Тупиковые ситуации

 Иногда пациент достигает улучшения в ходе отдельных сессий, но "стоит на месте" в течение более длительного промежутка времени. В таком случае опыт­ный терапевт вместо обдумывания ответов на приведенные выше вопросы под­тверждает или исключает наличие пяти ключевых проблем. Убедившись, что диагноз и концептуализация верны, а лечение выбрано согласно расстройству пациента (и правильно применены техники), терапевт, самостоятельно или при помощи консультанта, оценивает следующее. 

           1. Существует ли у меня устойчивый терапевтический альянс с пациентом?

2.  Имеем ли мы оба четкое представление о целях пациента отно­сительно терапии?

3.  Действительно ли пациент принял когнитивную модель - верит в то, что его мышление влияет на его настроение и поведение, что иногда оно бывает дисфункциональным и что оценка дисфункционального мышления и ответ на него может улучшить как самочувствие, так и поведение?

4.  Социализирован ли пациент в когнитивной терапии - участвует ли он в определении повестки дня, в процессе решения проблем, предоставляет ли терапевту обратную связь?

5.  Не препятствуют ли терапевтической работе какие-либо биологи­ческие факторы (например, заболевание, побочные эффекты прини­маемых пациентом медикаментов, недостаточные дозы медикамен­тов и т.д.) или какие-либо внешние факторы (например, насилие со стороны партнера, крайне тяжелые условия работы и т.д.)?

 

Решение проблем, возникающих в процессе терапии

 В зависимости от характера выявленной проблемы терапевт может предпри­нять один или несколько шагов.

 

1.  Провести более глубокое обследование пациента и уточнить его диагноз.

2.  Направить пациента на медицинскую консультацию.

3.  Оформить концептуализацию пациента в письменном виде и обсу­дить ее с пациентом.

4. Обратиться к литературе, чтобы больше узнать о лечении пациентов с расстройствами по Оси I (и по Оси 2).

5.  Получить более подробную обратную связь от пациента относи­тельно его восприятия процесса терапии и самого терапевта.

6.  Пересмотреть вместе с пациентом его цели относительно терапии (и, возможно, проанализировать преимущества и недостатки их достижения).

7.  Выявить свои собственные дисфункциональные автоматические мысли относительно пациента или собственных навыков как терапевта и сформулировать адаптивные ответы на них.

8.  Проанализировать  вместе  с  пациентом  когнитивную модель и выявить сомнения или непонимание, которые могут присутствовать у пациента.

9.  Проанализировать вместе с пациентом план лечения и выявить наличие сомнений или беспокойства, которые могут присутствовать у пациента.

10.  Проанализировать ответственность пациента за исход терапии и выявить его отношение к ней.

11.  Подчеркнуть значение домашнего задания - его определения и проверки во время сессий, а также выполнения домашнего задания между сессиями.

12.  На протяжении всего курса когнитивной терапии последовательно работать над ключевыми автоматическими мыслями, убеждениями и поведением пациента.

13.  Проверять понимание пациентом содержания сессии и побуждать его записывать ключевые моменты.

14.  Основываясь на потребностях и предпочтениях пациента, изменить (в одном направлении или нескольких) теми или структуру сессий, объем или сложность подаваемого материала, степень эмпатии, выражаемой по отношению к пациенту, степень морализаторского или убеждающего поведения терапевта и/или степень концентрации на процессе решения проблем.

Формулируя концептуализацию случая и занимаясь решением проблем возникающих в процессе терапии, терапевт должен отслеживать свои собственные мысли и настроение, поскольку его когниции могут препятствовал успешному осуществлению терапевтического процесса. Вероятно, каждого те­рапевта, по крайней мере иногда, посещают негативные мысли о пациенте терапии и/или о себе как терапевте. Приведем пример типичных мыслей терапевта, которые мешают изменению формата терапии.

"Если я перебью пациента, он подумает, что оказываю на него давление".

"Если буду структурировать сессию с помощью повестки дня, я упущу что-нибудь важное".

"Если буду записывать сессию на аудиокассету, я буду скованным".

"Если буду раздражать пациента, он откажется от терапии".

Наконец, у терапевта, который столкнулся с трудностями во время терапии, всегда есть выбор. Он может преувеличить эту проблему и/или обвинить в ее возникновении себя или пациента. С другой стороны, возникшие затруднения предоставляют терапевту возможность улучшить свои навыки концептуали­зации и планирования лечения, повысить свою компетентность в применении техник когнитивной терапии и способность варьировать терапию в соответ­ствии с индивидуальными потребностями каждого пациента.