549. Внимательно прочитайте все записи в «Медицинской карте».

550. Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».

551. Подробно рассмотрите приложение 1.

552. Сопоставьте изображение на рисунке с описанием внешнего осмотра и состоянием слизистой оболочки рта.

553. Жалобы указывают на хроническое заболевания, которое сопровождается воспалительной реакцией. Об этом свидетельствует кровоточивость десны при чистке зубов.

554. Результаты внешнего осмотра подтверждают жалобы: слизистая оболочка участков десны, окрасившихся в коричневый цвет, отечная, цианотичная, при зондировании пародонтальным зондом безболезненная, кровоточит при дотрагивании, но целостность зубо-десневого прикрепления вокруг зубов верхней и нижней челюстей не нарушена.

555. По данным анамнеза (кровоточивость зубов появляется ежегодно осенью и весной с 13-летнего возраста), по жалобам (на кровоточивость десны при чистке зубов), по изображению в приложении 1 и объективному исследованию, по данным ОПГ подтверждается хронический катаральный воспалительный процесс в пародонте, период обострения.

556. Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс в модификации Парма равен 38,9%.

557. Интерпретация данного индекса (PMA в интервале 31-60%), что соответствует средней степени тяжести воспаления пародонта.

558. Так как воспалительный процесс включает поражение области пародонта многих зубов то это генерализованная форма.

559. Т.к. гигиена полости рта плохая (наличие зубных отложений), то процесс хронический.

560. Дифференциальную диагностику проводят с хр. гипертрофическим гингивитом, хр.пародонтитом.

561. При хроническом гипертрофическом гингивите определяются ложные карманы.

562. При хроническом пародонтите определяется нарушение целостности зубодесневого соединения.

563. Таким образом, пародонтологический диагноз: хронический катаральный гингивит средней степени тяжести, генерализованная форма, период обострения.

564. Вернемся к данным обследования.

565. По данным анамнеза (два года назад поставлен диагноз: хронический энтероколит, на слизистой оболочке щек и губ систематически появляются «язвы», примерно 2 раза в год.), по жалобам (три дня назад появились жжение и боль в области слизистой оболочки щеки справа) и объективному исследованию (на слизистой оболочке щеки справа определяется афта с венчиком гиперемии размером 0,7 см, при пальпации афта резко болезненна) подтверждается хронический рецидивирующий афтозный стоматит, легкая степень тяжести.

566. Дифференциальная диагностика ХРАС с травматическими, инфекционно-аллергическими, вирусными заболеваниями слизистой оболочки полости рта.

567. При многоформной экссудативной эритеме наблюдаются полиморфные высыпания на коже всего тела: пузыри и «кокарды», а также должен быть положительным базофильный тест Шелли (о чем не сказано в условиях задачи, значит надо сделать вывод, что это неважно для диагностики в данном случае).

568. При ОРВИ (гриппе и парагриппе) поражения расположены всегда в области зева, эрозии бывают крайне редко и всегда сочетаются с зернистостью слизистой глотки от увеличения мелких лимфоидных фолликулов, через несколько дней на СОПР зева видны точечные петехии, чего нет у данного пациента (не указано в «объективно»).

569. При ящуре обязательно в местности напряженная эпидемиологическая обстановка.

570. При акантолитической пузырчатке есть симптом Никольского – большие пузыри на коже и СОПР, у пациента он отсутствует.

571. При хронической механической травме, сифилисе, туберкулезе и раке дефект слизистой - язва, а не эрозия.

572. При сифилисе на языке шанкр – это язва (у пациента эрозия) сильно возвышается над поверхностью слизистой и имеет мясо-красный цвет на дне, а у данного пациента афта покрыта фибрином, реакция Вассермана отрицательна.

573. Таким образом, диагноз: хронический рецидивирующий афтозный стоматит, легкая степень тяжести.

574. Внимательно прочитаем результаты осмотра полости рта и результаты дополнительных методов исследования. Исчерпали мы все патологические изменения в пределах компетенции врача-стоматолога, или есть основания продолжить диагностику

575. При изучении зубной формулы обращает на себя внимание зубы16, 27, 37, 35. 47: обнаружены кариозные полости в пределах плащевого дентина на жевательной поверхности 16, 27, 37, 35. 47 зубов. Зондирование болезненно по дентино-эмалевой границе, перкуссия безболезненна, холодовая проба положительная без последействия, десна не изменена.

576. ЭОД 16 - 10 мкА, ЭОД 27 - 9 мкА, ЭОД 37 - 9 мкА, ЭОД 35 - 9 мкА, ЭОД 47 - 9 мкА.

577. Все данные говорят о среднем кариесе зубов 16, 27, 37, 35. 47.

