Не рекомендуется пролонгировать беременность при следующих состояниях

1. Возраст старше 38 лет.

2. При уровне гликозилированного гемоглобина в ранний период беременности более 12%.

3. При развитии диабетического кетоацидоза на ранних стадиях беременности.

Для решения вопросов улучшения течения беременности и родов, снижения перинатальной смертности при сахарном диабете необходим системный подход, который включает следующие направления работы:

1. Развитие междисциплинарных отношений между эндокринологами и акушер-гинекологами.

2. Долгосрочное сотрудничество.

3. Развитие профилактической направленности.

Алгоритм профилактики фетопатий и перинатальной смертности у беременных с прегестационным сахарным диабетом

1. Все женщины с прегестационным сахарным диабетом, планирую-

щие беременность должны за 5-6 месяцев до зачатия быть направлены

к эндокринологу. ЦЕЛЬ:

·  уточнение степени компенсации сахарного диабета,

· при отсутствии компенсации - госпитализация для коррекции углеводного обмена,

· уточнение наличия и выраженности поздних осложнений диабета,

·  проведение обучения методам самоконтроля в Школе диабета,

· решение вопроса о возможности вынашивания беременности.

2. При диагностировании беременности женщина должна быть неоднократно госпитализирована:

- в сроки до 24 недель - в эндокринологическое отделение или отделение экстрагентиальной патологии (по показаниям),

• в сроки с 24 недель - в отделение экстрагенитальной патологии при

параллельной курации эндокринологом.

Частота госпитализации беременных с сахарным диабетом

ПЕРВАЯ госпитализация - на ранних стадиях беременности (желательно в 4-6 недель беременности). ЦЕЛЬ госпитализации:

· полное клиническое обследование,

· коррекция доз инсулина, выбор тактики лечения,

· обучение женщины в Школе диабета,

· уточнение наличия и выраженности поздних осложнений диабета,

· решение вопроса о возможности вынашивания беременности,

· выявление и лечение акушерской патологии, обследования состояния фетоплацентарного комплекса: УЗИ матки, при возможности - гормональное обследование,

· консультация генетика.

ВТОРАЯ госпитализация – в 12-14 недель, когда понижается потребность в инсулине и возрастает частота гипогликемических состояний.

ТРЕТЬЯ госпитализация - на 23-24 недели беременности. ЦЕЛЬ:

· коррекция доз инсулина,

·  контроль течения диабетических микроангиопатий,

· выявление и лечение появившихся осложнений беременности (угрожающее прерывание беременности, многоводие, урогенитальные инфекции) и сопутствующей патологии,

· оценка состояния фетоплацентарного комплекса,

·  проведение курса профилактической терапии.

ЧЕТВЕРТАЯ госпитализация - на 30-32 недели беременности. ЦЕЛЬ:

· коррекция инсулинотерапии

· контроль за течением осложнений диабета

· оценка состояния фетоплацентарного комплекса с помощью функциональных методов обследования: фето- и плацентометрии доплерографии, кардиотокографии

· оценка горомнального, иммунологического и гемостазиологического статуса

· проведение профилактической терапии

· проведение профилактики развития болезни гиалиновых мембран легких плода

· подготовка к родоразрешению

· выбор срока и метода родоразрешения.

Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения сахарного диабета, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений.

При планировании родоразрешения у больных с СД необходимо проводить оценку степени зрелости плода. При сахарном диабете возможно запоздалое созревание функциональной системы плода, поэтому оптимальным являются своевременные роды. Однако, нарастание различных осложнений к концу беременности (фетоплацентарная недостаточность, поздний гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37-38 недель.

Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов, считают роды через естественные родовые пути. Родоразрешение через естественные родовые пути проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа), тщательным обезболиванием, терапией фето-плацентарной недостаточности, адекватной инсулинотерапией.

Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимы:

-тщательная подготовка родовых путей;

-при подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии с последующим созданием гормонального фона;

-при эффективной родовой деятельности роды продолжать через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств

-для предупреждения вторичной слабости родовых сил при раскрытии шейки матки 7-8 см приступить к в/в введению окситоцина и продолжать его введение по показаниям до рождения ребенка;

-проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинамических показателей матери;

-проводить профилактику декомпенсации сахарного диабета в родах, для этого через 1-2 часа определять у роженицы уровень гликемии.

-чтобы предотвратить слабость потуг и обеспечить активную родовую деятельность к моменту рождения массивного плечевого пояса плода необходимо продолжить активацию родовых сил окситоцином.

В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил оперативное родоразрешение: акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией. При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовожбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарево сечение.

До настоящего времени абсолютных показаний к плановому кесареву сечению при сахарном диабете не существует. Тем не менее, можно выделить следующие показания (кроме общепринятых в акушерстве):

· Выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности.

· Тазовое предлежание плода.

· Наличие крупного плода.

· Прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 недель.

Хорошая компенсация диабета позволяет предотвратить развитие осложнений как у матери, так и у плода