Билет №23 Задача № 1

Больной 28 лет госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры. Болен 2 недели, участковым врачом поставлен диагноз ОРЗ, лечение эффекта не дало, и больной был направлен в больницу с диагнозом "пневмония". Начато лечение пенициллином, сульфаниламидами. В течение 10 дней состояние не улучшилось. При рентгенологическом обследовании в правой плевральной полости определена жидкость. При плевральной пункции удалено 350 мл серозного экссудата, содержащего лимфоциты до 80%, белка - 4,2% Проба Ривальта (+). К лечению добавлен преднизолон, цефазолин, жаропонижающие средства. При повторном обследовании экссудата меньше, другой патологии не обнаружено.

ВОПРОСЫ: Какая, по Вашему мнению, этиология заболевания и почему? На каких этапах наблюдения и лечения совершены врачебные ошибки? Какое лечение должно было быть назначено больному?

1)Туберкулез; молодой возраст, отсутствие эффекта от неспецифического лечения, лимфоцитарный экссудат, отсутствие других причин.

2) Больной не обследован рентгенологически при поступлении, после установления диагноза плеврита не была пересмотрена принципиальная тактика лечения.

3) Противотуберкулезное: рифампицин, изониазид, этамбутол.

Задача №2

Пациентка 43 лет госпитализирована с жалобами на ноющую боль в поясничной области слева, купирующуюся приемом спазмолитиков, повторяющиеся приступы почечной колики слева. Четыре года назад на фоне приступа почечной колики слева отошел камень около 0,5 см. Последний приступ почечной колики наблюдался 2 часа назад, купирован приемом спазмолитиков. При осмотре: температура тела 36,6⁰С, со стороны внутренних органов – без особенностей. Пульс 82 уд./мин., ритмичный. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Почки безболезненные при пальпации, симптом Пастернацкого положительный слева. Дизурии нет, визуально моча не изменена. Анализ крови: эритроциты 5,4х10⁹/л; гемоглобин 130 г/л; СОЭ 15 мм/ч; общий белок 7 г/л; глюкоза 10 ммоль/л; креатинин 120 мкмоль/л. Анализ мочи общий: рН 5,8; удельный вес 1012; лейкоциты 8-12 в п./зр., эритроциты 10-12 в п./зр. Проба по Нечипоренко: лейкоциты 3500, эритроциты 2000. Учитывая анамнез, характер жалоб, данные осмотра и имеющуюся макрогематурию, у больной можно заподозрить мочекаменную болезнь.

ВОПРОСЫ: Какие методы исследования необходимо использовать в диагностике мочекаменной болезни и для уточнения локализации камня? Какое лечение необходимо назначить данной пациентке?

УЗИ,Экскреторная урография,МРТ,сцинтиграфия, уровня мочевины в крови, уровня креатинина в крови, клиренса эндогенного креатинина, уровня мочевой кислоты в крови и моче, уровня кальция в крови и моче, уровня белка в моче, удельного веса (относительная плотность) мочи.

Задача № 3

Повторнородящая находится во втором периоде родов при доношенной беременности. Состояние удовлетворительное. В анамнезе хроническая артериальная гипертензия. Во время беременности на фоне лечения АД сохранялось на цифрах 130/80 – 140/90 мм рт.ст. Размеры таза: 25-28-31-20 мм рт.ст. Предполагаемая масса плода по данным УЗИ 3400 г. Предлежание плода головное. В потужном периоде отмечается урежение сердцебиений плода до 80-90 уд/мин с тенденцией к аритмии и повышение АД у роженицы до 160-170/100-110 мм рт.ст. Влагалищное исследование: открытие шейки матки полное, головка на плоскости выхода из малого таза, стреловидный шов в прямом размере, малый родничок под лоном.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Тактика ведения родов? Обоснование Вашего решения?

2-й период вторых срочных родов при беременности 39 недель. Положение плода продольное, предлежание головное. О.гипоксия плода. АГ связанная с беременностью.

Учитывая высокий риск со стороны матери и плода необходимо провести экстренную операцию КС. Т.к. у плода о.гипоксия, у роженицы АД 170/110.

Декан лечебного факультета, профессор О.И. Лебедев