Медицинская карта стоматологического больного

№ 28

Вероятный ход клинических рассуждений при подготовке к собеседованию

1. Внимательно прочитайте все записи в «Медицинской карте».

2. Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».

3. Проанализируйте данные внешнего осмотра.

4. Жалобы указывают на острое начало заболевания, которое сопровождается воспалительной реакцией. Об этом свидетельствуют боль, общее недомогание, повышение температуры тела.

5. Результаты внешнего осмотра подтверждают жалобы: лицо ассиметрично за счет отека мягких тканей в поднижнечелюстной области справа. Кожа в области припухлости собирается в складку, в цвете не изменена. При пальпации определяется увеличение поднижнечелюстного узла. Узел плотно-эластической консистенции, малоболезненный, подвижный, с гладкой поверхностью.

6. Предполагаем, что речь идет о лимфадените.

7. Основываясь на жалобах, данных анамнеза заболевания, данных объективного обследования, описании к зубной формуле, выявлено наличие осложненного кариеса зуба 46.

8. Следует вспомнить о том, что достаточно часто устанавливается связь лимфаденита с одонтогенной инфекцией.

9. Необходимо уточнить какой лимфаденит: острый или обострение хронического.

10. Давность заболевания более 1 ½ недель, значительные размеры лимфатических узлов, а также тугоподвижность свидетельствуют в пользу хронического гиперпластического лимфаденита.

11. Наличие свищевого хода с гнойным отделяемым на фоне синюшной, истонченной кожи, либо выбухание мягких тканей над окружающими тканями, где под истонченной, синюшной кожей имеется скопление гноя, давность заболевания более 1 ½ недель являются признаками хронического абсцедирующего лимфаденита.

12. Итак, все данные трактуем в пользу острого серозного лимфаденита.

13. Дифференциальную диагностику надо провести с острым гнойным лимфаденитом, при котором могут быть жалобы на пульсирующие боли в области пораженного узла, кожа над припухлостью той области, где расположен пораженный лимфатический узел, гиперемирована, в складку не собирается. Пальпаторно определяется резко болезненное образование без четких границ. Возможно определение очага размягчения в центре образования.

14. Итак, окончательный диагноз – острый серозный лимфаденит (одонтогенной природы) поднижнечелюстной области справа.

15. Лечение - консервативное, проводится в условиях поликлиники. а) лечение причинного зуба (46), б) противовоспалительная терапия, мазевые повязки местно, в) гипосенсибилизирующие средства, г) общеукрепляющая терапия, е) физиотерапия.

16. Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».

17. Внимательно рассмотрите приложение №1.

18. Сопоставьте изображение в приложении с описанием внешнего осмотра и состоянием слизистой оболочки рта.

19. Жалобы указывают на хроническое течение заболевания в стадии обострения, которое сопровождается самопроизвольной болью и при накусывании на область зуба 46. Развитие настоящего заболевания: около 2 суток назад в области 46 зуба появились постоянные, ноющие боли, временно снимающиеся приемом анальгетиков. Отмечается общее недомогание, температура тела 37,1º С. Через сутки после начала болезни появилась припухлость в поднижнечелюстной области справа.

20. В результате осмотра выявлено: лицо асимметрично за счет отека мягких тканей в поднижнечелюстной области справа. Кожа в области припухлости собирается в складку, в цвете не изменена. При пальпации определяется увеличение поднижнечелюстного узла. Узел плотно-эластической консистенции, малоболезненный, подвижный, с гладкой поверхностью.

21. Из данных объективного исследования выявлено, что коронка 46 зуба разрушена на 2/3, зондирование безболезненное, холодовая проба – отрицательная, перкуссия вертикальная и горизонтальная - болезненная. Слизистая оболочка в области 46 гиперемирована, отечна, при пальпации по переходной складке болезненная.

22. На ОПГ в области зуба 46 диагностируется деструкция костной ткани в области верхушек корней без четких границ.

23. Показания ЭОМ - 100 мкА.

24. Все данные говорят о хроническом гранулирующем периодонтите в стадии обострения.

25. Коронка 36 зуба разрушена на 2/3, зондирование устьев корневых каналов безболезненное, перкуссия слабоболезненная. Слизистая оболочка в области 36 зуба умеренно гиперемирована, пальпация по переходной складке безболезненная.

26. На ОПГ в области зуба 36 диагностируется деструкция костной ткани в области верхушек корней без четких границ.

27. Показания ЭОМ - 100 мкА.

28. Все данные говорят о хроническом гранулирующем периодонтите зуба 36.

29. Но так как жалоб на боли нет, то окончательный диагноз - хронический гранулирующий периодонтит зуба 36.

30. По данным рентгенологического исследования: в области корней зубов 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 24, 25, 26, 27, 37, 35, 34, 43, 44, 45, 21, 22, 23, 32 диагностируется деструкция костной ткани в области верхушек корней без четких границ, коронковая часть зубов частично отсутствует, данные ЭОД свидетельствуют об осложненных формах кариеса в области указанных зубов.

31. Гигиенический индекс по Грину-Вермильону равен 1,8, индекс РМА = 53%, что свидетельствует о хроническом катаральном гингивите средней степени тяжести.