578. Дифференциальную диагностику проводят с поверхностным кариесом, глубоким кариесом, хроническим фиброзным пульпитом (по данным анамнеза, клиники, рентгено-диагностики и ЭОД).

579. При поверхностном кариесе могут наблюдаться жалобы на кратковременную болевую реакцию в ответ на действие раздражителей (химического и холодового) и застревание пищи. При зондировании обнаруживается шероховатость и дефект в пределах эмали.

580. При глубоком кариесе жалобы на боль от раздражителей в причинном зубе чаще с последействием, кариозная полость может быть заполнена пигментированным дентином, холодовая проба положительна.

581. При хроническом фиброзном пульпите причинный зуб ранее лечен по поводу кариеса, при сборе анамнеза отмечаются обострения хронического процесса. Прием пищи вызывает боль или беспокойство у ребенка. При объективном обследовании причинный зуб может быть обложен мягким липким налетом, может быть изменен в цвете. При экскавации полость зуба легко вскрывается.

582. По данным клиники, рентгено-диагностики и ЭОД подтверждается диагноз: Средний кариес 16, 27, 37, 35. 47.

583. Для определения степени активности кариеса внимательно изучите зубную формулу.

584. Прикус постоянный: КПУ постоянных зубов (КПУ=9).

585. По классификации степени активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой( КПУ более 8, 14 лет- это вторая возрастная группа) КПУ =9 соответствует III степени активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой.

586. Вернемся к результатам объективного обследования.

587. Подробно рассмотрите приложение 1.

588. Сопоставьте изображение на рисунке с описанием внешнего осмотра и состоянием слизистой оболочки рта.

589. Из результатов осмотра полости рта выявлена, что уздечка верхней губы сильная, прикреплена к вершине межзубного сосочка 11 и 21 зубов, тяж уздечки делит сосочек на 2 части по продольной оси, при оттягивании верхней губы, вершина межзубного сосочка приподнимается.

590. Анализ ортопантомограммы указывает на рентгенологические признаки вплетения уздечки верхней губы в нёбный шов

591. Все указывает на короткую уздечку верхней губы.

592. Данное прикрепление является причиной для формирования такой зубочелюстной аномалии, как диастемы - щели между центральными резцами верхней челюсти.

593. Следует вспомнить, что диастема может затруднять произношение звуков и относится к эстетическим недостаткам. Наличие диастемы может способствовать возникновению открытого прикуса.

594. Также данная аномалия прикрепления уздечки может привести к развитию воспаления тканей пародонта у фронтальной группы зубов верхней челюсти.

595. По ортодонтическим и пародонтологическим показаниям целесообразно провести пластику уздечки верхней губы (френулэктомию).

596. Для устранения диастемы, по желанию пациента, проведение пластики уздечки верхней губы, с последующим ортодонтическим лечением диастемы.

597. Для достижения этих целей применяем съемный пластиночный аппарат на верхнюю челюсть с рукообразными пружинами на 11 и 21.

598. Для устранения диастемы можно так же использовать изменение формы резцов прямой композитной реставрацией.

599. Из анамнеза было выявлено, что пациент ожидая приема, стал жаловаться на головную боль, слабость, потливость, дрожь в теле. Отмечалось неадекватное поведение, затем больной потерял сознание.

600. Из анамнеза также выявлено, что пациент, находится на диспансерном учете у эндокринолога по поводу сахарного диабета

601. По данным объективного исследования при осмотре: кожа бледная, влажная, гипертонус мышц, зрачки расширены, дыхание не изменено, пульс 100 уд./мин., АД 100/60 мм рт. ст.

602. Подтверждается диагноз: гипогликемическая кома на фоне сахарного диабета.

603. Только теперь мы исчерпали все очевидные патологические признаки, которые обнаружили в описаниях «Медицинской карты», и готовы подвести итог в виде диагноза.

604. Диагноз

Хронический генерализованный катаральный гингивит, период обострения.

III степень активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой. Средний кариес 16, 27, 37, 35. 47

Хронический катаральный гингивит средней степени тяжести (обострение). Индекс гигиены очень высокий, гигиена полости рта плохая.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, легкая степень тяжести.

Прикус нейтральный, диастема 1,5 мм. Короткая уздечка верхней губы.

Гипогликемическая кома на фоне сахарного диабета.

605. Закончив диагностику, составим план лечения с учетом выявленных нарушений в развитии зубочелюстной системы пациента.

606. Лечение гингивита - этиотропное, патогенетическое, симптоматическое.

607. Этиотропное: а) обучение гигиене, контролируемая и профессиональная чистка; б) лечение аномалий зубочелюстной системы; в) антимикробные препараты.

608. Патогенетическое: а) противовоспалительные препараты (нестероидные и др.); б) гемокорректоры.

609. Симптоматическое: а) обезболивание; б) препараты, уменьшающие кровоточивость.

