- •Предисловие
- •Редакционная коллегия
- •Онкологические заболевания органов брюшной полости
- •1.1. Эпидемиология
- •1.2. Факторы риска
- •Генетические особенности хозяина (человека) - полиморфизм генов
- •Пищевые мутагены
- •Рак желудка
- •Пищевые антиоксиданты
- •Репарация днк
- •Мутагены, связанные с факторами воспаления
- •Острый и хронический гастрит
- •Пролиферация эпителия
- •Митотические ошибки
- •Мутации
- •1.3. Патоморфологическая характеристика рака желудка
- •Поверхностный гастрит Атрофический гастрит Метаплазия Дисплазия Карцинома Неизмененная слизистая оболочка h.Pylori Погрешности питания
- •1.4. Понятие о раннем раке желудка
- •1.5. Распространение рака желудка
- •1.6. Диагностика опухолей желудка
- •1.7. Инструментальные методы исследования
- •Рак желудка, верхняя треть
- •Рак желудка, средняя треть
- •Рак желудка, нижняя треть
- •Рак тела желудка, вид «песочных» часов
- •Рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод
- •1.8. Клинические формы рака желудка
- •1.9. Классификация рака желудка по tnm
- •Только для распространенных форм рака желудка
- •1.10. Принципы лечения рака желудка
- •Показания: 1) экзофитная опухоль верхней трети желудка, не распространяющаяся на розетку кардии
- •1.11. Показания к лечению
- •Во всех случаях:
- •1.12. Отдаленные результаты лечения рака желудка
- •1.13. Контрольные вопросы
- •1.14. Тестовые задания
- •1.15. Рекомендуемая литература
- •2.1. Эпидемиология
- •2.2. Факторы риска
- •Аорта Воротная вена Верхняя брыжеечная вена Головка поджелудочной железы Тело поджелудочной железы Хвост поджелудочной железы
- •2.4. Клиническая картина
- •2.5. Диагностика опухолей поджелудочной железы
- •2.5.1. Неинвазивные диагностические методы
- •2.5.2. Инвазивные диагностические методы
- •2.6. Инструментальное и расширенное обследование больного
- •2.7. Дифференциальная диагностика
- •2.8. Классификация рака поджелудочной железы по tnm
- •Стадии рака поджелудочной железы на основании tnm
- •2.9. Прогностические факторы
- •2.10. Принципы лечения рака поджелудочной железы
- •2.10.1. Радикальная хирургия
- •2.10.2. Паллиативная хирургия
- •2.10.3. Особенности хирургического лечения
- •2.10.4. Химиотерапия, лучевое лечение
- •2.10.5. Нехирургическое паллиативное лечение
- •2.11. Показания к лечению
- •2.12. Отдаленные результаты лечения рака поджелудочной железы
- •2.13. Контрольные вопросы
- •2.14. Тестовые задания
- •2.15. Рекомендуемая литература
- •3.1. Наиболее часто встречаемые доброкачественные образования и предраковые состояния печени
- •3.3. Доброкачественные опухоли печени (клинически значимые)
- •3.3.1. Гемангиома
- •3.3.2. Гепатоцеллюлярная аденома
- •3.3.3. Фокальная узловая гиперплазия
- •3.4. Первичный рак печени
- •3.4.1. Эпидемиология
- •3.4.2. Факторы риска
- •3.4.3. Патологическая анатомия
- •3.4.5. Клинико-анатомическая классификация первичного рака печени по tnm (гепато - и холангиоцелюлярный рак)
- •Поражение сосуда
- •Поражение сосуда
- •Поражение сосуда
- •Распространение опухоли через висцеральную брюшину
- •Печеночно-двенадцатиперстная связка
- •Желудок
- •3.5. Патологоанатомические характеристики метастатических опухолей печени
- •3.6. Клиническая картина первичного рака печени
- •3.7. Диагностика первичного рака печени
- •3.8. Инструментальные методы исследования
- •3.9. Методы оценки функционального состояния печени
- •3.10. Развитие и прогноз рака печени
- •3.11. Лечение рака печени
- •3.12. Выживаемость при раке печени
- •Профилактика:
- •Во всех случаях:
- •3.13. Другие первичные раки печени (редкие формы)
- •3.13.1. Дифференциальная диагностика
- •3.13.2. Клиническая картина
