы часто вовлекаются в процесс при этом заболевании?

5. Профилактика данного заболевания.

Задача 23

Девочка 10 лет поступила в стационар в тяжелом состоянии на 10 день болезни. Заболевание развилось и протекало в форме легкой желтушной формы гепатита: на фоне субфебрильной температуры появилась желтушность, потемнела моча. На 3 день болезни самочувствие ребенка стало ухудшаться: повысилась и стала стойко высокой температурная реакция, стала нарастать слабость, с 9 дня появились повторные носовые кровотечения, больная стала сонливой. При осмотре обращает на себя внимание резко выраженная бледность кожи с явным желтушным оттенком, петехиальная, достаточно обильная сыпь на груди и руках. Полиадения шейной группы лимфоузлов, печень увеличена до +5 см из-под реберного края, селезенка +2 см. Моча темная.

В анализе крови: Er - 2х10¹²/л, Hb - 70 г/л, гематокрит – 24%, L – 2,2х10⁶/л, п 3%, с 15%, л 65%, м 17%, СОЭ 32 мм/ч. Тромбоциты – 60х10⁹/л

В биохимическом анализе: фибриноген крови 0,9 г/л, АЛТ 94 Ед/л. ПТИ – 70%. Креатинин 220 мкмоль/л, мочевина 14 ммоль/л. С-реактивный белок 125 мг/л.

Маркеры вирусных гепатитов – все отрицательные.

В анализе мочи: уд.вес 1002, мутная, красная по типу «мясных помоев», рН 5,8. В осадке – цилиндры, эритроциты выщелоченные и свежие в большом количестве, белок – 1,5 г/л.

В серологическом анализе антитела к вирусу Эпштейна-Барр VCA IgM положительные, IgG EA и IgG EBNA положительные. ПЦР ДНК ЭБВ (+).

1. О каком заболевании можно подумать? Инфекционный мононуклеоз

2. Какой ведущий патологический синдром определяет тяжесть состояния?

3. Тактика врача в отношении данного ребенка.

Задача 24

Ребенок 10 лет поступил в отделение на 7 день болезни с диагнозом ветряная оспа. При осмотре у больного температура 38С, головокружение, шаткая походка, скандированная речь. Менингеальных симптомов нет. Отмечается нарушение координационных проб.

1. Ваш клинический диагноз?Энцефалит при ветряной оспе

2. Каков генез поражения нервной системы в данном случае?В патогенезе важная роль принадлежит нарушениям иммунных реакций. Присутствие специфических антител в ранние сроки болезни не предотвращает развитие ветряночного энцефалита и генерализации инфекции, что свидетельствует об инфекционно-аллергическом процессе. Патоморфология Перивенозная воспалительная инфильтрация вещества мозга, очаги периваскулярной демиелинизации. В тяжелых случаях заболевание может протекать как гнойно-геморрагический менинкоэнцефаломиелит

3. Однако более часто у больных ветряной оспой энцефалит характеризуется мозжечковыми расстройствами. Обычно они выявляются в периоде угасания оспенных высыпаний. Этому может предшествовать новый подъем температуры, нередко отмечаются головная боль, вялость, к которым присоединяются головокружение, тремор конечностей, головы; у детей 3—4 лет — скандированная речь. Наиболее ярко проявляется туловищная и локомоторная атаксия. Однако эти нарушения нестойки. Спинномозговая жидкость обычно остается без изменений. В этом периоде также может наблюдаться сочетание проявлений энцефалита с миелити-ческим компонентом. Но динамика процесса обычно имеет довольно быстрое развитие с восстановлением нарушенных функций через 2—3 нед.

4. Составьте план лечения.В первую очередь назначают противовирусный препарат ацикловир (зовиракс, виролекс) в таблетках или внутривенно, как при лечении герпетического энцефалита. Рекомендуются кортикостероиды и иммуноглобулин.

Задача 25

В детском саду, вывезенном на дачу, в течение 4 дней заболело 17 детей. Заболевание у всех детей начиналось остро с подъема температуры в пределах 38 - 40 С, головной боли, отмечалась гиперемия зева. У 7 детей отмечалась повторная рвота, положительные менингеальные симптомы, а в ликворе отмечался лимфоцитарный плеоцитоз, ликвор был прозрачным, вытекал под давлением. У 3 детей отмечалась крупная пятнисто-папулезная сыпь на коже.

1. Вспышка какого инфекционного заболевания возникла в детском саду?менингококковая инфекция менингит

2. Какие клинические формы этого заболевания можно выделить в данном очаге?

3. Какие еще формы данной инфекции Вам известны?

4. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

Задача 26

Ребенок 1 года заболел остро с повышения температуры до высоких цифр, повторного жидкого стула, рвоты, болей в животе.

При объективном осмотре отмечается вздутие живота, умеренная болезненность при пальпации. Стул жидкий, водянистый, пенистый с комочками непереваренной пищи, большой зоной оводнения..

В анализе мочи ацетон +++.

1. О каком заболевании в данном случае следует думать?

2. Какие исследования необходимо провести ?

3. Назначьте лечение

Задача 27

Ребенок 6 лет заболел неделю назад. Заболевание началось остро с повышения температуры в первые дни до 37,5°С, с 3-го дня – до 39-40°С. Состояние при поступлении в стационар средней тяжести. Отмечается вялость, бледность кожных покровов. На коже живота единичные элементы розеолезной сыпи. Аппетит плохой все дни. Жалуется на головную боль. Губы сухие, потрескавшиеся. Язык густо обложен желто-коричневым налетом, утолщен. Тоны сердца приглушены. Пульс 88 в мин. Живот вздут. При пальпации отмечается урчание. Над правой подвздошной областью – укорочение перкуторного звука. Печень выступает на 3 см, селезенка – на 1,5 см из под края реберной дуги. Стул жидкий, до 5 раз в сутки. Сигма не пальпируется.

Из анамнеза: за неделю до заболевания ребенок проживал с родителями в квартире, которую также арендовали рабочие из Средней Азии.

1. О каком заболевании можно подумать?(брюшной тиф)

2. Какие лабораторные исследования необходимо провести на данном этапе для уточнения диагноза?С помощью лабораторных методов в биоматериале ведут поиски возбудителя, а в крови ребенка – специфические антитела. Возбудитель можно обнаружить в крови, испражнениях, моче, желчи, спинномозговой жидкости, костном мозге, гное, розеолах, экссудате.

С помощью серологических методов ищут в крови больного специфические антите­ла, а в биосубстрате – антигены. Эти методы применяют, начиная с 4-5 суток заболевания, если позже, то на 2-3-й неделе. При оценке серологических реакций важно учитывать, что нарастание титров специфических О-антител свидетельству­ет об остром инфекционном процессе, а наличие только Н- или Vi-антител — о перенесенном ранее брюшном тифе или бактерионосительстве.

Сейчас наиболее актуально для серологической диагностики бактерионоси­тельства и вакцинальных реакций раздельное определение специфических антител, относящихся к TgM и IgG в ИФА.

3. Назначьте лечение.Больных брюшным тифом обязательно госпитализируют. Пока длится период лихорадки, необходимо соблюдать постельный режим. За полостью рта и кожным покровом нужно ухаживать как можно тщательнее. В рационе должны быть все необходимые элементы и витамины. Не рекомендуют вводить в рацион грубую клетчатку в большом количестве, острые продукты, цельное молоко, картофель. Эти продукты могут привести к усилению энтерита.