32. В данном случае причиной хронического катарального гингивита является дефекты твердых тканей зубов в результате множественного поражения кариозным процессом.

33. При внимательном изучении приложения №1 на вестибулярных поверхностях нижних резцов в области экватора определяются симметричные бороздчатые углубления различной ширины и глубины, расположенных параллельно режущему краю.

34. Дефекты покрыты плотным пигментированным дентином, множественное поражением кариозным процессом.

35. Следует предположить, что прикус фиксирован только на передних зубах, функция жевания нарушена.

36. Для постановки окончательного диагноза необходима прицельная рентгенография для проведения дифференциального диагноза осложненных форм кариеса между собой.

37. Только теперь мы исчерпали все очевидные патологические признаки, которые обнаружили в описаниях «Медицинской карты», и готовы подвести итог в виде диагноза.

38. Диагноз: Острый серозный лимфаденит поднижнечелюстной области справа; III степень активности кариозного процесса,

Системная гипоплазия, осложненная кариесом,

Хронический катаральный гингивит (средняя тяжесть), ремиссия.

Обострение хронического гранулирующего периодонтита зуба 46,

Хронический гранулирующий периодонтит зуба 36,

Нарушение функции жевания.

На основании дополнительных методов исследования (ЭОД, ОПГ):

Хронический периодонтит в области зубов 21, 22, 23, 32.

Хронический пульпит в области зубов: 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 24, 25, 26, 27, 37, 35, 34, 43, 44, 45.

39. Закончив диагностику, составим план лечения с учетом выявленных нарушений в развитии зубочелюстной системы пациента.

40. Лечение серозного лимфаденита поднижнечелюстной области - консервативное, проводится в условиях поликлиники. а) лечение причинного зуба (46), б) противовоспалительная терапия, мазевые повязки местно, в) гипосенсибилизирующие средства, г) общеукрепляющая терапия, е) физиотерапия.

41. Лечение системной гипоплазии, осложненной кариесом в 42, 41, 31, 33 зубах - комплексной реминерализирующей терапией:

42. А) эндогенное лечение – (глюконат кальция в таблетках, или пастилки Кальцинова и т.д.) но оптимальный вариант – комбинированный гель для рассасывания в полости рта с витаминами (АСЕДВ), кальцием и лецитином Киндер биовитал (если нет аллергии) 2 курса в год по 30 дней. При применении монокальциевого препарата целесообразно вместо комплекса витаминов назначить витафтор.

43. Обязательно разрешение педиатра для эндогенного применения кальцийсодержащих препаратов (общий анализ мочи, уровень кальция в плазме крови) для профилактики аллергических реакций, передозировки витаминов и кальция, образования камней в почках и мочевом пузыре и правильного совмещения с другими препаратами;

44. Б) местное лечение гипоплазии.

45. В) питание, богатое белками и кальцием и фосфором.

46. Г) лечение кариеса с применением лечебных прокладок из материалов с одонтотропным действием, пломбирование композиционными материалами.

47. Эндодонтическое лечение осложненного кариеса 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 24, 25, 26, 27, 37, 35, 34, 43, 44, 45, 21, 22, 23, 32, а также 36, 46 зубов.

48. Лечение гингивита: выработать у пациента правильную личную гигиену полости рта (вне обострения чистить зубы 3 раза в день, использовать зубные щетки средней жесткости, флоссы, зубные пасты со фтором не реже 2-х раз в день.

49. В период обострения использовать мягкую зубную щетку и противовоспалительные пасты); вне обострения провести удаление зубных отложений, АСО раствором перекиси водорода 0,5%, фурациллином, дистиллированной водой (во время обострения сначала снять воспалением аплликациями геля Метрогил-дента в течение 3-х дней, затем провести удаление зубных отложений и продолжить аппликации гелем до 5-14 дней до устранения воспаления под контролем пробы Шиллера-Писарева).

50. Лечение ЗЧА и ортопедической патологии: протезирование зубов или зубных рядов пластмассовыми коронками с целью восстановления функции жевания и профилактики возникновения вторичных аномалий и деформаций зубочелюстной области.

51. План профилактических мероприятий с учетом степени активности 6-8 раз в год, обучение гигиеническим навыкам, подбор индивидуальных средств гигиены за полостью рта с учетом возраста ребенка, проведение контролируемой чистки зубов, профессиональной чистки зубов с полированием ранее поставленных пломб, реминерализирующая терапия.

52. План диспансерного наблюдения после санации полости рта и устранения всех нарушений в развитии ребенка каждые 2 месяца с целью выявления и устранения аномалий и деформаций зубочелюстной системы.

53. Переходим к прогнозированию состояния больного.

54. При отказе пациента или его опекуна от лечения возможны следующие осложнения:

обострение хронических форм пульпитов, обострение хронических форм периодонтитов, периостит, остеомиелит, сепсис, раннее удаление зубов с последующим нарушением функции жевания, деформация зубных рядов, прикуса, нарушение психологической адаптации школьных учреждениях. 55.Клиническая задача решена: диагноз установлен, лечение определено. Остается оформить ответ соответствующими записями.