- •Предисловие
- •Редакционная коллегия
- •Онкологические заболевания органов брюшной полости
- •1.1. Эпидемиология
- •1.2. Факторы риска
- •Генетические особенности хозяина (человека) - полиморфизм генов
- •Пищевые мутагены
- •Рак желудка
- •Пищевые антиоксиданты
- •Репарация днк
- •Мутагены, связанные с факторами воспаления
- •Острый и хронический гастрит
- •Пролиферация эпителия
- •Митотические ошибки
- •Мутации
- •1.3. Патоморфологическая характеристика рака желудка
- •Поверхностный гастрит Атрофический гастрит Метаплазия Дисплазия Карцинома Неизмененная слизистая оболочка h.Pylori Погрешности питания
- •1.4. Понятие о раннем раке желудка
- •1.5. Распространение рака желудка
- •1.6. Диагностика опухолей желудка
- •1.7. Инструментальные методы исследования
- •Рак желудка, верхняя треть
- •Рак желудка, средняя треть
- •Рак желудка, нижняя треть
- •Рак тела желудка, вид «песочных» часов
- •Рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод
- •1.8. Клинические формы рака желудка
- •1.9. Классификация рака желудка по tnm
- •Только для распространенных форм рака желудка
- •1.10. Принципы лечения рака желудка
- •Показания: 1) экзофитная опухоль верхней трети желудка, не распространяющаяся на розетку кардии
- •1.11. Показания к лечению
- •Во всех случаях:
- •1.12. Отдаленные результаты лечения рака желудка
- •1.13. Контрольные вопросы
- •1.14. Тестовые задания
- •1.15. Рекомендуемая литература
- •2.1. Эпидемиология
- •2.2. Факторы риска
- •Аорта Воротная вена Верхняя брыжеечная вена Головка поджелудочной железы Тело поджелудочной железы Хвост поджелудочной железы
- •2.4. Клиническая картина
- •2.5. Диагностика опухолей поджелудочной железы
- •2.5.1. Неинвазивные диагностические методы
- •2.5.2. Инвазивные диагностические методы
- •2.6. Инструментальное и расширенное обследование больного
- •2.7. Дифференциальная диагностика
- •2.8. Классификация рака поджелудочной железы по tnm
- •Стадии рака поджелудочной железы на основании tnm
- •2.9. Прогностические факторы
- •2.10. Принципы лечения рака поджелудочной железы
- •2.10.1. Радикальная хирургия
- •2.10.2. Паллиативная хирургия
- •2.10.3. Особенности хирургического лечения
- •2.10.4. Химиотерапия, лучевое лечение
- •2.10.5. Нехирургическое паллиативное лечение
- •2.11. Показания к лечению
- •2.12. Отдаленные результаты лечения рака поджелудочной железы
- •2.13. Контрольные вопросы
- •2.14. Тестовые задания
- •2.15. Рекомендуемая литература
- •3.1. Наиболее часто встречаемые доброкачественные образования и предраковые состояния печени
- •3.3. Доброкачественные опухоли печени (клинически значимые)
- •3.3.1. Гемангиома
- •3.3.2. Гепатоцеллюлярная аденома
- •3.3.3. Фокальная узловая гиперплазия
- •3.4. Первичный рак печени
- •3.4.1. Эпидемиология
- •3.4.2. Факторы риска
- •3.4.3. Патологическая анатомия
- •3.4.5. Клинико-анатомическая классификация первичного рака печени по tnm (гепато - и холангиоцелюлярный рак)
- •Поражение сосуда
- •Поражение сосуда
- •Поражение сосуда
- •Распространение опухоли через висцеральную брюшину
- •Печеночно-двенадцатиперстная связка
- •Желудок
- •3.5. Патологоанатомические характеристики метастатических опухолей печени
- •3.6. Клиническая картина первичного рака печени
- •3.7. Диагностика первичного рака печени
- •3.8. Инструментальные методы исследования
- •3.9. Методы оценки функционального состояния печени
- •3.10. Развитие и прогноз рака печени
- •3.11. Лечение рака печени
- •3.12. Выживаемость при раке печени
- •Профилактика:
- •Во всех случаях:
- •3.13. Другие первичные раки печени (редкие формы)