На обычный рацион больного переводят на 15—20-й день после нормализации температуры. При диарейном синдро­ме диета базируется на тех же правилах, что и при иных острых кишечных заболеваниях инфекционной природы.

Токсикоз и эксикоз лечат с помощью оральной регидратации. При тяжелом обезвоживании врачи назначают регидратационную инфузионную терапию в сочетании с дезинтоксикационным и посиндромным лечением.

Необходима этиотропная терапия – левомицетинили сукцинат левомицетина. Прием левомицетина продолжается, пока не спадет температура, а также 7-10 дней после ее нормализации. Если данный препарат оказался неэффективным, врач может перевести больного на бактрим, ампициллин, лидаприм.

Для лечения тяжелых форм брюшного тифа нужна посиндромная тера­пия, а для дезинтоксикации и нормализации обменных процессов, улучшения реологических свойств крови — инфузионная терапия и симптоматическое лечение. Для снижения жара применяют ибупрофен, который оказывает антипиритическимй, обезболивающий и противовоспалительный эффекты.

Энтеросорбционная терапия необходима всем больным, она проводится такими препаратами как энтеродез, энтеросгельили смекта.

4. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.за контактными устанавливается мед наблюдение сроком 25 дней с ежедневной термометрией и обязательным бактериологическим исследование кала и мочи 1 раз в 10 дней,в качестве экстренной профилактики вводят брюшнотифозный бактериофаг, в очаге проводится дезинфекция,выписка реконвалецентов проводится не ранее 21 дня с момента нормализации тем и после получения отриц.результатов бак исслед кала и мочи,желчи.

Задача 28

Ребенок 6 мес. поступил в стационар по поводу «вирусного гепатита». В анамнезе затяжная желтуха в периоде новорожденности, наблюдение у невропатолога в связи с отставанием в психомоторном развитии. Обследование на маркеры вирусного гепатита дало отрицательные результаты. У матери ребенка в анамнезе 2 выкидыша.

При осмотре, кроме гепатомегалии, отмечена картина интерстициальной пневмонии.

В анализе периферической крови лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитопения. В осадкуе мочи обнаружены клетки в виде «совиного глаза».

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Цитомегаловирусная инфекция.

2. Какие дополнительные исследования необходимо назначить больному?

• Метод выделения ЦМВ на клеточной культуре - наиболее достоверный и чувствительный, но при этом относительно трудоемкий и занимающий много времени (от 3 до 7 суток) способ; следует учитывать, что время исследования может быть сокращено до 24 - 36 ч - при использовании метода флуоресцирующих антител.

• Цитологическое исследование (световая и электронная микроскопия) позволяет выявить типичные гигантские клетки с внутриядерными включениями.

• Реакция связывания комплемента (РСК) применяется для определения комплементсвязывающих антител к ЦМВ; обычно этот метод используется в сочетании с цитоскопическими исследованиями.

• Метод иммунофлуоресцентного выявления антигенов ЦМВ позволяет получить результат в течение 2 - 3 ч; обнаружение антигенов обеспечивает быстрый ответ, однако данный метод не может считаться достаточно чувствительным.

• Исследование специфических антител к цитомегаловирусу иммуноглобулинов класса М и G с помощью иммуноферментного метода. Серологические методы могут быть использованы как для диагностики ЦМВИ, так и при проведении дифференциального диагноза между первичной и хронической цитомегаловирусной инфекцией. Твердофазный иммуноанализ позволяет производить раздельное исследование субклассов иммуноглобулинов к ЦМВ. Наиболее современным способом исследования специфических антител к ЦМВ следует считать иммуноблот, позволяющий с помощью полиакриламидного гельэлектрофореза определять весь спектр антител к ЦМВ.

• Молекулярно-биологические методы диагностики вирусных инфекций - ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция (ПЦР) - позволяют определять ДНК цитомегаловируса в любых биологических тканях. ПЦР- метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью и может применяться для выявления ДНК ЦМВ в мазках. Применение ПЦР и ДНК-гибридизации позволяет контролировать течение ЦМВИ у беременных и новорожденных.

3. Каков источник инфекции для данного ребенка?Новорожденный ребенок может заразиться от матери через грудное молоко. Следует отметить вертикальный путь передачи инфекции от матери к плоду во время беременности

Задача 29

Ребенок 1 года имел контакт с коревым больным, через 2 дня после этого получил прививку против кори. На 16 день после вакцинации у ребенка повысилась температура до 38⁰ С, появились кашель, насморк. К концу дня на коже появилась сыпь. На следующий день температура 37,6⁰ С, самочувствие нарушено умеренно. Конъюнктивы слабо гиперемированы, скудные серозные выделения из носа, сухой кашель, выраженный умеренно. На нормальном фоне кожи туловища и конечностей необильная пятнисто-папулезная сыпь.. Слизистая щек чистая.

1. Поставьте диагноз.Побочная реакция на вакцину?

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

3. Тактика врача в отношении госпитализации.

Задача 30

Ребенок 2 г 5 мес. заболел остро за 2 дня до поступления в клинику, когда появился частый жидкий стул до 10 раз в сутки, рвота, повышение температуры до 38 С, общее беспокойство. При поступлении в отделение общее состояние тяжелое, вял, беспокоен, перед актом дефекации краснеет, тужится, плачет. Кожные покровы бледные, сыпи нет. Слизистые чистые, язык суховат, обложен белым налетом. Температура тела 37,8С.. Жадно пьет, от еды отказывается. Большой родничок 2,5 2,5 см запавший. Со стороны легких изменений нет. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. Живот умеренно вздут Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, при глубокой пальпации кишечника определяется болезненность и урчание, более выраженное в области сигмовидной кишки. Анус податлив. Стул на приеме жидкий, водянистый, с мутной слизью, зеленоватый. Мочеиспускание редкое. Менингеальных симптомов нет.

ОАК: Er 2,9 10 ¹²/л, Нb- 98 г/л, ЦП 0,9, L 14,210⁹/л, э 2%, п 2%, с 52%, л 36%, м 8%, СОЭ - 18 мм/ч.

Копрограмма: слизь+++, лейкоциты ++.

Батериологическое исследование кала: выделена шигелла Зонне.

1. Сформулируйте клинический диагноз.(шигеллез)

2. Выделите ведущие клинические синдромы заболевания.

3. Назначьте питание ребенку.

4. Перечислите необходимые лекарственные средства, указав их дозу.

5. Перечислите основные меры профилактики.

Задача 31

Ребенок Н. родился от первой нормально протекавшей беременности и первых срочных родов с весом 3200 г. В 2 мес. перенес острую кишечную инфекцию и пневмонию, по поводу чего лечился в стационаре. До настоящего времени дисфункция кишечника сохраняется, появились очаги инфекции. При осмотре ребенка в стационаре в возрасте 5 мес. больной резко истощен. Отмечается генерализованная лимфаденопатия, проявления энтероколита, обусловленного Ps.aeruginosa, правосторонний гнойный отит (из гноя выделен Ps.aeruginosa), двусторонняя пневмония (из трахеального аспирата выделена Klebsiella pneumonia),в анализах крови лейкопения, лимфопения, повышена активность трансаминаз в 2 раза, обнаружен HBsAg. Мать ребенка обследована, ее в крови обнаружены антитела к ВИЧ.

!. Поставьте полный развернутый диагноз.

2. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

3. Перечислите основные лечебные мероприятия.

