4.5. Бронхолёгочные поражения

Патогенез бронхолегочных поражений:

В патогенезе долевых, сегментарных процессов ведущая роль принадлежит прогрессированию туберкулезного процесса, источником которого являются пораженные туберкулезом (казеозные) внутригрудные лимфатические узлы. При распространении воспалительного процесса контактным (наиболее часто), гематогенным или лимфогенным путем в процесс вовлекаются бронхи долевые, чаще сегментарные, субсегментарные. Развиваются отек слизистой бронхов, перфорация стенки бронха (от свищевой формы до микроперфораций), выход в просвет бронха казеозных масс, что приводит к сужению просвета бронха, и является одной из причин нарушения бронхиальной проходимости. У детей раннего возраста при переходе воспалительного процесса с лимфатического узла на стенку бронха может быть аспирация казеозными массами. (Рачинский С.В.,1970г).

Такая патология приводит к изменениям дистальных отделов лёгких сегментарной или долевой протяженности. При этом в лёгочной ткани развиваются разнообразные морфологические изменения, связанные:

• с нарушением бронхиальной проходимости (гиповентиляция, ателектаз);

• с распространением возбудителя туберкулёза бронхогенным путем – очаги специфического воспаления (бронхогенная диссеминация);

• с возникновением неспецифического воспаления (пневмонии).

4.5.1. Клинические появления долевых, сегментарных процессов.

Присоединение у больных туберкулезом детей таких осложнений, как долевые, сегментарные поражения, утяжеляют течение первичного туберкулёза, которое может приобретать волнообразный характер.

Клинические появления долевых, сегментарных процессов разнообразны, исходя из пестроты их морфологической картины.

Важным клиническим признаком туберкулеза бронхов является длительный и стойкий кашель:

• в период развития бронхолегочных поражений кашель сухой, разной силы;

• при более выраженных поражениях бронхов, гиперплазии внутригрудных лимфатических узлов - приступообразный, коклюшеподобный, битональный,

• в дальнейшем при развитии фистулезной формы туберкулеза бронхов кашель приобретает влажный характер с отделением мокроты.

Дыхание шумное с удлиненным свистящим выдохом. Одышка экспираторного или смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры. Характерным симптомом для детей раннего возраста является экспираторный стридор. Стридорозное дыхание усиливается при крике и беспокойстве ребенка и ослабевает во сне или при полном покое. Развитие цианоза носогубного треугольника и общего цианоза. О воспалительных изменениях в бронхах свидетельствуют сухие свистящие хрипы, которые определяются в течение длительного времени.

Туберкулёз бронхов, осложняющий первичные формы, как указано выше, может сопровождаться свищами бронхов или микроперфорацией. В таких случаях создаются условия для бронхогенного распространения возбудителя туберкулёза, в лёгких развиваются очаги бронхогенной диссеминации. Локализация таких очагов зависит от места прорыва инфекции в бронх. В результате прогрессирования процесса может произойти слияние очагов и формирование инфильтратов.

Физикальные данные:

над пораженным сегментом, долей определяется укорочение перкуторного звука;

ослабленное иногда жесткое дыхание. При развитии полной непроходимости соответствующего бронха дыхательные шумы исчезают. Присоединение пневмонического компонента сопровождается появлением влажных хрипов, крепитации.

Бронхообструктивный синдром при туберкулезе у детей может развиться остро, приобретать затяжное или рецидивирующее течение.

По выраженности обструкции можно выделить: лёгкую степень обструкции (1 степень), среднетяжёлую (2 степень), тяжёлую (3 степень).

Таблица 1.

Оценка степени дыхательной недостаточности (ДН)

Клиническая картина	I степень ДН	II степень ДН	III степень ДН
Сознание Физическая активность Частота дыхания Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры Кожные покровы Частота пульса Газовые параметры крови*	Сохранено, иногда возбуждение Сохранена Нормальное или учащенное до 30% от нормы Нерезко выражено Бледные, при физической нагрузке – цианоз носогубного треугольника, параорбитальный Норма или увеличена РаО2 – 80- 71 мм рт. ст., нормкапния, рН крови в пределах 7,39 – 7,36	Возбуждение Ограничена Выраженная экспираторная одышка на 30 – 50 % от нормы Выражено Бледные, цианоз носогубного треугольника, параорбитальный Увеличена РаО2 – 70- 61 мм рт. ст., РаСО2 -31 – 40 мм рт. ст. рН не менее 7,35,	Угнетение, сопор Резко снижена, вынужденное положение Резко выраженная одышка смешанного характера более 50 % от нормы или брадипное Резко выражено Серые, мраморные, диффузный цианоз Резко увеличена или брадикардия РаО2 – менее 60 мм рт. ст., РаСО2 -41 – 50 мм рт. ст., рН крови до 7,2

Рентгенологическая картина долевых и сегментарных поражений зависит от состояния исходного процесса к началу лечения. В зависимости от динамики рентгенологической картины, целесообразно деление долевых, сегментарных поражений на 4 группы:

1. Ателектазы – процессы, которые быстро разрешались без остаточных изменений;

2. Ателектатически-пневмонические процессы, при которых на ряду с ателектазами в лёгочной ткани имеются воспалительные изменения, как специфического, так и не специфического характера;

3. Фиброателектазы, когда ещё при незаконченном воспалительно – ателектатическом процессе уже выявляются признаки фиброзирования;

4. Выраженный пневмосклероз, нередко с бронхоэктазами.

Исходы первичных форм туберкулёза с долевыми и сегментарными осложнениями во многом зависят от того, когда начата химиотерапия, и какова давность развившегося осложнения. При своевременно начатом и адекватно проведенном лечении химиотерапия может привести к благоприятному исходу. При этом наблюдается полное рассасывание изменений и восстановление функции лёгочной ткани. Исходом ателектатически-пневмонических процессов может быть ограниченный фиброз. Поздно выявленные долевые, сегментарные осложнения обычно дают исходы в пневмосклероз с очагами кальцинации (инволюция казеозных очагов), а у некоторых больных – с развитием бронхоэктазов.