- •3.13.1. Дифференциальная диагностика
- •3.13.2. Клиническая картина
- •3.14. Метастатическое опухолевое поражение печени
- •3.15. Контрольные вопросы
- •3.16. Тестовые задания
- •3.17. Рекомендуемая литература
- •4.1. Эпидемиология
- •4.2. Определение термина «колоректальный рак»
- •Восходящая ободочная кишка Слепая кишка Аппендикс Ампула прямой кишки Прямая кишка Анус Поперечная ободочная кишка Нисходящая ободочная кишка
- •Частота возникновения рака в зависимости от отдела толстой кишки
- •4.3. Факторы риска возникновения колоректального рака
- •4.4. Современные принципы скрининга колоректального рака
- •4.5. Клиническая картина
- •4.6. Классификации колоректального рака
- •Группировка по стадиям опухолевого процесса для толстой и прямой кишки в зависимости от tnm
- •Группировка по стадиям опухолевого процесса для рака анального канала в зависимости от tnm
- •4.7. Диагностика колоректального рака
- •Глубина инвазии опухоли u t1
- •Глубина инвазии опухоли u t2 и u t4
- •4.8. Дифференциальный диагноз
- •4.9. Рост и метастазирование
- •4.10. Принципы лечения колоректального рака
- •4.11. Принципы лечения рака прямой кишки
- •4.12. Расширенная аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия при лечении рака прямой кишки
- •4.13. Лучевая терапия
- •4.14. Химиотерапия
- •4.15. Прогноз и отдаленные результаты лечения колоректального рака
- •4.16. Наблюдение после лечения
- •4.17. Контрольные вопросы
- •Пальцевое исследование и эндоУзи
- •Во всех случаях:
- •Амбулаторное наблюдение:
- •4.18. Тестовые задания
- •4.19. Рекомендуемая литература
- •Варианты итоговых тестов Первый вариант
- •Второй вариант
- •Глоссарий
- •Интернет ресурсы
- •Онкологические заболевания органов брюшной полости
- •644043 Г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98
3.7. Диагностика первичного рака печени
Скрининг первичного рака печени нуждается в совершенствовании и основан на определении в крови обследуемых лиц в группах риска один раз в 6 месяцев АФП и, в случае повышении его концентрации свыше 15 нг/мл (мкг/л) (для большинства взрослых лиц, исключая беременных женщин), выполнении ультразвукового исследования (УЗИ) печени.
При этом обнаружение образования в печени практически свидетельствует о наличии у пациента печеночно-клеточного рака. Группа риска первичного рака печени в регионах с низким и средним уровнем заболеваемости данной патологией состоит из больных хроническими заболеваниями печени. В регионах, эндемичных по вирусному гепатиту В, группа риска включает лиц мужского пола старших возрастных групп - носителей поверхностного антигена вируса гепатита В (HBs-Ag).
Выявление метастатических опухолей печени основано на иммунохимическом и инструментальном мониторинге за больными, ранее получавшими лечение по поводу опухолей любых локализаций. Среди ассоциированных с опухолью антигенов, определяемых в крови у наблюдаемых лиц, наибольшее практическое значение имеют: АФП, Раково-эмбриональный антиген (РЭА), СА 19-9, СА 125, Хорионический гонадотропин (ХГ), Простатический специфический антиген (ПСА). Роль этих маркеров опухоли при метастатическом раке значима, когда их уровень до лечения по поводу первичных опухолей был повышен.
Нормальные концентрации указанных маркеров в крови среди взрослых:
- АФП – до 15мкг/л (исключая беременных);
- РЭА – до 5 мкг/л;
- СА 19-9 – до 37 Ед/мл;
- СА 125 – до 35 Ед/мл;
- ХГ – до 20 мЕд/мл (исключая беременных);
- ПСА – до 3 мкг/л.
Положительная реакция на АФП отмечается у 70-90% больных гепатоцеллюлярным раком печени.
