Инвазивные методы

Первоначально к инвазивным методам относилась только фетоскопия. Теперь инвазивными методами получают клетки и ткани эмбриона, плода и провизорных органов в любом периоде гестации. Разработка методов взятия материала стимулировалась появлением более совершенных методов лабораторной диагностики наследственных болезней. Инвазивные методы совершенствуются в нескольких направлениях: более раннее получение образцов для исследования, более широкий спектр образцов, более безопасные для беременной и плода методы взятия образцов.

К настоящему времени в мировой практике имеется достаточный опыт (миллионы обследованных) по применению хорион- и плацентобиопсии, получению амниотической жидкости (амниоцентез), биопсии тканей плода, взятию крови плода (кордоцентез).

Хорион- и плацентобиопсия применяются для получения небольшого количества ворсин хориона или кусочков плаценты в период с 7-й по 16-ю неделю беременности. Процедура осуществляется трансабдоминально или трансцервикально под контролем УЗИ (рис. 11.6, 11.7). Принципиальной разницы между показаниями для применения этих двух способов биопсии нет. Результативность процедуры зависит от того, каким методом специалист владеет лучше. Хотя хорионбиопсия технически проста, необходимы достаточный опыт и постоянное техническое совершенствование. Хорошие результаты получают акушеры, делающие не менее 200- 400 хорионбиопсий в год, неудачи составляют 1%. На основе большого материала (несколько миллионов случаев) сделаны выводы об осложнениях после хорионбиопсии. После трансцервикальной хорионбиопсии примерно у 10-30% женщин возникает небольшое

Рис. 11.6. Трансабдоминальная хорионили плацентобиопсия

Рис. 11.7. Трансцервикальная хорионили плацентобиопсия

кровотечение, очень редко - маточная инфекция, после трансабдоминального способа у 2,5% женщин возможна угроза прерывания беременности.

Одним из осложнений хорионбиопсии является спонтанный аборт (выкидыш). Общие потери плода после хорионбиопсии составляют в среднем 2,5-3%, в эти цифры входит и частота спонтанных выкидышей. Собственно хорионбиопсия индуцирует, очевидно, не более 2% случаев прерывания беременности.

Каких-либо нарушений плаценты, роста плода, появления врожденных пороков развития и увеличения перинатальной смертности после хорионбиопсии не наблюдается. В некоторых центрах отмечено, что ранняя хорионбиопсия (в срок до 8 нед беременности) может индуцировать поперечные врожденные ампутации конечностей, так называемые редукционные пороки. В связи с этим (с 1992 г.) хорионбиопсию рекомендуется проводить после 8-й недели беременности, а после 11-й недели делают плацентобиопсию.

Образцы хориона (ворсины) подлежат цитогенетическому, молекулярно-генетическому, биохимическому исследованию с целью выявления наследственной патологии. При аспирации ворсин хориона в материал могут попадать клетки децидуальной оболочки матки, что может приводить к диагностическим ошибкам. Считается, что в 4% случаев лабораторная диагностика биоптатов хориона дает ложноположительные результаты (например, в 1,5% анализов отмечается хромосомный мозаицизм, который является мозаицизмом хориона, а не эмбриона), а иногда (хотя и крайне редко) - ложноотрицательные результаты. Точность анализов во многом зависит от квалификации врача лаборанта-генетика.

Амниоцентез - пункция плодного пузыря с целью получения околоплодной жидкости с находящимися в ней амниоцитами. Используется для пренатальной диагностики с начала 1970-х годов. Накоплен огромный опыт проведения этой процедуры. Диагностическая значимость метода не вызывает сомнений. Обычно процедура осуществляется на 15-18-й неделе беременности, ранний амниоцентез проводят на 12-15-й неделе беременности. Риск осложнений беременности при амниоцентезе меньше, чем при хорионбиопсии, по данным некоторых авторов, всего 0,2%. По этой причине во многих центрах пренатальной диагностики предпочитают делать амниоцентез, а не хорионбиопсию. В случае неудавшегося анализа хорионбиоптатов пренатальную диагностику повторяют с помощью амниоцентеза.

Амниоцентез проводят через переднюю брюшную стенку (трансабдоминально) женщины под контролем УЗИ (рис. 11.8). Чрезцервикальный амниоцентез возможен, но применяется редко. Из амниотической полости извлекают 3-30 мл жидкости.

Рис. 11.8. Амниоцентез

Предлагавшиеся ранее биохимическое и вирусологическое исследования амниотической жидкости малоинформативны для пренатальной диагностики.

Из биохимических показателей жидкости только концентрация АФП диагностически значима. Уровень АФП существенно повышается при аномалиях нервной трубки и дефектах передней брюшной стенки.

Основным диагностическим материалом при амниоцентезе являются клетки. Их обязательно надо культивировать (на это затрачивается 2-4 нед) и для цитогенетических, и для биохимических исследований. Только молекулярно-генетические варианты диагностики с помощью ПЦР не требуют культивирования клеток.

Кордоцентез - внутриматочная пункция сосудов пуповины для получения крови плода (рис. 11.9). Сроки кордоцентеза - 18-22-я неделя беременности. Образцы крови используют для цитогенетической (культивируются лимфоциты), молекулярно-генетической и биохимической диагностики наследственных болезней.

Рис. 11.9. Кордоцентез

Кордоцентез применяют для диагностики хромосомных болезней, наследственных болезней крови (гемоглобинопатии, коагу-

лопатии, тромбоцитопении), иммунодефицитов, гематологического статуса при резуссенсибилизации, внутриутробных инфекций.

По данным мультицентрового исследования, частота осложнений при кордоцентезе суммарно по 16 российским центрам пренатальной диагностики не пре-

вышает 2%. Первая попытка получить материал успешна в 80-97% случаев. Преимущество кордоцентеза по сравнению с амниоцентезом заключается в том, что кровь удобнее для исследования, чем клетки амниотической жидкости. Лимфоциты культивируются быстрее (2-3 дня) и надежнее, чем амниоциты. Молекулярные методы быстрого кариотипирования в пренатальной диагностике см. на компакт-диске в одноименной статье В.А. Тимошевского и И.Н. Лебедева.

Биопсия тканей плода как диагностическая процедура осуществляется во II триместре гестации под контролем УЗИ.

Для диагностики тяжелых наследственных болезней кожи (ихтиоз, эпидермолиз) делают биопсию кожи плода с патоморфологическим (а иногда и с электронно-микроскопическим) исследованием материала. Морфологические критерии наследственных болезней кожи позволяют установить точный диагноз или уверенно отвергнуть его.

Для диагностики мышечной дистрофии Дюшенна на внутриутробной стадии разработан иммунофлюоресцентный метод. Для этого производят биопсию мышц плода. Биоптат обрабатывают моноклональными мечеными антителами к белку дистрофину, который у больных не синтезируется. Соответствующая флюоресцентная обработка высвечивает белок. При унаследовании патологического гена свечение отсутствует. Этот прием является примером диагностики наследственной болезни на уровне первичного продукта гена. В случае миопатии Дюшенна такой метод дает более точные результаты, чем молекулярно-генетическая диагностика.