Физическая нагрузка

Физическая нагрузка может по-разному отражаться на те чении заболевания. Умеренная ежедневная нагрузка способствует снижению уровня глюкозы плазмы и потребности в инсулине. Любые резкие изменения физической активности могут привести к декомпенсации сахарного диабета. В таких ситуациях для предупреждения декомпенса­ции изменяют калорийность питания и дозу инсулина. В период пребывания в лечебном учреждении больной советуют придерживаться привычного двигательного режима. Больным, ранее работавшим в ночные часы, рекомендуют перейти на нормальный режим. При невозможности адаптации к нормальному режиму меняют схему инсулинотерапии.

Лечение диабета беременных

а. Нарушение толерантности к глюкозе (отклонение от нормы одного из показателей трехчасового ПТТГ со 100 г глюкозы). Беременную обучают тому, как определять уровень глюкозы крови в домашних условиях. Лечение начи­нают с диеты. Через 2 нед больная самостоятельно опреде­ляет уровень глюкозы крови натощак и трижды, с интер­валом в 1 ч, после приема пищи. Если все показатели в пределах нормы, диетотерапию продолжают. Исследование проводят каждые 2 нед.

Инсулинонезависимый сахарный диабет.

Назначают диету. Для оценки эффективно-сти лечения ежедневно в домашних условиях определяют уровень глюкозы крови натощак и через 1 ч после каждого приема пищи. При гипергликемии натощак при повышении уровня глюкозы крови через 1 ч после прие­ма пищи более 140 мг% (7,8 ммоль/л) назначают инсулин.

План дородового наблюдения не отличается от обыч­ного. До 32-й недели беременности осмотры акушером-гинекологом проводят 1 раз в 1—3 нед, в дальней­шем — еженедельно, при необходимости — чаще. При компенсиро-ванном сахарном диабете допускается продление беременности до конца срока без постоянного контроля за состоянием плода.

Регулярную оценку состояния плода проводят в случаях, когда при УЗИ обнаружено многоводие либо пред­полагаемый вес плода составляет выше нормы. На сроке 38 нед проводят УЗИ для исключения макро­сомии. Если при сахарном диабете класса А1 возникает необходимость в инсулинотерапии, тактика ведения беременности такая же, как при инсулинозависимом сахарном диабете.

Инсулинозависимый сахарный диабет.

а. Обследование матери

В первую очередь назначают общий анализ крови, определяют биохимические показатели функции печени, уровни АМК и гликозилированного гемоглобина, содержание электролитов, креатинина и мочевой кислоты в сыворотке. Кроме того, проводят ЭКГ, офтальмо­скопию, общий анализ и посев мочи, определяют су­точную экскрецию креатинина и белка с мочой. В дальнейшем, на сроке 15—20 нед беременности, определяют содержание АФП в сыворотке. Периодически определяют уровень гликозилированного гемогло­бина. В III триместре беременности повторно проводят офтальмоскопию.

Обследование плода включает, во-первых, оценку его роста и развития, во-вторых — оценку состояния плода в течение III триместра беременности.

Рост и развитие плода оценивают с помощью ультразвука а) 15—20 нед беременности — для исключения грубых пороков развития (особенно головы и позвоночника). Одновременно определяют уровень АФП в сы­воротке матери.

б) 20—23 нед беременности — эхокардиография плода для исключения пороков сердца.

в) 28—32 нед беременности — для раннего выявления макросомии, ВУЗР, негрубых пороков развития и оценки объема околоплодных вод.

4) макросомия плода;

5) внутриутробное инфицирование плода;

6) гестоз второй половины беременности.

Плановая госпитализация:

• 1-я — до 12 недель. Цель: обследование, решение вопроса о пролонги­ровании беременности.

• 2-я — 18-20 недель. Цель: обследование, коррекция доз инсулина, профилактическое лечение.

• 3-я — 27-28 недель. Цель: обследование, коррекция доз инсулина, профилактическое лечение.

• 4-я — на 35 недель. Цель: дородовая госпитализация, выбор метода родоразрешения.

При осложненном течении диабета (ангио-, ретинопатии, пиелонефрите, присоединении гестоза второй половины беременности и др.) — кесарево сече­ние в сроке 35-37 недель в зависимости от состояния внутриутробного плода.

При неосложненном течении беременности родоразрешение возможно через естественные родовые пути в сроке 36-38 недель.

Накануне и во время родоразрешения, а также в послеродовом периоде пациентка принимает простой инсулин, потребность в котором после родов снижается.

Существуют следующие показания к госпитализации.

