Задача № 2

Больной С. 24 лет проснулся утром от резких болей в эпигастрии, накануне в течение недели беспокоила изжога и небольшие боли под ложечкой. В прошлом ничем не болел. Врач скорой помощи после осмотра доставил больного в дежурную больницу с подозрением на острый аппендицит. Состояние больного в приемном покое средней степени тяжести, жалуется на боли в животе, больше справа. Объективно: температура 36,8⁰С, пульс 84 удара в минуту, язык обложен, сухой. Живот напряжен, болезненный в правой подвздошной области, перитонеальные симптомы положительные. Болезненность и напряжение отмечаются в эпигастрии, правом подреберье. Размеры печени по Курлову определить не удается.

ВОПРОСЫ: О каком заболевании будете думать в первую очередь, почему? Какие дополнительные исследования проведете? Какая операция будет являться операцией «выбора»?

Язвенная болезнь желудка и ДПК, осложненная перфорацией язвы.

Об этом свидетельствуют косвенные признаки язвенной болезни – болевой синдром и изжога, признаки исчезновения печеночной тупости.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости в положении стоя (для выявления свободного газа в брюшной полости), ФГДС, УЗИ органов брюшной полости на наличие свободной жидкости в брюшине.

Хирругическое лечение - молодой возраст, не длительный язвенный анамнез, удовлетворительное состояние – операция выбора: ушивание перфоративной язвы

Задача № 3

Т., 29 лет, поступила в родильное отделение с жалобами на скудные темно-кровянистые выделения из половых путей. Предыдущая беременность закончилась срочными родами без осложнений. Первая половина настоящей беременности протекала благоприятно, предыдущие 2 месяца консультацию не посещала. В течение последнего месяца отмечает отеки на ногах, прибавка в массе за беременность 16 кг. Болевых ощущений нет. При поступлении АД 180/100 мм. рт. ст., значительные отеки ног и передней брюшной стенки, белок в моче 3,3 г/л. ОЖ 86 см, ВДМ 36см, родовой деятельности нет. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, сердцебиение 136 ударов в минуту, ритмичное, приглушено. Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка матки сформирована, пропускает исследующий палец, плодный пузырь цел, ткань плаценты не определяется, головка плода подвижна над входом в малый таз, мыс недостижим, выделения из цервикального канала кровянистые, в процессе влагалищного исследования усилились. Общая кровопотеря 250 мл.

ВОПРОСЫ: Укажите недостатки на этапе наблюдения в женской консультации? Диагноз, его обоснование? Тактика ведения и родоразрешения?

РЕШЕНИЕ: Недостатки наблюдения в женской консультации: - Больная 2 месяца не посещала женскую консультацию; - Не проводился активный патронаж. Диагноз: Беременность доношенная. Преэклампсия тяжелой степени. Острая прогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.(АД выше 170/100 мм рт.ст, протеинурия более 3 г/л, генерализованные отёки) Предрасполагающим фактором следует считать повышение артериального давления до 180/100 мм рт. ст. с нарушением маточно-плацентарного кровотока.Тактика: Учитывая высокий материнский и перинатальный риск у повторнородящей 29 лет, с прогрессирующей отслойкой нормально расположенной плацентой показано экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечения. Объем операции решить интраопрерационно. Параллельно с родоразрешением проводить лечение преэклампсии (магнезиальная, гипотензивная терапия, восполнение ОЦК).Проведение интенсивной терапии совместно с реаниматологам в течение 2-4 часов (предоперационная подготовка) – магния сульфат 4 г в первые 20 минут, далее 2-4 г/час (суточная доза – 25 г), гипотензивная терапия (клонидин, метилдопа, атенолол, метопролол, небивилол), нормолизация ОЦК, реологических и коагуляционных свойств крови (р-р Рингера, ГЭК (стабизол), СЗП), дезагриганты (пентоксифилин), кислородотирапия, эуфиллин

Декан лечебного факультета, профессор О.И. Лебедев