Определение повестки дня

Как уже упоминалось, на первой сессии необходимо познакомить пациента с когнитивной терапией. Как и с другими техниками, вначале желательно дать пациенту краткое логическое обоснование. 

Терапевт: Для начала я предлагаю определить повестку дня, или программу нашей работы, - то есть решить, о чем мы сегодня будем говорить, и при этом не упустить важные моменты. Мы будем делать это перед началом каждой сес­сии. Итак, приступим. У меня есть несколько предложений, а когда мы обсу­дим их, вы, если захотите, сможете что-то добавить. Хорошо?

Пациент: Да.

Т: Первая сессия немного отличается от последующих, потому что нам надо познакомиться и обсудить очень много вопросов. Для начала я хотел бы по­говорить о вашем самочувствии. Затем - услышать, как вы решились на те­рапию, чего вы ждете от нее, каковы ваши основные жалобы и проблемы. Вы согласны с этим?

П: Гм… да.

Т: Еще я хотел бы узнать, что вам известно о когнитивной терапии. А я объ­ясню, как мы будем работать. Затем мы определим, в чем будет заключаться ваше домашнее задание, и в конце я подведу итог: резюмирую, что мы обсуди­ли, и попрошу у вас обратную связь - мнение о прошедшей сессии... Хотите что-нибудь добавить к этой повестке дня?

П: Да. У меня есть несколько вопросов о моем диагнозе. И еще. Как долго продлится терапия?

Т: Отлично! Я запишу ваши вопросы, чтобы не забыть к ним сегодня вер­нуться. (Записывает.) Вы увидите, что я буду часто браться за ручку и бумагу во время нашей сессии. Я не хочу упустить важные детали... Итак, еще что-то по поводу сегодняшней повестки дня?

П: Нет, это все.

Т: Если вы вспомните еще о чем-нибудь важном в процессе работы, обяза­тельно дайте мне знать.

Повестку дня следует определять быстро и кратко. Предоставление логи­ческого обоснования делает терапию понятнее для пациента и побуждает его активно участвовать в структурированном, продуктивном процессе.

Отсутствие четко установленной повестки дня приводит к непродуктив­ной трате времени: в первую очередь, к пустым разговорам, не позволяющим терапевту и пациенту сосредоточиться на вопросах, имеющих для последнего первоочередное значение. Терапевт снова затрагивает тему определения по­вестки дня, когда назначает домашнее задание. В качестве домашнего задания можно предложить пациенту определить (и назвать) ситуацию или проблему, которую он хочет рассмотреть на следующей сессии (и, возможно, записать ее). Большинство пациентов с готовностью подхватывают идею определения повестки дня. В главе 5 описаны стратегии, которые помогут наметить повест­ку дня в проблемных ситуациях.

  

Оценка настроения

Определив на первой сессии повестку дня, терапевт кратко оценивает настро­ение пациента. Помимо еженедельного субъективного отчета пациента, те­рапевт пользуется результатами объективных опросников, таких как Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory), Шкала тревоги Бека (Beck Anxiety Inventory) и Шкала безнадежности Бека (Beck Hopelessness Inventory Scale) (см. приложение Г). Внимательно изучая результаты этих тестов, терапевт вы­являет проблемы, не озвученные пациентом: нарушения сна, снижение сексу­ального тонуса, ощущение себя ничтожеством, возросшая раздражительность и т.д.

Если объективные тесты провести невозможно, терапевт на первой сессии обучает пациента оценивать свое состояние по шкале 0-100. ("Вспомните, как вы провели предыдущую неделю. Как вы можете оценить интенсивность ва­шей депрессии (тревожности, злости или любых других актуальных проблем) по шкале от 0 до 100, где 0 означает полное отсутствие депрессии, а 100 - наи­более ярко выраженную депрессию, которую вы когда-либо испытывали или можете себе представить".) Приведем пример, в котором терапевт перешел от обсуждения повестки дня к оценке настроения пациента.

Т: Итак, продолжим. Как насчет то го, чтобы поговорить о вашем состоянии в последнюю неделю? Я просмотрю результаты ваших тестов, (Просматривает.) Кажется, вы по-прежнему чувствуете себя подавленной, тревожность также на прежнем уровне. Цифры почти не изменились по сравнению с первичным об­следованием. Это так?

П: Да, мне очень плохо, как и раньше.

Т: (Предоставляет логическое обоснование.) Я предлагаю вам приходить на каждую сессию на пять минут раньше и выполнять эти три теста. Результаты расскажут мне, как вы чувствовали себя на прошедшей неделе, хотя я всегда буду просить вас описать самочувствие своими словами. Вы согласны?

П: Да.

Учитывая общий результат объективных тестов, терапевт определяет значимые моменты, которые необходимо включить в повестку дня. Особое внимание он обращает на жалобы и симптомы пациента, связанные с чувством безнадежности и суицидальными намерениями. Он также может графически отобразить результаты тестов на шкале от 0 до 100, чтобы изменения состояния пациента были очевидны для обоих (см. рис. 3.1).

Если пациент отказывается заполнять бланки, терапевт выносит это отдельным пунктом повестки дня, чтобы в процессе терапии помочь пациенту распознать и оцепить его автоматические мысли о заполнении диагностичес­ких бланков.

  

 

Рис. 3.1. Графическое отображение результатов теста (Шкала депрессии Бека),

выполненного Салли