Задача 32

Ребенок 2 мес. поступил в стационар с жалобами матери на вялость, снижение аппетита, срыгивание, исхудание ребенка, жидкий стул. Впервые заболел в 3-недельном возрасте, жидкий стул 5-6 раз в сутки. Лечился на дому. Через 2 недели стул стал кашицеобразным. В 1 мес. 3 нед. вновь жидкий (6-8 раз в сутки) стул со слизью прожилками крови, водянистый. Повысилась температура до 37,6С, начал срыгивать. Ребенок от первой доношенной беременности, родился с массой 3600 г. Пупочный остаток отпал на 3 сутки, пупочная ранка сухая. С 1,5 мес. на смешанном вскармливании. В массе за 1 мес прибавил 500 г, за второй - 300 г. Взгляд фиксирует. У матери через 2,5 недели после родов отмечался гнойный мастит.

При поступлении состояние средней тяжести. Вял. Изредка срыгивает. Масса 4200 г. Кожные покровы чистые, суховаты. Зев чист, язык обложен белым налетом. Подкожный жировой слой иcтончен, толщина складки на животе 0,5 см. Тургор тканей снижен, эластичность сохранена. Пульс 116 в мин. Живот умеренно вздут, мягкий. Печень на 2,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.. Анус сомкнут. Мочится достаточно.

ОАК: Er 5,7 10 ¹²/л, Нb- 122 г/л, ЦП 0,9, L 9,810⁹/л, э 1%, п 20%, с 44%, л 25%, м 10%, СОЭ - 10 мм/ч.

Копрограмма: слизь, лейкоциты 10-14 в поле зрения, нейтральный жиры, Er 3-5 в поле зрения. Анализ мочи без патологии.

Бактериологическое исследование кала: выделен золотистый стафилококк.10⁷КОЕ/мл.

В анализе кала проба Бенедикта на наличие углеводов положительная.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.Стафилаккокковая инфекция.

2.Какие дополнительные исследования необходимо назначить больному?

3.Составьте план лечения данного ребенка.

Задача 33

Мальчик 5 лет, посещающий детский сад, поступил в инфекционное отделение на 3 д.б. Заболевание началось с повышения температуры до 39,5^о С, головной боли, боли в горле, повторной рвоты. При поступлении состояние средней тяжести, температура 38^о С. На щеках румянец, бледный носогубный треугольник. На коже туловища и конечностей обильная мелкоточечная сыпь, преимущественно на сгибательных поверхностях. Зев ярко гиперемирован, в лакунах миндалин сероватые наложения. Других изменений по органам нет.

1. Ваш клинический диагноз?(Скарлатина типичная,средней степени тяжести.)

2. Какие клинические данные являются основанием для диагноза?наличие интоксикации сыпи

3. Назовите показатели тяжести заболевания.(выраженность синдрома общей интоксикации,

4. Назначьте лечение.Бензилпенициллин 50000-100000 ед 1 неделя ,цефалоспорины 1,2 поколения,макролиды антигистаминные препараты,витаминотерапия)

5. Противоэпидемические мероприятия в детском саду.карантин на контактных 7 дней,дезинфекция влажная уборка ипроветривание)

Задача 34

Девочка 7 лет, в возрасте 1 года перенесла пневмонию. Лечилась в стационаре, получала переливание препаратов крови. В возрасте 5 лет при обследовании по контакту (случаи вирусного гепатита в детском саду) в сыворотке крови обнаружен НbsAg и двукратное повышение АЛАТ. Поставлен диагноз: гепатит В, безжелтушная форма. Через год активность гепатоцеллюлярных ферментов нормализовалась, однако сохранялась персистенция HbsAg.

Заболевание началось с ухудшения самочувствия, стала быстро уставать, отмечалось повышение температуры тела до 37,5С, потемнела моча.

При поступлении: состояние средней тяжести, умеренная иктеричность кожи и склер, единичные телеангиоэктазии на коже лица и шеи. В легких и сердце – без патологии. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень плотная, выступает из-под реберной дуги на 4 см., селезенка ниже реберной дуги на 2 см. Моча темная.

Биохимический анализ крови: уровень билирубина общего – 53 мкмоль/л, конъюгированного – 40 мкмоль/л. активность АЛАТ – 960 Ед/л, АСАТ – 780 Ед/л, тимоловая проба – 15 ед., альбумин – 55%, гамма-глобулин – 23%.

Серологические вирусные маркеры гепатитов: HbsAg(+), anti-Hbcor общ(+), anti-HDV(+), anti-HСV(-), anti-HАV IgМ(-), anti-HВе(+).

Ультразвуковое исследование: печень увеличена, паренхима равномерно повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Портальная вена с плотными стенками. 7 мм в диаметре. Селезеночная вена в области ворот селезенки 5 мм в диаметре. Желчный пузырь правильной формы, гипотоничен, в полости виден осадок пристеночного характера. Стенки 2 мм, плотные. Хвост поджелудочной железы отечен – до 26 мм. Паренхима железы сниженной эхогенности.

1. Поставьте клинический диагноз.острый вирусный геп В и хр вир геп дельта,синдром портальной гипертензии

2. Объясните причину ухудшения состояния и появления желтухи у больного.

3. Оцените результаты биохимического и серологического анализов крови.

4. Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости.

5. Назначьте лечение.

Задача 35

Мальчик 6 лет, заболел 5 дней назад. Все дни держалась повышенная температура до 38-39,2С, был вялым, отмечалось недомогание. На 3-й день появилась припухлость в подчелюстной области, носовое дыхание стало затрудненным, появились незначительные боли в горле. При осмотре ребенок бледный, в подчелюстной области с обеих сторон отмечается припухлость. При пальпации определяются увеличенные лимфоузлы подчелюстные, шейные и затылочные, плотные, слегка болезненные. Увеличены и уплотнены подмышечные и паховые лимфоузлы. Зев гиперемирован, на поверхности миндалин и в лакунах налеты. Со стороны органов грудной клетки изменений нет. Пальпируются увеличенные до 4 см печень и селезенка. Стул в норме.

ОАК: Лейкоциты - 16х10⁶/л, эо - 2%, п - 0%, с - 32%, л - 46%, м - 9%, СОЭ - 28 мм/ч. Атипичных мононуклеаров - 12%.

1. Поставьте диагноз.Мононуклеоз

2. Проведите диф. диагноз.

3. Какие дополнительные исследования необходимо назначить больному? Ожидаемые результаты

Задача 36

Девочка, 8 лет, заболела в ночь на 6 октября. Повысилась температура до 39,8 ⁰С. Появилась общая слабость, головная боль, боль в горле при глотании. Спала беспокойно, трижды была рвота. Утром 6.10. состояние резко ухудшилось, повторная рвота, температура до 40 ⁰С. При осмотре: общее состояние тяжелое, выражена бледность кожных покровов, дыхание через нос затруднено, дышит открытым ртом, губы сухие, изо рта сладковатый запах. Слизистая миндалин, мягкого неба, глотки отечна, умеренно гиперемирована. На поверхности миндалин грязно-серые налеты в виде толстых не снимающихся пленок, заходящих на дужки мягкого, частично твердого неба. Отечность подкожной клетчатки, доходящая слева до середины шеи, справа  почти до ключицы. Кожа над припухлостью не изменена, пальпация безболезненна. Пульс слабого наполнения и напряжения, 124 в мин. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное, 32 в мин. Живот мягкий, печень  по краю реберной дуги. Стул, мочеиспускание без особенностей.

