Гипогликемия

Клиническая картина включает чувство голода, головнуюболь, потливость, слабость, тремор, тошноту, парестезии, не­ четкость и сужение полей зрения, спутанность сознания, со­пор, потерю сознания, кому и судороги. Различают три степе­ ни тяжести гипогликемии: 1) сознание не нарушено; 2) сонли­вость, нарушение ориентации во времени и пространстве; 3) оглушенность, сопор или кома.

Лечение

Немедленно определяют глюкозу крови с помощью тест-полоски и глюкометра. При рвоте и нарушении сознания вводят глюкагон, 1 мг в/м или в/в. Уровень глюкозы крови начинает повышаться через 5 мин. Применение глюкагона реже осложняется ги­пергликемией и более физиологично, чем в/в введение 10% или 50% глюкозы.

Глюкагон вводят, если уровень глюкозы крови ниже 50 мг% (2,8 ммоль/л). Через 10—15 мин после инъекции ис­следование повторяют.

Если больная в сознании, ей дают полстакана сока — ви­ноградного, яблочного или апельсинового (в порядке предпочтения). Сок, по желанию больной, можно заме­нить раствором глюкозы. Такие продукты, как молоко, сухое печенье, сыр и фрукты, для устранения гипоглике­мии не используют. В связи с тем что они содержат много белка и трудноусвояемых углеводов, их всасывание проис­ходит медленно, а эффект отсрочен и может сопровож­даться гипергликемией. Уровень глюкозы крови определяют каждые 10—20 мин, следя за состоянием больной. Желаемый уровень глюкозы крови составляет 50— 100 мг% (2,8—5,6 ммоль/л). Если симптомы гипогликемии сохраняются, женщине продолжают давать сок небольши­ми порциями.

До стойкой нормализации общего состояния и уровня глюкозы крови больная должна находиться под постоян­ным присмотром медицинского персонала или членов се­мьи. В/в введение больших доз глюкозы показано только в ис­ключительных случаях — при такой передозировке инсу­лина, когда уровень глюкозы крови, несмотря на лечение, продолжает снижаться.

Ведение родов. Лечение беременных с сахарным диабетом пре­следует двойную цель. С одной стороны, важно, чтобы ребенок ро­дился зрелым и в срок (37—40 нед беременности), с другой — необ­ходимо избежать осложнений сахарного диабета (макросомии, не­правильного предлежания и внутриутробной гипоксии плода).

Срок родоразрешения

Больных сахарным диабетом классов при ком­пенсированном заболевании обычно родоразреша­ют в срок. Беременность стараются продлить по крайней мере до 39 нед. Вопрос о сроке родоразрешения решают индивидуально, учитывая степень компенсации сахарного диабета, зрелость шейки матки, состояние и размеры пло­да. Родоразрешение до 37 нед беременности проводят только по абсолютным показаниям (как для матери, так и для плода). У беременных, страдающих инсулинозависимым сахар­ным диабетом, сохранение беременности более 40 нед про­тивопоказано.

Если родоразрешение производится на сроке беременности менее 39 нед, предварительно определяют степень зрелости легких плода.

Инсулинотерапия во время родов и кесарева сечения

а. Срочные самопроизвольные роды. Во время родов по требность в инсулине снижается. Если инсулинотерапия проводилась в режиме многократных инъекций, с началом родов инсулин длительного действия отменяют и, при необходимости, используют исключительно инсулин короткого действия. Особого внимания требуют больные с носимыми дозаторами инсулина.

С началом схваток беременной рекомендуют принимать только жидкую пищу — фруктовые соки и др.

В первый период родов женщине разрешают только сосать кусочки льда. Показано в/в введение жидкости со скоростью 100—125 мл/ч. Раствор для инфузии вы­бирают с учетом уровня глюкозы крови.

Родовозбуждение

1) За день до родовозбуждения отменяют инсулин дли­тельного действия. Беременную предупреждают, что начиная с полуночи она не должна есть и пить.В 6:00 с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы крови. Исследование повторяют каждый час в течение всего времени родовозбуждения. При повышении уровня глюкозы крови более 100— 110 мг% (5,6—6,1 ммоль/л) начинают непрерывную в/в инфузию инсулина. Каждые 1—2 ч определяют содержание кетоновых тел в моче. При обнаружении умеренного или большого количества кетоновых тел одновременно с инсулином начинают в/в введение глюкозы. Уровень глюкозы крови поддерживают ниже 100 мг% (5,6 ммоль/л). При нормальных показателях глюкозы крови и кето­новых тел в моче показано в/в введение растворов, не содержащих глюкозу. Обычно используют физиологи­ческий раствор без инсулина. Для родовозбуждения применяют окситоцин по обыч­ной схеме. Если родовая деятельность не наступает, во второй по­ловине дня введение окситоцина прекращают. Бере­менной дают обычный ужин и закуску на ночь. Инсу­лин вводят п/к. Если проводилась непрерывная в/в ин-фузия инсулина, ее продолжают, подбирая дозу в зави­симости от калорийности пищи и уровня глюкозы плазмы. На ночь интрацервикально вводят гель с динопростоном. На следующий день родовозбуждение проводят по та­кой же схеме.