-уровень глюкозы плазмы натощак выше 120 мг%(6,7 ммоль/л),

-уровень глюкозы плазмы через 1 ч после приема пищи выше 170 мг% (9,4 ммоль/л). В этих случаяхпоказана непрерывная в/в инфузия инсулина, которую прекращают после поддержания нормального уровняглюкозы плазмы в течение суток.

-неудовлетворительная компенсация сахарного диабетана сроке беременности менее 8 нед (период органогенеза)-

Роды осложняются:

1) интранатальной гипоксией плода;

2) дистоцией плечиков плода;

3) преждевременной отслойкой плаценты;

4) кровотечением в раннем послеродовом периоде;

5) септическими послеродовыми осложнениями.

Подбор схемы инсулинотерапии.

Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом веса женщины и срока беременности. Начальная суточная доза инсулина в I триместре беремен­ности должна быть равна 0,6 ед/кг, во II триместре -~ 0,7 ед/кг и в III триместре — 0,8 ед/кг. Например, для женщины весом 80 кг при сроке беременно­сти 28 нед начальная суточная доза инсулина составляет 64 ед (80 кг х 0,8 ед/кг = 64 ед. Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 — перед ужином. Примерно 1/3 утренней дозы приходится на инсулин ко­роткого действия, 2/3 — на инсулин средней длительности действия. В состав второй инъекции инсулина, перед ужином, препа­раты обеих групп входят в равном количестве. Во избежа­ние ночной гипогликемии вечернюю дозу инсулина сред­ней длительности действия рекомендуется вводить за 30 мин до легкой закуски перед сном.

Сахарный диабет считается компенсированным, когда уровень глюкозы плазмы натощак составляет 50—90 мг% (2,8—5,0 ммоль/л), уровень глюкозы плазмы через 1 ч после приема пищи не превышает 140 мг% (7,8 ммоль/л), а через 2 ч после приема пищи — 120 мг% (6,7 ммоль/л).

Легкая гипогликемия не опасна для беременных.

Важ­нейшее условие успешного лечения — обучение больных са­мостоятельному контролю уровня глюкозы крови и само­стоятельному подбору дозы инсулина. Самостоятельный контроль уровня глюкозы крови беремен­ная осуществляет в домашних условиях при помощи тест-по­лосок и глюкометра.

Причины гипергликемии утром натощак.

Несоответствие дозы инсулина и калорийности приня­той вечером пищи (рикошетная гипергликемия).

Синдром Сомоджи — постгипогликемическая гипер­гликемия. Эпизоды гипогликемии в ранние утренние часы (0:00—6:00) сменяются рикошетной гиперглике­мией с повышением уровня глюкозы плазмы перед завтраком. Для подтверждения диагноза уровень глюко­зы плазмы определяют между 2:00 и 4:00. Лечение за-­ ключается в снижении вечерней дозы инсулина средней длительности действия, изменении времени ее введе­ния или в повышении калорийности закуски на ночь.

Рассветная гипергликемия. Нормальный уровень глю­козы крови ночью к 4:00—7:00 сменяется гиперглике­мией вследствие повышения содержания контринсулярных гормонов. При измерении уровня глюкозы крови между 2:00 и 4:00 у больных с синдромом Сомоджи и рикошетной гипергли­кемией часто обнаруживают гипогликемию. У больных с рассветной гипергликемией уровень глюкозы в ночное время не снижается.

Тактика лечения рассветной гипергликемии и синдрома Сомоджи принципиально отличается. При синдроме Со­моджи дозы инсулина уменьшают, а при рассветной ги­пергликемии — увеличивают либо меняют схему инсули­нотерапии. Существует мнение, что утреннюю дозу инсу­лина (короткого действия или средней длительности дей­ствия) надо увеличивать и вводить в 5:00—6:00, однако большинство специалистов рекомендуют вводить увели­ченную дозу инсулина средней длительности действия не­посредственно перед сном. Если уровень глюкозы крови натощак находится в преде­лах нормы, а через I ч после завтрака превышает 140 мг% (7,8 ммоль/л), увеличивают утреннюю дозу инсулина ко­роткого действия.

При повышении уровня глюкозы крови до и после обеда и ужина увеличивают утреннюю дозу инсулина средней дли­тельности действия. Если же эти показатели ниже нормы, ее уменьшают.

При повышении уровня глюкозы крови после завтрака, а также до и после обеда увеличивают утреннюю дозу инсу­лина короткого действия. При снижении этих показателей ее уменьшают.

Уровень глюкозы крови после ужина и перед сном зависит в основном от вечерней дозы инсулина короткого действия. Альтернативой многократным п/к инъекциям инсулина служит непрерывное п/к введение препарата. При этом требуется тщательный контроль скорости введения инсу­лина.