1.Ваш диагноз?дифтерия

2.Дополнительные методы исследования.

3.Лечебные мероприятия.

4.Доза первого введения.

5.Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

Задача 37

В пионерском лагере за 1 неделю заболело 96 детей. Самыми частыми симптомами были боли в животе, жидкий необильный стул от 2 до 10 раз в сутки с примесью слизи, у 18 детей отмечались прожилки крови. У многих отмечались тенезмы. Симптомы интоксикации у большинства больных были нерезко выражены или отсутствовали. При осмотре у 36 детей обнаруживалась спастически сокращенная сигмовидная кишка. Бактериологическое исследование кала у всех детей на наличие шигелл и сальмонелл дало отрицательный результат. У 52 детей выделены кишечные палочки О124.

1.Сформулируйте диагноз заболевшим детям.(Эшрихиозная инфекция 0124(энтероколлит)легкая форма,затяжное течение.

2.Что Вы знаете о этих возбудителях?(обладают инвазивными свойствами и вызывают восполительные изменения в слизистой толстой кишки)

3.Кто является источником инфекции?(больной человек носитель)

4.Пути передачи.(контактно бытовой пищевой водный)

5.Меры профилактики.(Соблюдение правил приготовления,хранения продуктов,и поддержания санитарно-дезинфекционного режима)

Задача 38

Больная Г., 16 лет, заболела остро 15 декабря, повысилась температура до 38,6 С, появились боли в правой половине живота, была однократная рвота, расстройства стула не было. 16 декабря температура держится, боли в животе усилились, больная по “скорой помощи” была доставлена с подозрением на аппендицит в хирургическое отделение. После осмотра диагноз был снят, больная отправлена домой. 17 декабря отправлена к хирургам. 18 декабря прооперирована, диагноз: катаральный аппендицит. 19 декабря на коже появилась мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, преимущественно на сгибательных поверхностях, яркая гиперемия ладоней и подошв. В зеве легкая гиперемия. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, средней плотности, безболезненная.

1. Ваш предположительный диагноз.(иерсинеоз)

2. Какие дополнительные исследования необходимо назначить больному для уточнения диагноза?

3. Какие отклонения от нормы лабораторных исследований Вы ожидаете получить?

4. С какими заболеваниями проведете дифференциальный диагноз?

Задача 39

Мальчик 12 лет, заболел остро, несколько часов назад, появились резкие боли в эпигастральной области, многократная рвота. Температура тела оставалась нормальной.

Доставлен в стационар бригадой “Скорой помощи”.

В приемном отделении: состояние довольно тяжелое, температура тела 38С, вялость, однократная рвота, принесшая облегчение. Кожные покровы бледные, слизистая полости рта сухая, язык густо обложен белым налетом. Зев розовый, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 30 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот слегка вздут, при пальпации болезненность в области пупка и эпигастрия. Печень и селезенка не увеличены. Сигмовидная кишка эластична. Анус сомкнут. Стул от начала заболевания был трехкратно, жидкий, обильный, зловонный, цвет – “болотной тины”. Мочеиспускание не нарушено.

Анализ крови общий при поступлении в стационар: Hb – 130 г/л, Эр – 3,6 х 10¹²/л, Лейк – 12,0 х 10⁹/л, п/я – 10%, с/я – 60%, э – 0%, л – 28%, м – 2%, СОЭ – 25 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1010, белок – 0,033%о, сахар – нет, ацетон(++), лейкоциты – 3-4 в п/з.

1. Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть состояния.

2. Назовите возможный источник и путь инфицирования.

3. Дайте оценку результатов проведенных лабораторных исследований.

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

5. Какие мероприятия должен провести врач скорой помощи?

6. Назначьте терапию

Ответ к задаче по педиатрии

1.Дз:Сальмонеллез,г/э-ит,ср-тяж.форма.Токс.с эксикозом.

2,3.Эт+ист:Salm.enteritidis-г/э,пищ.путь(мясо+чел),кор.инк.пер,клин

4.ПЗ:массов.поступл.бакт=>высвоб.экзотокс+колониз.эпит.киш=> разруш.энтероцитов=>восп-е(инвазивн.диарея).М.б.бактериемия.

5.Лаб:кр=лей-з,сдвиг,ув.СОЭ.Моча-ацетон.

6.Доп.иссл:б/л-обнар.Salm в испраж,рв,моч, кр.Забор+посев-на висм-сульфит.агар,ср. Плоскирева,ср.обогащ.Мюллера.С/л:ат(РА,РНГА с эр.дзтикум(с О-аг)тит1:100,нараст;ИФА-IgM)+аг(ИФА)

7,9,10.Д-я врача ск.пом-расчет дегид+начать регид+диета.IIст(6-9%)-ор.дегидр. глю-сол.р-рами - дет. лекарь,регидрон, глюкосолан.1й эт-4-6ч-ликвид. сущ-его дефиц(V=mт х%деф-та х10)/6=V на 1ч. Кажд.5’.Сл. 18ч.1х сут- по 100 мл/кг.Если ликвид.деф-т-кажд. 15’. Физиол.пот-30-50 мл/кг,10мл/кг-кажд.испраж.2й эт-комп.пат.пот.80-100мл/к на24ч с ночн.пер.Диета-часто, дроб,ум.сут.Vна20-30%1е2-3д. Биф-кеф, рис, греч, карт+морк.пюр, ов.суп, твор, молот.мясо, пшен.сух.

8.Терапия:регидр+аб 5-7дн,специф=Salm.б/фаг по 50мл ч/з рот, КИП –2-3дозы 5-7дн. Ослабл=метилурацил. Энтеросорб+пробиот

11.Пр/эп+выпис:экстр.изв.в СЭС. Изол.больн+бакт/выд, в очаге-закл+тек.дезин.Мед.набл.за конт.на7д(контр.х-р испраж= табель стула),карант.нет.Кажд.реб.с дисf стула-изол,обслед.на Salm.бак-м-дом.Групп.вспыш-2х кратн.бак.обслед.испражн.контак, обслуж.перс, п/блока.Своя посуда у всех.Бакт-выд. не допуск.до полн.сан.За ними-дис.наб.В очаге-бакт/фаг, КИП.Вып=кл.вызд+1р“-”б/л ч/з 3д.после аб

Задача 40

Ребенок 3 лет заболел корью. В начале заболевания температура была в пределах 37,8 - 38,5^о С, выраженные катаральные явления - кашель, насморк, конъюнктивит. С 4 д.б. этапное появление пятнисто - папулезной сыпи. На 7 д.б. температура нормальная, на коже пигментация. Ночью внезапно состояние резко ухудшилось, появился грубый лающий кашель, ребенок стал задыхаться. Повысилась температура до 38,7^о С.

При поступлении состояние средней тяжести, отмечается грубый лающий кашель, голос осипший, дыхание ровное, спокойное. В легких жесткое дыхание, прослушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы под правым углом лопатки. В течение 3 дней состояние оставалось нетяжелым, дыхание спокойное, голос умеренно осипший. На 13 д.б. состояние вновь ухудшилось: афония, шумное дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки. В течение последующих 4 суток явления стеноза то уменьшались, то вновь усиливались. В дальнейшем течение болезни благоприятное.

1. Поставьте развернутый клинический диагноз.

2. Назначьте необходимые исследования.

