Билет №3 Задача №1

У больного 60 лет в течение 10 лет отмечаются загрудинные боли утром при ходьбе, быстро проходящие при остановке или приеме нитроглицерина. Регулярно не лечился. Курит по 10 сигарет в день. Несколько часов назад развились интенсивные боли за грудиной, не полностью купирующиеся нитроглицерином. Госпитализирован в БИТ. Объективно: рост - 170 см, масса тела - 80 кг, АД - 120/80 мм рт.ст. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. Во время осмотра появились повторные загрудинные боли, потребовавшие применения морфия. На ЭКГ левограмма, отрицательный Т₃, АлАТ, АсАТ повторно – 35 МЕ/л.

ВОПРОСЫ: Каково основное заболевание? Оцените происхождение болевых приступов, аргументы "за" и "против" инфаркта миокарда. Методы контроля за больным? Тактика лечения?

РЕШЕНИЕ: Основное заболевание: ОКС без подъема ST. Боль коронарогенная. «За» инфаркт миокарда: интенсивная, повторная боль, возникающая в покое, нет эффекта от нитратов, купируется морфием. «Против»: стабильная гемодинамика, отсутствие характерных изменений ЭКГ. Методы контроля: мониторинг ЭКГ, частоты сердечных сокращений, АД. В динамике определение уровня тропонинов, КФК-МВ дважды с интервалом 6 часов. Тактика лечения: продолжить наблюдение и лечение в БИТ. Назначить гепарин, ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел, В-блокаторы, по показаниям нитраты. При повторных болях коронарография с определением дальнейшей тактики.

Задача №2

Больной 45 лет в течение 20 лет страдает хроническим бронхитом, в течение 10 лет приступы бронхиальной астмы. Час назад внезапно при кашле почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки и удушье. Объективно: общее состояние тяжелое, положение вынужденное – больной сидит, тело покрыто холодным потом, кожные покровы цианотичны. Правая половина грудной клетки в дыхании не участвует, перкуторно справа тимпанит, голосовое дрожание ослаблено. Аускультативно: справа дыхание не прослушивается, слева – жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧДД – 36 в минуту. Левая граница сердца определяется по средней подмышечной линии, тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс – 100 в минуту. АД 85/60 мм рт. ст. Печеночная тупость не определяется.

ВОПРОСЫ: Какое осложнение произошло? Методы исследования, подтверждающие данное осложнение? Как объяснить развитие дыхательной недостаточности, падение АД? Тактика при оказании неотложной помощи?

РЕШЕНИЕ: Спонтанный пневмоторакс. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Компрессионный ателектаз правого легкого, смещение средостения с развитием плевропульмонального шока. Плевральную полость следует дренировать и наладить постоянную аспирацию воздуха, чтобы расправить легкое. Пунктировать плевральную полость следует толстой иглой во 2 межреберье, по средне-ключичной линии. Вазопрессоры (мезатон, фенилэфрин и др.)

Задача № 3

Повторнородящая, 30 лет, поступила в родильный дом с регулярными схватками. В анамнезе двое срочных родов и один искусственный аборт. Данная беременность протекала без осложнений, роды срочные. Состояние удовлетворительное. АД 120/70 мм рт.ст., пульс 76 уд/мин. Пастозность стоп и голеней. Масса 75,2 кг, рост 165 см. Живот овоидной формы, ВДМ 32 см, ОЖ 100 см. Положение плода продольное, над входом в малый таз предлежат ягодицы, в дне матки определяется головка. Сердцебиение плода 136 уд/мин, ясное, ритмичное, справа на уровне пупка. Размеры таза 25-28-31-20 см. При ультразвуковом исследовании подтверждено чисто ягодичное предлежание плода, предполагаемая масса плода 3300,0. Проведена КТГ плода – 8 баллов. Родовая деятельность развивалась хорошо и через пять часов от момента госпитализации излились воды в умеренном количестве, густо окрашенные меконием. Сердцебиение плода 160 уд/мин, ясное, ритмичное. Схватки потужного характера малопродуктивные. Влагалищное исследование: открытие полное, предлежат ягодицы в широкой части полости малого таза, межвертельная линия в левом косом размере.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Какова дальнейшая тактика ведения родов?

1. Второй период, третьих срочных родов, при беременности 39-40 недель. Положение плода продольное, предлежание чисто ягодичное. Вторичная слабость родовой деятельности. Острая гипоксия плода. Многоводие. Отеки беременной I степени (гестоз легкой степени). Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

2. В связи с острой гипоксией плода и вторичной слабостью родовой деятельности показано оперативное родоразрешение (возможно – ручное извлечение плода при чисто ягодичном предлежании).

Декан лечебного факультета, профессор О.И. Лебедев