1.9. Профилактика и лечение постгеморрагических осложнений у больных туберкулезом легких

Дифференцированное прменение вышеперечисленных лечебных мероприятий позволяет остановить ЛКК у большинства (95-98%) больных туберкулезом легких. При этом особое внимание следует обратить на профилактику и лечение осложнений, возникающих при ЛКК (асфиксия, ателектаз, аспирационная пневмония, постгеморрагическая анемия) и прогрессирование туберкулеза легких.

Первостепенное значение имеет профилактика асфиксии вследствие закупорки дыхательных путей излившейся кровью. Появляется удушье и цианоз, жизнь больного исчисляется минутами, необходима максимально быстрая помощь. Немедленное освобождение дыхательных путей от крови является единственной возможностью спасти жизнь. В этом случае производят отсасывание излившейся крови через голосовую щель из трахеи катетером, но более эффективна лечебно-диагностическая бронхоскопия или интубация, дренирование бронхов и отсасывание сгустков крови.

Появление ателектаза наблюдается к концу первых суток или на вторые сутки после кровотечения и значительно утяжеляет общее состояние. Лечение ателектаза после ЛКК является важным компонентом в профилактике аспирационных пневмоний. Оно должно проводиться на этапе гемостаза путем тщательного удаления сгустков крови во время лечебных бронхоскопий с последующим клинико-рентгенологическим контролем. Наиболее эффективным способом разрешения ателектаза является лечебный БАЛ различными смесями, включающими гепарин 5000-10 000 ЕД., 10% хлорид кальция 3-5 мл, 1% раствор бикарбоната натрия 200 мл. В ряде случаев ателектазы разрешаются назначением отхаркивающих и протеолитических средств.

Аспирационная пневмония возникает после 2-х –3-х дневной лихорадки на стороне источника кровотечения и реже в другом легком. Вместе с кровью могут аспирироваться и микобактерии туберкулеза, что ведет к прогрессированию туберкулезного процесса. В таких случаях аспирационные пневмонии медленно регрессируют, Химиотерапия корригируется в зависимости от чувствительности микобактерий туберкулеза, и назначается не менее 4 противотуберкулезных препаратов в сочетании с неспецифическими антибиотиками. Следует учитывать, что рифампицин и ПАСК могут вызвать тромбоцитопению, что требует постоянного контроля.

Постгеморрагическая анемия у больных туберкулезом с ЛКК развивается относительно редко и наблюдается в основном при длительных, часто рецидивирующих кровохарканиях и после массивных кровопотерь. При признаках небольшой анемии в большинстве случаев нормализуются количество эритроцитов и уровень гемоглобина без специального лечения. Больным с распространенным активным туберкулезом и выраженными признаками постгеморрагической анемии показано применение гемостимулирующих средств (гемостимулин, коамид), трансфузия эритроцитарной массы и белковых препаратов, витаминов (аскорбиновая кислота, цианокобаламин, фолиевая кислота).

2.0. Причины ошибочной диагностики и лечения лкк

Причины неудач при остановке ЛКК:

1.Организационные:

- недостаточная специальная подготовка фтизиатра, торакального хирурга, анестезиолога и бронхолога в вопросах диагностики и лечения ЛКК;

- отказ от госпитализации или несвоевременный перевод больного с ЛКК в хирургическое (торакальное) отделение;

- отсутствие в лечебном учреждении возможности оказывать специальную помощь при ЛКК (хирургическую, эндобронхиальную и др.).

2.Диагностические:

- недостаточное обследование больного специальными методами (экстренная рентгенография грудной клетки, бронхоскопия и др.);

- трудности в распознавании точной локализации источника ЛКК, особенно при скрытых легочно-плевральных и внутриплевральных кровотечениях;

- недооценка важности динамического контроля интенсивности кровотечения;

- ошибочное суждение о преобладании легочного туберкулеза в качестве основной причины ЛКК.

3.Лечебно-тактические:

- недостаточная консервативная гемостатическая терапия, ограниченная назначением 1-2 препаратов;

- отказ или несвоевременное использование специальных методов временной остановки ЛКК (эндобронхиального и эндоваскулярного);

- ошибки или позднее применение хирургических методов при ЛКК.