3. Назначьте лечение

Задача 41

Девочка 8 лет, поступила в стационар на 9-й день болезни. Заболела остро с подъема температуры тела до 38°С. Жалуется на головную боль, слабость, аппетит снижен. Появился жидкий стул с примесью небольшого количества слизи желтого цвета до 3-4 раз в сутки.

Ребенок бледен, вял, сонлив. Язык густо обложен грязно-серым налетом, утолщен, по краям его видны отпечатки зубов, на губах везикулезные высыпания. Тоны сердца приглушены. Пульс 48 уд/мин. АД 80/50 мм.рт.ст. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, где отмечается урчание и притупление перкуторного звука. Кожа чистая, ладони и подошвы стоп желтоватой окраски. Печень и селезенка выступают ниже края реберной дуги на 3 см.

За две недели до заболевания находилась в деревне, где купалась в пруду и пила воду из колодца, ела немытые овощи и фрукты. В семье двое детей: 5 лет (посещает детский сад) и 12 лет (школьник), родители здоровы.

Общий анализ крови: Hb – 125 г/л, Эр – 4,0х10¹²/л, Лейк – 5,6х10⁹/л, п/я – 6%, с/я – 55%,э -0%, л – 32%, м – 7%,СОЭ – 22мм/час.

РПГА : с комплексным дизентерийным – отрицательная, с комплексным сальмонеллезным диагностикумом – 1:200

1. О каком заболевании следует думать?

2. Какие результаты дополнительных исследований могут подтвердить предполагаемый клинический диагноз?

3. Возможный источник и путь инфицирования?

4. Какова продолжительность строгого постельного режима и диеты?

5. Назначьте этиотропную терапию.

6. Возможные осложнения, их диагностика и неотложная помощь.

7. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Ответ к задаче по педиатрии

1.Бр.тиф,ср-тяж.форма.

Инк.пер-3-30д(чаще 10-14)+клин Нараст.клин.симпт(до5-7д)Нач.о. или постеп-t38-40,утренн.ремис.Общ.слаб,апат,адинам,г.б,бессонн, анарексия.Далее-специф. тифозн.интокс-оглуш,сонлив,затормож, неред-галюц+бред,кожн.покр.бледн,сух,горяч.Приглуш.тоны, сниж. АД,брадикар.Кр:лей-пен,нейтр-пен,сдвиг вл,ув.СОЭ.

2.Симпт,кот.abs-розеолезн.сыпь на 8-10д.Есть специф.тифозн.интокс

3.Лаб:кр=ув.СОЭ.Копрогр-колит.Нет дизент,Salm,ротавир.

4.Доп.иссл:Видаль-1:200 (обнар.специф.О- и Н-ат-агглютининов в кр.больн,“+”с 8-9дн,м.б.“+”у привит,болевш,решающ-нараст.титра), РНГА с эритр.О-,Н-диагностикумом-“-”,с Ви-диагн:титр д.б.1:200 и нараст.в динам.в 2-3р.Решающ-обнар. воз-ля в кр,моче,кале+ опр-е бр/тифоз IgM-ИФА,РНА,РНФ=р-ция нараст.титра фага. экспресс-имм-флюор(аг в моче,кале).ЭПИДАНАМНЕЗ!

5.Ист-к+путь=ист-к больн.или б/выд.Перед-конт,водн,пищ,мухи

6.Спец-ты:инфекционист,реанимат.

7.М.ли лечить дома?НЕТ!Т.к. м.б.тифозн.статус+больные активно выделяют.М.б.кр/теч,перфор.на 3-4нед.

8.Длит-ть пост.реж:лихор.п-д.Nдиета-на 15-20д после N-ции t.

9.Этиотр:Левомиц.сукцинат0,15-0,25г/кг на4р.Весь лих.п-д+ 10дн. М.ампициллин или бактрим+пр/гриб,антигист,вит….

10.Осл-я+Дзтика+помощь:киш.кр/теч(слаб,бледн,г/кр,учащ,слаб.PS, сниж.АД,Hb,мелена-хирург),перфор(клин.перитонита+лей-з,дефанс, измен.типа дых-не м.дыш.животом-хирург),ИТШ(редко-по типу сосудист.коллапса-реаниматолог)

11.Пр/эп:изв.в СЭС.Ранн.выявл+изол.Выписка-полн.клин.вызд+не ранее14дN t.При леч.аб-21д+2р.“-”бак.посев ч/з5д.после аб. В очаге- зак+тек.дез.Конт-21д.набл-я,посев 1рв10д,экстр.профил-б/тиф.б/фаг

12.Вакц:по эпид.пок.Старше 7л.1р.п/к-химич.сорбир.б/тиф.моновакц. 1мл или б/тиф.вакц,обогащ.Vi-аг.Ревак-ч/з 6мес-1г.

Задача 42

Ребенок 4 лет, посещает сад, на фильтре в поликлинике на коже обнаружена сыпь, температура 37,2 С. Сыпь располагалась на неизмененном фоне кожи, единичная в виде пятен, папул и 2-х везикул.

1.Какой клинический диагноз следует поставить

2.Тактика врача в отношении больного

3.Какое лечение следует назначить данному больному

4.Какие мероприятия необходимо провести в детском саду

Задача 43

Коля 1 г. 3 мес. заболел 2.04., когда повысилась температура до 37,5 С, появились умеренно выраженные катаральные явления (кашель, выделения из носа, конъюнктивит). На коже лица, туловища, конечностей появилась мелко-пятнистая необильная сыпь. На 2-й день температура 37,5 С, сыпь побледнела, катаральные явления уменьшились. На 3-й день температура нормализовалась, катаральные явления и сыпь исчезли.

Из анамнеза известно, что 21.03. в детских яслях ребенку сделана прививка против кори.

1. Сформулируйте клинический диагноз.(Поствакцинальная реакция на введение вакцины)

2. На основании каких данных анамнеза и клинических симптомов вы поставили диагноз?

3. Следует ли назначить дополнительные исследования? Ожидаемые результаты.

4. С какими заболеваниями следует провести диф. диагноз?

Задача 44

Оля К., 2 года, поступила в инфекционную больницу 25.01. с жалобами на лихорадку, кашель, насморк. Заболела 3 дня назад: повысилась темепратура до 37,3 С, появился кашель, насморк, недомогание, которые быстро усиливались. Направлена в инфекционный стационар с диагнозом “аденовирусная инфекция”. Указаний на контакты с инфекционными заболеваниями нет. При поступлении состояние средней тяжести, температура 38,3 С. Кожные покровы чистые, бледные, конюнктивит, отмечается слезотечение. Слизистая рта гиперемирована, разрыхлена, против малых коренных зубов мелкие беловатые точки, окруженные каймой гиперемии. На мягком небе красные пятна величиной 0,30,3 см. Шейные лимфатические узлы увеличены, эластичны, безболезненные. Со стороны внутренних органов патологических изменений нет.

1. О каком заболевании можно думать? Период заболевания?

2. Как называются изменения на слизистой полости рта и мягкого неба?

3. План лечения.

4. С какими заболеваниями нужно дифференцировать?