- •3.14. Метастатическое опухолевое поражение печени
- •3.15. Контрольные вопросы
- •3.16. Тестовые задания
- •3.17. Рекомендуемая литература
- •4.1. Эпидемиология
- •4.2. Определение термина «колоректальный рак»
- •Восходящая ободочная кишка Слепая кишка Аппендикс Ампула прямой кишки Прямая кишка Анус Поперечная ободочная кишка Нисходящая ободочная кишка
- •Частота возникновения рака в зависимости от отдела толстой кишки
- •4.3. Факторы риска возникновения колоректального рака
- •4.4. Современные принципы скрининга колоректального рака
- •4.5. Клиническая картина
- •4.6. Классификации колоректального рака
- •Группировка по стадиям опухолевого процесса для толстой и прямой кишки в зависимости от tnm
- •Группировка по стадиям опухолевого процесса для рака анального канала в зависимости от tnm
- •4.7. Диагностика колоректального рака
- •Глубина инвазии опухоли u t1
- •Глубина инвазии опухоли u t2 и u t4
- •4.8. Дифференциальный диагноз
- •4.9. Рост и метастазирование
- •4.10. Принципы лечения колоректального рака
- •4.11. Принципы лечения рака прямой кишки
- •4.12. Расширенная аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия при лечении рака прямой кишки
- •4.13. Лучевая терапия
- •4.14. Химиотерапия
- •4.15. Прогноз и отдаленные результаты лечения колоректального рака
- •4.16. Наблюдение после лечения
- •4.17. Контрольные вопросы
- •Пальцевое исследование и эндоУзи
- •Во всех случаях:
- •Амбулаторное наблюдение:
- •4.18. Тестовые задания
- •4.19. Рекомендуемая литература
- •Варианты итоговых тестов Первый вариант
- •Второй вариант
- •Глоссарий
- •Интернет ресурсы
- •Онкологические заболевания органов брюшной полости
- •644043 Г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98
4.4. Современные принципы скрининга колоректального рака
Своевременное выявление колоректального рака предполагает диагностику его на ранних, доклинических стадиях, когда отсутствуют всякие клинические проявления этого заболевания. Скрининг, или раннее выявление колоректального рака, проводится с помощью пальцевого обследования, эндоскопического метода и гемоккультного теста.
Около 70% всех ректальных карцином выявляется при пальцевом исследовании прямой кишки. Вот почему пальцевое обследование прямой кишки является обязательным при профилактических осмотрах у гинеколога, уролога и врачей других специальностей.
Сигмоидоскопия и тотальная колоноскопия являются важными методами скрининга колоректального рака. При использовании современных гибких сигмоидоскопов длиной 60 см удается выявить 55% аденом и карцином сигмовидной и прямой кишки. Чувствительность этого метода составляет 85%.
В настоящее время Американская ассоциация врачей рекомендует проведение сигмоидоскопии каждые 3–5 лет, начиная с 50–летнего возраста, даже у лиц, не предъявляющих каких–либо жалоб на дисфункцию кишечника.
Однако возможность использования этих методик для широкого скрининга представляется сомнительной из-за их большой сложности и высокой стоимости. Поэтому большинство онкологов рекомендуют ограничиться применением указанных методов обследования в первую очередь среди лиц, имеющих факторы повышенного риска возникновения колоректального рака.
Исследование кала на скрытую кровь (гемоккультный тест) является основным методом скрининга. Гемокульт-тест (гваяковая проба, модифицированная Грегором) был разработан в 60-х гг. ХХ века, к настоящему времени апробирован на миллионах людей. К основным достоинствам этого метода следует отнести простоту исследования и его относительную дешевизну. Так, если тотальная колоноскопия в США стоит 1300 $, сигмоидоскопия – 325 $, то проведение гемоккульттеста всего лишь 15 $.