Наиболее известным маркером колоректального рака является раково-эмбриональный антиген (РЭА), открытый в 1965 году Gold and Freedman. РЭА – гликопротеин, располагающийся в периферических слоях клеточной мембраны. Его ген относится к семейству генов, ответственных за синтез иммуноглобулинов. РЭА – не обязательный маркер. У 40% больных раком толстой кишки он не выявляется. Он обнаруживается и при других злокачественных опухолях (рак молочной железы, поджелудочной железы, легкого, яичников и даже саркомах), а также в эмбриональной ткани и при незлокачественных заболеваниях (гепатотоксичность, гидронефроз, желчнокаменная болезнь). При метастазах рака РЭА чаще позитивный, при локальном раке – негативный. После радикальных операций систематическое определение РЭА позволяет выявить в 47% случае рецидивы (в том числе и бессимптомные). Маркер СА-19-9 является гликопротеидом, по структуре напоминающим муцин. Значение до 37 Е/л считается нормальным. Он также имеет прогностическое значение при раке толстой кишки.
Для выработки правильной лечебной тактики среди предполагаемых больных первичным или метастатическим раком печени целесообразно решить ряд диагностических задач. Эти задачи следующие:
есть ли очаговые изменения в печени;
являются ли выявленные изменения опухолью;
какова природа (злокачественная или доброкачественная) и характер (первичный, метастатический) опухолевого поражения печени;
какова морфологическая структура образования;
какова локализация опухоли в печени - долевая, сегментарная;
имеется ли поражение портальных и кавальных ворот печени;
есть ли инвазия опухоли в окружающие печень структуры и органы;
каково состояние лимфоузлов ворот печени, гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальных и парааортальных групп;
имеются ли отдаленные метастазы;
имеется ли асцит.
В основе диагностического алгоритма лежат инструментальные, преимущественно лучевые, методы диагностики (рис. 31, 32). После клинического осмотра больного, лабораторных анализов, рентгенографии легких выполняется диагностический комплекс: ультразвуковое исследование (УЗИ) печени или рентгеновская компьютерная томография (РКТ) + иммунохимические тесты на маркеры опухоли в крови + тонкоигольная пункционная цитобиопсия опухоли в печени. Вместо РКТ может быть выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ). В ряде случаев в УЗИ и РКТ не позволяют с уверенностью дифференцировать различные хорошо васкуляризированные опухоли: печеночно-клеточный рак, гепатобластому, метастазы в печени рака почки, ангиосаркому печени, гемангиому печени. Тогда возможно выполнение эмиссионной компьютерной томографии с мечеными эритроцитами (ПЭТ). Метод достоверно позволит сказать: является ли образование печени по своей природе сосудистым или не сосудистым.
Диагностический комплекс УЗИ + маркеры в крови + пункция опухоли печени позволяет достоверно судить о морфологической структуре опухоли печени, ее размерах, долевой и сегментарной локализации, наличии асцита, распространенности опухоли на ворота печени, отсевах внутри печени, наличии опухолевых тромбов в ветвях воротной вены и печеночных вен, поражении лимфоузлов брюшной полости, распространении опухоли на прилежащие к печени органы или отдаленные метастазы. Словом, этот диагностический комплекс уже решает все 10 поставленных диагностических задач. При этом, как правило, решается комплекс вопросов, связанных с выявлением первичной опухоли - источника метастазов в печени. Описанная выше последовательность диагностического поиска осуществляется в амбулаторных условиях.
Рис. 31. Компьютерная томография печени с возможностью ее объемной реконструкции.
Рис. 32. Визуализация опухоли с помощью компьютерной томографии.
Если при этом диагностируется метастатический рак печени и в анамнезе больного нет данных о выявлении и лечении по поводу первичной опухоли, а метастазы в печени носят множественный характер с билобарным поражением органа, то проведение ангиографии печени не целесообразно. Ангиография печени выполняется в специализированной клинике при выявлении у больного на предшествующем этапе первичного рака печени или метастатического рака, если имеется унилобарное поражение печени метастазами, когда не исключено хирургическое лечение больного.