5. Какие мероприятия необходимо провести в детских яслях

Задача 45

Таня Т., 6 лет заболела 12.03.: стала вялой, заметно снизился аппетит, темнее обычного стал цвет мочи. Госпитализирована в клинику на 5 день болезни. Посещает детский сад, последний день пребывания в детском саду - 12.03. В этом детском саду с 7.02. по 5.03. было зарегистрировано 14 случаев вирусного гепатита. При поступлении состояние удовлетворительное, небольшая вялость, снижение аппетита, кожа и склеры обычного цвета, периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5-3,0 см, плотная, болезненная, с закругленным нижним краем, селезенка - на 1,5 см из-под края реберной дуги. Моча темнее обычного, кал окрашен. На 7 день стала активной, веселой, полностью восстановился аппетит. Размеры печени нормализовались к 20 дню, селезенки - к 15-му.

Анализ крови при поступлении:

Эр.-4,110 /л,Hb-140 г/л, цвет. пок.-0,9

Лейкоцитов-6,210 /л э-2%, п/я-2%, с/я-42%, л-46%, м-8%, СОЭ-5 мм/час

АЛТ-1010 Ед/л, АСТ- 504 Ед/л, билирубин общий - 18,4 мкмоль/л, прямой - 6,8 мкмоль/л, непрямой - 11,6 мкмоль/л.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо назначить больному?

3. Какие отклонения от нормы лабораторных исследований Вы ожидаете получить?

4. Составьте план лечения данного ребенка.

Задача 46

Ребенок 2 мес. поступил в стационар с жалобами матери на повышение температуры, беспокойство, сменяющееся вялостью, ухудшение аппетита, срыгивания, желтушность кожных покровов, изменение цвета мочи.

Родился доношенным с массой 3600 г, к груди приложен на 2-е сутки. С возраста 10 дней перенес пневмонию и энцефалит, в связи с чем лечился 3 нед в стационаре, получал переливания плазмы. В контакте с инфекционными больными не был. Заболевание началось с повышения температуры до 38 С, появились частые срыгивания, рвота, ухудшился аппетит, стал беспокойным. Спустя 2 дня от начала болезни отмечена иктеричность склер, изменение цвета мочи и кала. Госпитализирован на 4-й день болезни в тяжелом состоянии. Температура 39,6С, сознание отсутствует, на осмотр не реагирует. Отмечались судорожные подергивания мышц лица. Рвота с примесью крови. Кожные покровы, мягкое небо и склеры желтушны. На местах инъекций - кровоподтеки. Живот умеренно вздут. Печень при поступлении на 4,5 см ниже края реберной дуги, через 12 ч сократилась на 2 см, тестоватой консистенции. Селезенка на 1,5 см из-под края реберной дуги. Стул обесцвечен. Моча темная.

ОАК: Er - 3,6х10⁹/л, Hb - 120 г/л, L - 10,2х10⁶/л, эо - 1%, п - 15%, с - 38%, л - 42%, м - 4%, СОЭ - 16 мм/ч.

ФПП: АЛТ 980 Ед/л, АСТ 1500 Ед/л, общий билирубин 189 мкмоль/л, прямой 99,6 мкмоль/л, ПТИ 37%.

В реакции ИФА выявлены Ig M к HBcorAg.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Изложите основные лечебные мероприятия и принципы неотложной терапии

Задача 47

Ребенок 2 мес., заболел остро, когда появился жидкий, водянистый стул с комочками непереваренной пищи, температура 38,5 С, повторная рвота. Поступил в клинику на 2-й день болезни в среднетяжелом состоянии, температура 38,3С, стул жидкий, 8 раз в сутки. Кожа без сыпи, тургор снижен, жадно пьет жидкость, глаза несколько запавшие, язык влажный, диурез сохранен.

ОАК: Er 5,0 10 ¹²/л, Нb- 130 г/л, Цп 0,9, L 6,810⁹/л, э 2%, п 1%, с 35%, л 53%, м 9%, СОЭ - 6 мм/ч.

Бактериологическое исследование кала: патогенной бактериальной флоры не вывлено. Метод омлатекс-агглютинации обнаружен антиген ротавируса. В анализе мочи – ацетон+++

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какие дополнительные исследования необходимо назначить больному?

3.Какие отклонения от нормы лабораторных исследований Вы ожидаете получить?

4.Составьте конкретный план лечения данного ребенка с указанием возрастных доз препаратов.

Задача 48

Петя Ю., 1 г, заболел остро, когда появился кашель, насморк, поднялась температура 38,3 С, стал вялым, снизился аппетит. Участковым врачом был поставлен диагноз грипп и начато лечение арбидолом и димедролом.

На следующий день - температура 38,3 ⁰С , общее состояние не хуже, но кашель стал грубым, “лающим”. Ночью стал беспокойным, появилось шумное дыхание, резкое беспокойство, цианоз. Доставлен в стационар. Состояние при поступлении крайне тяжелое, зрачки расширены, ребенок в асфиксии, дыхание почти отсутствует, редкие поверхностные вдохи резко затруднен вдох. Кожные покровы цианотичные, сознание спутанное, менингеальных симптомов нет, кожа вялая, холодный пот, температура нормальная. Тоны сердца ритмичные, ослаблены. Границы сердца расширены, пульс нитевидный, брадикардия до 64 ударов в 1 мин.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.С какими заболеваниями будете дифференцировать данное заболевание?

3.Проведите необходимые манипуляции.

4.Назначьте лечение.

5.Какое обследование следует провести?

Задача 49

Ребенок 8 мес. заболел остро. Утром появился грубый, лающий кашель, осиплость голоса, шумное дыхание, поднялась температура до 38,2 ⁰ С. В семье старший ребенок 5 лет в течении последних трех дней кашлял. Ребенок осмотрен участковым врачом, поставлен диагноз: грипп. Усилилась одышка до 50 в минуту, повысилась температура до 38,5 ⁰С. Скорой помощью ребенок доставлен в стационар. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, ребенок беспокойный, инспираторная одышка до 50 в минуту. Кашель сухой, лающий. При дыхании втяжение эпигастральной области и яремной ямки. Тоны сердца отчетливые, тахикардия до 160 в минуту. Живот мягкий. Печень у края реберной дуги. Язык сухой, саливация снижена. Умеренная гиперемия задней стенки глотки.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Назначьте терапию.

3.Назначьте необходимые мероприятия при отсутствии эффекта от лечения.

4.Какие исследования следует провести?

Задача 50

У ребенка 9 лет на 8-й день заболевания краснухой внезапно повысилась температура до 39 С, появились повторная рвота, головная боль, возбуждение. Вскоре ребенок потерял сознание, появились кратковременные судороги. При осмотре: масса 29 кг, температура 39,4 С, Ps 106/мин, ЧД 32/мин. Ребенок без сознания, выявлена очаговая симптоматика в виде левостороннего гемипареза, асимметрии носогубной складки слева. Кожа суховата, сыпи нет. Подкожно-жировой слой развит достаточно. Костно-мышечная система без патологических изменений. В легких жесткое дыхание. Тоны сердца чистые. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание без особенностей. Менингеальные знаки сомнительные.

ОАК: L - 7,8х10⁶/л, эо - 1%, п - 0%, с - 45%, л - 49%, м - 5%, СОЭ - 12 мм/ч.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо назначить больному?

3. Отклонения от нормы каких показателей вы ожидаете получить?