Основанием для проведения указанного теста является то, что колоректальные аденомы и карциномы в той или иной степени кровоточат. При проведении скрининга среди формально здорового населения от 2 до 6% обследованных имеют положительный гемоккульттест. При дальнейшем обследовании пациентов, имеющих положительный гемоккульттест, колоректальный рак выявляется в 5–10%, а железистые аденомы – в 20-40% случаев. В 50-70% случаев тест бывает ложноположительным.
В настоящее время в США проведено более 10 контролируемых рандомизированных исследований, которые продемонстрировали влияние этого метода скрининга на снижение заболеваемости и смертности при колоректальном раке. Смертность от рака ободочной кишки при проведении ежегодного скрининга с использованием гемоккульттеста может быть снижена на 30%. С 1977 года гемоккульттест стал в ФРГ обязательным стандартным методом массового обследования населения на рак толстой кишки.
4.5. Клиническая картина
По клиническому течению удобно выделять рак правой половины ободочной кишки, рак левой половины ободочной кишки и рак прямой кишки и анального канала.
Рак толстой кишки. Очень долгое время асимптоматичен, может проявляться в виде недавно появившихся абдоминальных болей, которые сочетаются с:
1) возникновением проблем с транзитом кишечного содержимого либо изменением характера ранее существовавших проблем;
2) железодефицитной анемией;
3) меленой и кишечными кровотечениями;
4) нарушением общего состояния;
5) обнаружением опухоли в брюшной полости либо метастазов в печень;
6) осложнениями течения заболевания (кишечная непроходимость либо перфорация).
Большое количество различных клинических симптомов свидетельствует об отсутствии анатомо-клинического параллелизма. Для колоректального рака в начале заболевания характерен длительный скрытый период и неспецифичность первых проявлений. Клинико-анатомические проявления возникают при развившихся опухолях с признаками осложнения течения опухолевого процесса. Для рака правой половины ободочной кишки (слепая, восходящая ободочная, печеночный изгиб) характерна следующая триада симптомов:
1) гипертермическая реакция (субфебрильная температура и выше);
2) слабость, анемия, похудание;
3) наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости.
Характерен так называемый токсико-анемический синдром, длительное скрытое течение, симптомы кишечной непроходимости наступают поздно.
Для рака левой половины ободочной кишки (селезеночный изгиб, нисходящая ободочная, сигмовидная кишка) характерна другая триада признаков:
1) наличие патологических выделений из заднего прохода (кровянистых, слизистых, гнойных);
2) наличие кишечных расстройств (тенезмы, запоры, поносы или их чередование);
3) нарушение кишечной проходимости (хроническая или острая обтурационная кишечная непроходимость).
Рак прямой кишки. Характерными симптомами являются:
1) ректоррагии ассоциированные и не ассоциированные с ректальным синдромом (императивные и частые позывы на дефекацию с неэффективным опорожнением прямой кишки, выделением слизи с примесью крови без кала);
2) недавно появившиеся запоры либо диарея;
3) реже анемия, кишечная непроходимость либо метастазы.
Диагноз может быть легко поставлен по простому пальцевому исследованию, если опухоль расположена в нижней либо средней части прямой кишки.
Клиническая симптоматика, как правило, яркая. Патологические выделения из заднего прохода – самый характерный симптом при этом заболевании.
1. Кровотечение из заднего прохода наблюдается у 75-90% всех больных. Выделение крови происходит чаще с калом при дефекации. Реже наблюдаются слизь и гной в кале.
2. Расстройство функции кишечника: запоры, поносы или их чередование.
3. Тенезмы – частые ложные позывы на низ, до 15-20 раз в сутки. Здесь необходимо проводить дифференциальный диагноз с дизентерией. Больные с этими симптомами часто попадают в инфекционную больницу.
4. Боли в заднем проходе при дефекации, а в запущенных стадиях – вне связи с ней, постоянно.
5. Общие проявления: анемия, похудание, плохой аппетит, слабость, землистый цвет кожи – в начальных стадиях рака прямой кишки бывают редко, характерны для уже запущенных форм.