Плановое кесарево сечение

Начиная с полуночи беременная не должна есть и пить. За день до операции отменяют инсулин длительного действия. В 6:00 с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы крови. Исследование повторяют каждый час до родоразрешения. Если глюкоза крови выше 100—110мг% (5,6— 6,1 ммоль/л), проводят непрерывную в/в инфузию ин­сулина вплоть до окончания второго периода родов. Дозу меняют каждый час в зависимости от уровня глю­козы крови. Кесарево сечение рекомендуется производить рано ут­ром.

Ведение послеродового периода

Сахарный инсулинонезависимый диабет

Уровень глюкозы крови с помощью тест-полосок определяют утром натощак и через 1 ч после каждого приема пищи. Об уровне глюкозы крови косвенно можно судить по содержанию глюкозы в моче. Это дает больной возмож­ность некоторое время отдохнуть от многократных заборов крови. Мочу берут для исследования 4 раза в сутки, не­задолго до приема пищи, следующим образом. Через 30 мин после опорожнения мочевого пузыря больную просят помочиться вновь. Затем с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы мочи. Если он более 0,25 мг, с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы крови. Если в раннем послеоперационном периоде (после кесарева сечения) уровень глюкозы крови превышает 200 мг% (11,1 ммоль/л), до возобновления приема пищи назначают п/к введение инсулина короткого действия. Нормальные показатели гликемического про­филя: уровень глюкозы плазмы натощак — не более 140 мг% (7,8 ммоль/л), через 1 ч после приема пищи — не более 200 мг% (11.1 ммоль/л), через 2 ч после приема пи­щи — не более 140 мг% (7.8 ммоль/л). Рекомендуют ежегодное проведение ПТТГ. Дают рекомендации по контрацепции и естественному вскармливанию.

Сахарный инсулинозависимый диабет. В первые 3—5 сут после родов лечение направлено не, столько на нормализацию уровня глюкозы плазмы, сколько на профилактику гипогликемии, диабетического кетоацидоза, тяжелой гипергликемии и аллергии к инсулину. Колебание уровня глюкозы плазмы в пределах 80— 200 мг% (4,4—11,1 ммоль/л) считается допустимым. Непрерывную в/в инфузию инсулина прекращают сразу поеле родов, за исключением случаев стойкой гиперглике-мии(например, при инфекции, диабетическом кетоацидозе). Показано в/в введение жидкостей. Применяют 5% глюкозу, а также растворы, не содержащие глюкозы. После ро­дов через естественные родовые пути вводить глюкозу в/в не требуется, поскольку женщина почти сразу возвращает­ся к обычной диете. После кесарева сечения назначают в/в введение 5% глюкозы со скоростью 125—150 мл/ч. Добав­ление инсулина не требуется, так как чувствительность к нему после родов резко возрастает. При переходе на обычную диету глюкозу отменяют.

Дозы инсулинов короткого действия и средней длительности действия должны составлять приблизительно 50% доз, получаемых до беременности, или 25—33% доз, получаемых в конце беременности.

При уровне глюкозы плазмы выше 200 мг% (11,1 ммоль/л) следует дополнительно назначить 5 ед инсулина короткого действия, который в дальнейшем заменяется препаратами длительного действия. В после­дующие дни проводят более точный подбор дозы инсули­на, чтобы уровень глюкозы плазмы был 80—110 мг% (4,4— 6,1 ммоль/л).

После родов и вне беременности инсулин короткого действия дополнительно назначают только при повышении уровня глюкозы плазмы более 120—140 мг% (6,7—7,8 ммоль/л).

Естественное вскармливание. Во время естественного вскар­мливания уровень глюкозы плазмы снижается. В связи с этим кормящим женщинам, больным сахарным диабетом, требует­ся индивидуальный подбор диеты и дозы инсулина.

Потребность в инсулине в период лактации снижается, а после ее прекращения — возвращается к исходному уровню. Естественное вскармливание противопоказано при тяжелых осложнениях сахарного диабета, а также при назначении некоторых лекарственных средств. Кормящим женщинам любые препараты назначают с осторожностью.