4. Составьте конкретный план лечения данного ребенка с указанием возрастных доз препаратов

Задача 51

Ребенок 10 мес. заболел внезапно, в 19.00, когда повысилась температура до 39С, стал вялым, периодически возникало беспокойство, была трехкратная рвота. Объективно: состояние тяжелое, выражена гиперестезия кожи. Кожа бледная, без сыпи и геморрагий. На приеме рвота “фонтаном”. Большой родничок 1,5х1,0 см, выбухает, пульсирует. Периферические лимфоузлы единичные мелкие. Слизистая зева слегка гиперемирована. Над легкими перкуторно легочной звук, дыхание пуэрильное. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 140/мин, удовлетворительных качеств. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Неврологический статус: в сознании, выражена судорожная готовность, положение в постели вынужденное - на боку с запрокинутой головой, приведенными к животу ногами. Выражена ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Лесажа. Сглаженность правой носогубной складки, правая глазная щель шире левой, сухожильные рефлексы повышены.

ОАК: Er - 3,7х10⁹/л, Hb - 106 г/л, ЦП 0,9, L - 12,2х10⁶/л, эо - 3%, п - 10%, с - 45%, л - 28%, м - 14%, СОЭ - 26 мм/ч.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.(менингокооковый менингит)

2. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо назначить больному?

3. Отклонения от нормы каких показателей вы ожидаете получить?

4. Составьте конкретный план лечения данного ребенка с указанием возрастных доз препаратов.

Задача 52

Ребенок 1 г. 2мес, вес 10 кг. Заболел 20 мая. Повысилась температура до 38 С, появилась повторная рвота. На 2-й день температура снизилась до 37,8 С. Стул частый, жидкий. Перед поступлением в больницу в течение 12 часов не мочился.

Поступил в кишечное отделение 21 мая. Состояние очень тяжелое, температура 37,6С, резкая слабость. Кожа бледная с мраморным цианотическим сосудистым рисунком, ноги и руки холодные. Темные круги под глазами. Тургор снижен. Пульс 176-180 в мин, слабого наполнения. Тоны сердца незначительно приглушены. Пьет неохотно. Усилена перистальтика кишечника, урчание, плеск. Стул жидкий, водянистый, желтый, без примесей.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Напишите первичное заключение, отразив ведущий клинический синдром.

3. План обследования и лечения.

4. Принципы лечения.

Задача 53

Ребенок 10 лет заболел остро с подъема температуры до 38 С, появления невыраженного катарального синдрома. Отмечалась рвота, снижение аппетита, повышенная утомляемость. Через 2 дня появились боли в животе, участковый врач отметил увеличение печени.

ФПП: АЛТ- 408 Ед/л, общий билирубин-18,2 мкмоль/л, прямой билирубин 0, ПТИ 85%

В анализе мочи уробилин и желчные пигменты не обнаружены.

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Какие изменения со стороны периферической крови Вы ожидаете?

3.Назначьте лечение.

4.Каковы противоэпидемические мероприятия в школе, где учится ребенок?

Задача 54

Мальчик 8 мес., поступил в стационар на 2-й день болезни в крайне тяжелом состоянии. Заболел остро: повысилась температура тела до 38°С, повторная рвота, покашливал. Затем состояние ухудшилось, на теле появились геморрагические высыпания.

При поступлении: ребенок вял, адинамичен, зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Кожа серого цвета. По всей поверхности множественные, различной величины и формы темно-багровые участки сливающейся геморрагической сыпи, некоторые элементы сыпи с некрозом в центре. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие. Артериальное давление – не определяется. Живот умеренно вздут. Печень +1см. не мочится.

Данные дополнительных исследований:

Осмотр окулиста – расширение вен сетчатки, кровоизлияния на глазном дне.

Клинический анализ крови: Hb – 120 г/л, Эр – 3,6х10¹²/л, Тромб – 137х10⁹/л, Лейк – 17,2х10⁹/л, п/я – 37%, с/я – 33%, э – 2%, л – 25%, м-3%,СОЭ – 35 мм/час.

Методом «толстой» капли крови обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно.

1. Поставьте клинический диагноз.(Менингококковая инфекция,менингококцемия,фульминантное течение,тяжелая форма,итш 3 степени.

2. Какие лабораторные исследования необходимо провести?

3. Чем обусловлена тяжесть заболевания в данном случае?

4. Назначьте лечение.

Ответ к задаче по педиатрии

1.Дз:менинг.инф.Менингококкцемия.О.н/п нед-ть.

2.Подтв.дза-лей-з,ув.СОЭ,толст.капля,к/изл.на гл.дне-да,подтвержд.

3.Лаб.иссл: слизь из н/гл-б/л посев на пит.среду.С/л-РПГА(специф. ат), ВИЭФ(менингок.токсин) кр:лей-з,ней-з,сдвиг,анэоз-фил,ув.СОЭ

4.возб: G+Neisseria meningitidis.Распол.попарно,внут/внеклет.Ч-на к окр.ср,бол.только люди.Выд.эндотокс+аллергизир.субстан.L-формы

5.ПЗ заб-я: вх.вор-слиз.носо-,ротогл->преодал. защ.барь->попад.в кр=>занос в кожу,суст,легк,проник.ч/з ГЭБ. Эндотокс.возд-ет на эндотел.сос+кл.кр=>р-во мкц-ции=>геморр. Восп.проц.в мягк.мозг.обол=>их нейтроф.инфильтр=>еще>наруш. прониц.ГЭБ,отек+набух.ГМ

6.Обусл.тяж-ти заб:о.н/п нед.

7.Ддз:токсич.грипп,ОРВИ(катар),корь(выр.катар,энант,пят.Фил-Копл,этапность сыпи),скарл(гиперем.минд,мягк.неба,некрозы, сыпь мелкоточ,бл-роз),иерсиниоз(лицо+перчат,носки,вокр.суст+слаб. инток),гемор.васкулит(симм.сыпь на разгиб,яг,г/ст.суст,боли в жив), тцпен.пурп(сыпь от мелк.петех.до крупн.экхим.на уч-ках тела, подверг.травме,мб.к/изл на слиз.рта,нос.кр/теч,сниж.тц-ов в кр)

8.Спец-ты:реанимат,эндокринолог

9.Леч:догосп=предниз-2-3мг/кг левомиц(400тыс.ЕД на 4введ+инфуз) +немед.госпит,лучший м-д-пениц-тер.больш.дозами(до1г-400тыс ч/з3ч,1-3г-300тыс ч/з 4ч, >3л-200тыс ч/з4ч;по тяж.м.ув.на 100тыс. 7дн+инфуз:Снач-папаверин п/к-при шоке(раскр.сос)(Vит=75% от возр.N.Дегидр:старт.р-р 20%маннитол- 0,25-1г/кг 10-30‘.Ч/з 60-90’-форс.диур(фуросем-1-2мг/кг)-после пов.АД до фильтрационн(70)! Базов.р-ры:10%глю на физ.р-ре/Рингере.Для улучш.мкц-ции-рео 10мл/кг,профил+леч. ДВС-плазма. Кол:кр=1:3.ОПН,отек лег-колл. ИСКЛ-ТЬ!,предн-10-15мг/кг/сут,>1/2 дозы-в 1е ч.до стаб.АД+симп: допамин,ККБ,vitС,АТФ,ингиб.протеол

10.Пр/эпид: больн.с генерализ.фор-мой-госпит,о кажд.заб-изв.вСЭС. Каран-10д.с мом.изол.бол.В очаге-клин.набл.с осм.носогл,кожи,изм.t в теч.10дн.Б/л контактн.не<2р.с инт-лом 3-7дн.Выявл.носит-изол+

санац. Ч/з 3д. после санац-однократ.бак-обсл.Контакт.с больн-допуск в коллектив пос.м/осм,однократ.бак-обсл.с“-” рез.Закл.дезин.нет.