610. Консультация эндокринолога (изменение гормонального фона в пубертатный период), педиатра, лечение у гастроэнтеролога.

611. Вспомним, что лечение ХРАС складывается из местных и общих (системных) воздействий, направленных на: 1) санацию очагов хронической инфекции 2) снижение риска патологических иммунных реакций и коррекции иммунологического статуса; 3) устранение симптомов воспаления и интоксикации.

612. Для решения этих задач назначим внутрь: 1) антигистаминные препараты (кларитин, эриус, зиртек, тавегил по 0,5-1 таблетке 2 раза в сутки 7-14 дней и др; 2) иммунокорректоры (левамизолом по 50 мг в сутки в течение 10 дней, имудон), 3) препараты, нормализующие обмен веществ: витамины группы В, А, Е, С; местное лечение местноанестезирующими, антисептическими и кератопластическими средствами; лечение фоновых заболеваний: ЖКТ, ЛОР, коррекция иммунного статуса у иммунолога.

613. Но системной терапии недостаточно, ведь пациент испытывает боль при приеме пищи, а эрозии в полости рта доставляют не только болезненные ощущения, но постоянно инфицируются микроорганизмами полости рта.

614. Поэтому, местно и при каждом посещении будем проводить: 1) обезболивание в виде аппликационной анестезии; 3) антисептическую обработку (растворами антисептиков, концентрация которых на слизистой оболочке должна быть ниже, чем та, которую будем применять на коже лица; 4) на очищенные поверхности эрозий будем апплицировать кератопластики (препараты для ускорения эпителизации эрозий) масляные р-ры витаминов А и Е, масло шиповника, солкосерил.

615. Местное лечение будем продолжать до эпителизации эрозий возможно до месяца.

616. Делая прогноз болезни и жизни пациента, будем руководствоваться знанием, что рецидивы могут повторяться до 4-5 раз в год, поэтому профилактировать ХРАС нужно предотвращением рецидивов фоновых заболеваний, коррекцией иммунного статуса пациента иммунологом.

617. Лечение кариеса (общее и местное)

618. Лечение зубов по поводу среднего кариеса возможно в 2 посещения, т.к. 3 степень активности кариеса (с применением одонтотропного материала, выбор постоянного пломбировочного материала – СИЦ, композит.)

619. Хирургическое лечение (пластика уздечки верхней губы) – френулэктомия

620. Ортодонтическое лечение включает аппаратурное лечение для закрытия диастемы

621. Применяется съемный пластиночный аппарат на верхнюю челюсть с рукообразными пружинами на 11 и 21.

622. Для устранения диастемы можно так же использовать изменение формы резцов прямой композитной реставрацией.

623. Неотложная помощь при гипогликемической коме: а) 40-50 мл 40% р-ра глюкозы, при отсутствии эффекта повторить введение до общего количества 80-120 мл; б) при достижении нормогликемии, но отсутствии сознания, вводить в/в капельно 5-10% раствор глюкозы (для поддержания гликемии на уровне 6-9 ммоль/л); в) глюкагон (1,0 мг в/м или п/к, при необходимости - повторно); г) при персистирующей гипотонии вводить гидрокортизон в дозе 100 мг в/в каждые 6 часов.

624. План профилактических мероприятий с учетом степени активности 6-8 раз в год, обучение гигиеническим навыкам, подбор индивидуальных средств гигиены за полостью рта с учетом возраста ребенка, проведение контролируемой чистки зубов, профессиональной чистки зубов с полированием ранее поставленных пломб, реминерализирующая терапия.

625. Предметы гигиены полости рта (зубная щетка в период обострения с мягкой щетиной, в период ремиссии – средней жесткости), флоссы. Средства гигиены (лечебно-профилактические зубные пасты при патологии пародонта, ополаскиватели при заболеваниях пародонта «Асепта»).

626. План диспансерного наблюдения после санации полости рта и устранения всех нарушений в развитии ребенка каждые 2 месяца с целью выявления и устранения аномалий и деформаций зубочелюстной системы.

627. Переходим к прогнозированию состояния больного.

628. При выполнении лечебных и профилактических мероприятий по лечению среднего кариеса 16, 27, 37, 35. 47 зубов прогноз благоприятный (полное выздоровление и реабилитация).

629. По лечению гингивита прогноз благоприятный в случае коррекции ГСПР и успешного ортодонтического лечения.

630. По лечению хронического афтозного стоматита прогноз благоприятный в случае тщательного выполнения лечебно-профилактических мероприятий, связанных со стоматологическим статусом, а также, лечения заболевания ЖКТ и сахарного диабета.

631. При выполнении всех требований по лечению прогноз в отношении ЗЧА – благоприятный.

632. Клиническая задача решена: диагноз установлен, лечение определено. Остается оформить ответ соответствующими записями.