Калорийность пищи. В период лактации, начиная с 6 нед и заканчивая 12 мес после родов, для обеспечения женщины дают калорийность пищи больше : на 200 ккал по сравнению с таковой во время беременности или на 500 ккал по сравнению с таковой до беременности. Важно, чтобы закуска перед сном была достаточно калорийной. Периодически прово-

дят исследование мочи на кетоновые тела.

Жидкость. Кормящая должна употреблять 2—3 л жидкости (преимущественно воды) в сутки, что соответствует примерно 8—12 стаканам. После каждого кормления женщина должна выпивать 200—250 мл жидкости.

Витаминные и минеральные добавки, назначенные во время беременности, продолжают принимать в течение всего периода лактации.

Контрацепция. Больные сахарным диабетом могут использо­вать любые подходящие им способы контрацепции: барьерные методы, ВМК, подкожные имплантаты, выделяющие прогестагены, возможна и стерилизация. Из ПК кормящим женщинам рекомендуются мини-пили (чарозета). Показания и противо­показания такие же, как в отсутствие сахарного диабета. Отдельные состояния, требующие непрерывной в/в инфузии инсулина:

Гипергликемия, сопровождающаяся диабетическим кетоацидозом

Вначале в/в струйно вводят 10 ед инсулина короткого действия. При тяжелом кетоацидозе и глюкозе плазмы выше 600—700 мг% (33,3—38,9 ммоль/л) дозу можно увеличить до 20 ед.Начинают непрерывную инфузию инсулина со скоростью 10 ед/ч. Если после 1 ч непрерывной в/в инфузии уровень глюкозы плазмы остается выше 400—500 мг% (22,2—27,8 ммоль/л), дополнительно вводят инсулин короткого действия в/в струйно. При уровне глюкозы плазмы 250—300 мг% (13,9—16,7 ммоль/л) назначают в/в введение глюкозы со скоростью 125 мл/ч (5% глюкозу разводят в 0,45% физиологиче­ском растворе). Скорость в/в инфузии инсулина при этом снижают до 2—4 ед/ч.г. В дальнейшем скорость введения инсулина меняют в зави­симости от уровня глюкозы плазмы. После устранения кетоацидоза инфузию инсулина продолжают в течение 24 ч. Если прекратить инфузию раньше, велик риск рецидива кетоацидоза. В течение 24 ч после устранения кетоацидоза скорость введения инсулина постепенно снижают до 0,5—2,0 ед/ч. В дальнейшем рассчитывают суточную дозу инсулина (пре­паратов короткого действия и средней длительности действия). В зависимости от уровня глюкозы плазмы назначают дополнительное введение инсулина короткого дейст­вия .

Раствор инсулина для непрерывной в/в инфузии получаютпри добавлении 200 ед инсулина короткого действия к 1000 мл физиологического раствора. Каждые 10 мл полу­ченного раствора содержат 2 ед инсулина короткого действия. Каждый час в течение непрерывной в/в инфузии инсу­лина определяют содержание калия в сыворотке, а так­же кетоновые тела в моче и сыворотке.

Болезни щитовидной железы.

Щитовидная железа плода начинает накапливать йод и синтезировать тиреоидные гормоны с 10—12 нед внутриутробного развития. Тиреотоксикоз. Распространенность заболевания во время беременности составляет 0,1—0,2%. Основная причина — диффузный токсический зоб. Диффузный токсический зоб— самая распространенная причина тиреотоксикоза у беременных. Типичные проявления — зоб, экзофтальм и претибиальная микседема (локальные слизистые отеки передней поверхности голеней).

Этиология неизвестна. Обнаружено, что у 15% больных диффузным токсическим зобом кто-либо из родственников болен таким же заболеванием. Это свидетельствует о наследственной предрасположенности к нему. Более чем у

50% родственников больных обнаруживают антитиреоидные антитела. Женщины болеют примерно в 5 раз чаще. Более чем у 90% больных в сыворотке определяются тиреостимулируюшие антитела.

Клиническая картина. Легкий и умеренный тиреотоксикоз у беременных диагностировать нелегко, так как тахикардия, повышение систолического АД и пульсового давления встречаются у них и в норме. На тиреотоксикоз указывает потеря веса на фоне хорошего аппетита и постоянная тахикардия. О заболевании также свидетельствуют экзофтальм и претибиальная микседема. Щитовидная желелеза обычно диффузно увеличена, над ней выслушивается сосудистый шум.

Лабораторные исследования. Общее содержание Т4 в сыворотке, индекс связывания тиреоидных гормонов и индеке свободного Т4 повышены. Уровень свободного Т сыворотке также повышен. Кроме этого повышается и уровень Т3. Если на фоне нормального уровня Т4 имеются клинические проявления тиреотоксикоза, определяют со держание Т3, чтобы исключить Т3-токсикоз. Уровень ТТГ у больных значительно понижен, его удается определить только с помощью самых чувствительных методов.