11.Вакц:РФ-менингококков.А-вак-специф.полисахаридыMening.грА. Куба-мен.В-вак,США-квадривален,Фр-ди.РФ-с1г.1-8л-25мкг,>8-50.

Задача 55

Ребенок 8 мес. заболел постепенно, когда появились кашель, насморк, субфебрильная температура. В последующие дни состояние ухудшилось: появились отечность век обоих глаз, жидкий стул 23 раза в сутки, конъюнктивит, температура 3838,5⁰ С. В клинику поступил на 4-й день болезни, при этом отмечались вялость, бледность, одутловатость лица, резкая гиперемия и отечность конъюнктив, отечность век, зев гиперемирован, обилие вязкой слизи на задней стенке глотки. В легких жесткое дыхание, хрипов нет.. Обильный слизистый насморк. На 3-й день пребывания в клинике на нижнем веке правого глаза появилась плотная беловатая пленочка. При рентгенографии отмечены расширение корней обоих легких, эмфизема в латеральных отделах. Со стороны других органов и систем без патологии. Масса при поступлении 9 кг.

ОАК: Er 4,010¹²/л, Hb 124 г/л, ЦП 1,0, L 8,010⁹/л, э 1%, п 2%, с 24%, л 69%, м 4%, СОЭ 6 мм/ч.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какие дополнительные исследования необходимо назначить больному?

3.Какие отклонения от нормы лабораторных исследований Вы ожидаете получить?

4.Укажите терапию данного заболевания.

Задача 56

Ребенок 2 мес. заболел неделю назад, повысилась температура до 37,5 ⁰С, появился кашель, небольшой насморк. Через 3 дня температура нормализовалась, но кашель усилился и принял приступообразный характер. Во время осмотра ребенок вялый, отказывается от груди. При приступе кашля лицо синеет и краснеет, приступы до 26 раз в сутки, с шумным свистящим вдохом. Приступы иногда заканчиваются остановками дыхания на 20-40 сек. При осмотре - небольшая гиперемия зева, коробочный оттенок перкуторного звука, сухие и крупнопузырчатые влажные хрипы в легких. Число дыханий 60 в 1 мин. Рентгенологически выявляется повышенная воздушность легочных полей. Другой патологии не отмечается. В семье есть еще один ребенок 6 лет, который кашляет в течение месяца, но считается здоровым и посещает д/сад.

1.Поставьте диагноз. Укажите период заболевания и форму тяжести.

2.Какие дополнительные исследования следует провести для подтверждения диагноза?

3. Где следует лечить ребенка, и каковы принципы терапии?

4. Какие противоэпид. мероприятия следует провести в д/саду?

Задача 57

Мальчик, 10 лет, заболел остро 12.03. с повышения температуры до 39⁰C, вялости, недомогания, ломоты в теле. 13.03. на фоне сохраняющейся лихорадки появились сильные боли в животе, двукратный жидкий стул калового характера с незначительной примесью слизи . Была 1 раз рвота. В тот же день осмотрен дет. хирургом. Выявлены симптомы раздражения брюшины, болезненность и локальное напряжение мышц правой подвздошной области. В анализе крови: L-15х10⁹/л, э 6%, п 10%, с 65%, л 10%, м 9%, СОЭ-25 мм/час.

Произведена аппендэктомия. Удален катарально измененный аппендикс, при ревизии брюшной полости выявлены конгломераты увеличенных мезентериальных лимфатических узлов. 16.03., несмотря на проводимую антибактериальную терапию пенициллином, сохраняется лихорадка, появилась неяркая мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, больше локализующаяся на дистальных отделах конечностей. Выявлено увеличение размеров печени до +3 см изпод края реберной дуги.

1.Ваш предположительный диагноз?

2.Какие лабораторные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3.Какие изменения в проводимую терапию, с Вашей точки зрения, необходимо внести и почему?

Задача 58

Мальчик 12 лет, летом отдыхал в Индии. Заболел через 2 дня после возвращения: отмечался кратковременный подъем температуры тела до 37,5°С, резкая вялость. Стул обильный, жидкий, водянистый, типа «рисового отвара». Дефекация без потуг, часто непроизвольная. Госпитализирован в стационар в тяжелом состоянии. Жалобы на вялость, слабость, головокружение, выраженную жажду, повторную рвоту «фонтаном».

При осмотре: ребенок заторможен, черты лица заострены, глаза запавшие, синева вокруг глаз, язык обложен, сухой. Руки и ноги холодные. Кожа бледная с мраморным рисунком, на животе – собирается в складку, акроцианоз. Зев бледный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Пульс до 140 уд/мин., глухость сердечных тонов, одышка. Живот втянут, мягкий, безболезненный, при пальпации – разлитое урчание. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий, обильный, водянистый, мутно-белый с плавающими хлопьями до 12 раз в сутки. Диурез снижен. Менингеальных знаков нет.

Клинический анализ крови: Hb – 150 г/л, Эр – 5,0х10¹²/л, Ц.П. – 1,Лейк – 5,0х10%, п/я – 4%, с/я – 6-%, э – 2%, л -26%,м – 8%, СОЭ – 5 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1038, белок – 0,06‰, глюкоза – нет, эпител.кл. – ед. в препарате; лейкоциты – 5-6 в п/з, эритроциты – нет.

Показатели КОС: рН крови – 7,24; РСО₂ – 30 мм.рт.ст., РО₂ – 70 мм.рт.ст., ВЕ – 12,0; калий плазмы – 2,8 ммоль/л, натрий плазмы – 125 ммоль/л.

1. О каком заболевании следует думать(Холера)

2. Какие данные эпидемического анамнеза могут явиться подтверждением предполагаемого диагноза?

3. Какие лабораторные исследования необходимо провести дополнительно для подтверждения диагноза?

4. Определите степень и характер (вид) обезвоживания с учетом клинических и имеющихся лабораторных данных.

1.Дз:холера

2.Эп.анам:употр.воды из откр.водоемов+купание,инфецир.мол,рыба

3.Лаб.иссл:б/л-решающ.Микроскоп.перпаратов из испражн,рв.масс, посев на среду накопл(пептонн.вода,щелоч. агар.Снач-на жид.пит.ср для накопл.хол.вибр+пересев на плотн. среды(мясо-пепт.агар)). Экспресс-мет-люминисц(люминисц. холер.ат->обнар.вибр.в мазках фекал)+м/ск в темн.поле зр (каплю выдел.больного-на предм.стекло- м/ск с конденсатором темн.поля+фазов.контраст.уст-во),м-д Полева- Ермольевой (выдел.в 3 проб-в 1й-1%пепт.вода, 2я-1%пепт.вода+ агглютинир. холерн.О-сыв-ка,3я-1%пепт.вода с 0,5% крахм-ч/з 3-4ч-во во2й-аггл,в 3й-разлож.крахм+люголь-ч/з 6ч нет синего окр-я),с/л (р-ция микроаггл.на стекле с нативн.мат-лом и холерн.агглютинир. О-сыв-кой,ответ-ч/з 5-10’).

4.ПЗ диар:размн.в тонк.киш=>выдел.экзотокс=>активац.аденилат- циклазы=>накопл.цАМФ=>гиперсекр.воды и эл/л.в просвет-до 90% внеклет.ж-ть.Секреторн.диарея.