Заключение

Врачу общей практики необходимо иметь представление о методах пренатальной диагностики, их возможностях и ограничениях, о показаниях для направления на исследования. Конкретные сроки ее проведения и выбор метода (а иногда методов) определяет группа (команда) пренатальной диагностики (врач-генетик, акушер-гинеколог и врач лаборант-генетик), основываясь на состоянии здоровья беременной, течении беременности, психологической готовности женщины к процедуре. Объем и возможности вторичной профилактики наследственных болезней путем элиминации эмбрионов и плодов после пренатальной диагностики представлены в суммированном виде в табл. 11.6-11.8.

Таблица 11.6. Методы пренатальной диагностики

Таблица 11.7. Сравнительная характеристика методов пренатальной диагностики с использованием трансабдоминальной техники взятия образцов (по материалм Всемирной организации здравоохранения)

Окончание таблицы 11.7

Таблица 11.8. Показания для применения разных методов инвазивной пренатальной диагностики

Предымплантационная диагностика

Благодаря развитию методов вспомогательных репродуктивных технологий [экстракорпоральное оплодотворение, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит (ICSI)], с одной стороны, и усовершенствованию методов лабораторной диагностики наследственных болезней, с другой, в конце 90-х годов прошлого века зародилась предымплантационная диагностика. Материалом для

предымплантационной диагностики являются полярные тельца или отдельные бластомеры, полученные с помощью микроманипулятора из бластоцист.

Такая диагностика относится к методам первичной профилактики наследственных болезней. Ее преимущество заключается в том, что она помогает избежать повторных абортов после обычной пренатальной диагностики в семьях с высоким риском наследственной патологии.

Предымплантационная диагностика успешна при следующих условиях:

• получение зародыша на предымплантационной стадии развития (до 5-7-го дня после оплодотворения);

• наличие диагностических (аналитических) микрометодов на уровне одной или нескольких клеток;

• микрохирургическая техника (микробиопсия) для взятия минимального числа клеток без повреждения зародышевого пузырька;

• точные медицинские показания со стороны семьи для диагностики.

Получение предымплантационных эмбрионов возможно нехирургическим маточным лаважем и оплодотворением в пробирке.

С помощью маточного лаважа можно получить еще не имплантировавшийся зародыш в течение 90-130 ч после оплодотворения. К этому времени зародыш спускается из маточной трубы в матку. Эта процедура безболезненная и безопасная. Соответствующие приспособления (улавливатель, проводник и катетер) уже прошли испытание. Процедура не влияет на последующие овариальные циклы и не препятствует будущим беременностям.

После подсадки зародыша в матку нормальная беременность наступает в 50% случаев.

Экстракорпоральное оплодотворение и интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит (ICSI) хорошо зарекомендовали себя в акушерской практике. Эти методы применяют для преодоления различных видов бесплодия.

Микрохирургическая процедура выделения клетки для лабораторной диагностики осуществляется с помощью микроманипулятора (рис. 11.10). От зародыша на стадии 8-16 клеток можно отделить 1-2 клетки. Иногда исследование ограничивается вторичным полярным тельцем (оно несет геном яйцеклетки). Зародыш сохраняют

в условиях глубокой заморозки (или зародыш продолжает развиваться в искусственных условиях), пока проводится анализ клетки.

Подсадка после заморозки возможна во время любого другого овариального цикла.

Диагностика на уровне одной или нескольких клеток в настоящее время реальна при многих болезнях. Ее проводят с использованием ПЦР, моноклональных антител, ультрамикроаналитических методов. Уже появились сообщения об успешной диагностике на предымплантационной стадии синдрома Марфана, миотонической дистрофии, хореи Гентингтона, семейного полипозного рака толстой кишки, муковисцидоза,

ОМ2-ганглиозидоза (болезнь Тея-Сакса), синдрома Леша-Найхана, талассемии, спинальной мышечной атрофии, мышечной дистрофии Дюшенна, умственной отсталости с ломкой Х-хромосомой, фенилкетонурии.

Рис. 11.10. С помощью микроманипулятора удаляется одна клетка (с ядром) из человеческого эмбриона на стадии 12 клеток. Фото с видеозаписи

На сегодняшний день предымплантационная диагностика доступна примерно для 50 нозологических форм моногенной и хромосомной природы.

Можно надеяться, что в ближайшие годы методические возможности предымплантационной диагностики расширятся как в области получения диагностического материала, так и аналитических методов (культивирование предымплантационных эмбрионов и их бластомеров, микроманипуляции, криопрезервация).

Предымплантационная диагностика - крайне важное направление в системе новых репродуктивных технологий, потому что по непонятным пока причинам частота анеуплоидий у эмбрионов человека, согласно данным отечественных исследователей, очень

высокая: 30-50% аномальных зародышей при оценке анеуплоидий по хромосомам 13, 16, 18, 21, 22, Х и Y. Подробнее о предымплантационной диагностике можно узнать из статьи А.В. Светлакова с соавт. «Задачи и перспективы предимплантационной генетической диагностики» на компакт-диске.

ДОКЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА,

ПРОСЕИВАЮЩИЕ ПРОГРАММЫ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Идея просеивания (скрининга) родилась в США в начале ХХ в. (осмотр школьников, профилактические осмотры на выявление туберкулеза, регулярные обследования рабочих и др.). Перечисленные приемы уверенно вошли в практику мирового здравоохранения. Скрининг предполагает массовое и безотборное обследование, профилактическую направленность и двухэтапность (по меньшей мере) диагностики.

Просеивание (скрининг) можно определить как идентификацию нераспознанных болезней с помощью быстро осуществляемых тестов. Это обеспечивает отбор лиц с вероятным заболеванием. Их повторно обследуют с применением уточняющих диагностических методов, позволяющих либо отвергнуть предполагавшийся на первом этапе диагноз, либо подтвердить его.

Идея массового обследования новорожденных на наследственную болезнь стала проверяться в 60-х годах ХХ в. К настоящему времени уже окончательно сложились основные положения массовой диагностики наследственных болезней на доклинической стадии (критерии отбора наследственных болезней для скрининга и диагностические методы).

Массовое просеивание новорожденных на наследственные болезни проводится, если они:

• без своевременного профилактического лечения существенно снижают жизнеспособность, приводят к инвалидности и к необходимости специальной помощи больному;

• поддаются точной биохимической или молекулярно-генетической диагностике на доклинической стадии;

• поддаются эффективному профилактическому лечению;

• имеют частоту 1 : 10 000 и выше. Лишь в некоторых странах при наличии исследовательской группы просеивание новорожден-

ных осуществляется для болезней, встречающихся с частотой 1 : 20 000-1 : 40 000. Диагностические методы массового просеивания новорожденных должны отвечать следующим критериям.

- Экономичность. Методы должны быть технически простыми и дешевыми в массовых исследованиях.

- Диагностическая значимость. Ложноотрицательных результатов практически не должно быть, а соотношение истинно положительных и ложноположительных должно быть не менее 1:5. Это можно назвать чувствительностью и специфичностью метода.

- Надежность или воспроизводимость. Результаты обследования должны одинаково воспроизводиться в работе разных исследователей.

- Доступность биологического материала. Метод должен быть приспособлен к анализу биологического материала, легко получаемого в малом количестве, хорошо сохраняемого (хотя бы несколько дней) и приемлемого для пересылки в централизованную лабораторию.

Основная цель программ массового просеивания новорожденных на наследственные болезни - раннее выявление заболевания на доклинической (досимптомной) стадии и организация лечения. Программа обязательно включает следующие этапы:

• взятие биологического материала для исследования у всех новорожденных и доставка материала в диагностическую лабораторию;

• лабораторная просеивающая диагностика;

• уточняющая диагностика всех случаев с положительными результатами при просеивании;

• лечение и диспансеризация больных с контролем хода лечения;

• медико-генетическое консультирование семьи.

Таким образом, программы массового обследования на наследственные болезни, поддающиеся профилактическому лечению, могут учреждаться только в рамках федерального или регионального (в том числе городского) здравоохранения. Для этого нужны организация специального звена в структуре здравоохранения и немалые экономические затраты, которые в общегосударственном масштабе компенсируются уменьшением числа инвалидов с детства. Многочисленные исследования, проведенные в разных странах, показали, что экономическая эффективность просеивающих программ (сохранение здоровья леченых индивидов) дает государству 5-10-кратную экономическую выгоду.

Первая программа скрининга новорожденных на фенилкетонурию была организована в США примерно 25 лет назад. За прошедшее время в разных странах проверялись также программы более чем для 10 наследственных болезней обмена веществ. В результате были отработаны изложенные выше критерии массовой диагностики наследственных болезней. В конечном счете страны с развитым здравоохранением стали проводить массовое просеивание новорожденных лишь для нескольких болезней, характеристики которых представлены в табл. 11.9. Следует отметить, что эти рекомендации справедливы для популяций европеоидной расы. Для других рас, а иногда популяций частоты указанных болезней могут быть ниже, и тогда не будет показаний для их массовой диагностики.

Таблица 11.9. Характеристики болезней, по которым проводится массовое просеивание новорожденных

С 2006 г. в России проводится неонатальный скрининг пяти наследственных заболеваний: адреногенитального синдрома, галактоземии, врожденного гипертиреоза, муковисцидоза, фенилкетонурии - с целью их раннего выявления, своевременного лечения, профилактики инвалидности, развития тяжелых клинических последствий, снижения детской смертности.

Для проведения неонатального скрининга забирают образцы крови из пятки новорожденного на 4-й день жизни (у доношенных) и на 7-й день у недоношенных через 3 ч после кормления. Забор образцов крови осуществляется на специальные фильтровальные тест-бланки, которые выдаются медико-генетической консультацией

учреждениям здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь женщинам в период родов. С результатами, проблемами и перспективами неонатального скрининга можно ознакомиться в одноименной статье Л.П. Назаренко с соавт. на компакт-диске.