3. Лечение рака молочной железы в зависимости от стадии заболевания.(Билет 4, вопрос 3) Билет № 13

1. Острый аппендицит. Особенности клинической картины в зависимости от расположения слепой кишки и червеобразного отростка.

Ретроцекальный аппендицит.

Воспаление червеобразного отростка, находящегося позади слепой кишки, представляет наибольшие диагностические трудности. Клиническая картина зависит от особенностей локализации червеобразного отростка.

Если червеобразный отросток расположен в свободной брюшной полости либо полностью или частично позади слепой кишки, то клиническая картина острого аппендицита развивает¬ся обычно, без атипичных отклонений.

Если червеобразный отросток интимно спаян с париеталь¬ной брюшиной и значительной своей частью лежит на задней стенке брюшной полости, находится частично или полностью в забрюшинном пространстве, то при этом отмечаются боль в по¬ясничной области справа, напряжение боковой стенки живота, нередко положительный симптом Пастернацкого. Симптом Щеткина — Блюмберга в правой подвздошной области не выражен.

При ретроцекальном расположении червеобразного отрост¬ка у некоторых больных в моче обнаруживаются свежие и выщелоченные эритроциты, что свидетельствует о переходе воспалительного процесса на забрюшннную клетчатку и во¬влечении в воспалительный процесс правого мочеточника и ло¬ханки.

К важным, но довольно поздним симптомам острого ретро-цекального аппендицита относят контрактуру правой подвздошно-поясничной мышцы.

При деструктивных формах острого ретроцекального аппен¬дицита в крови наблюдается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево.

Острый аппендицит при расположении червеобразного от¬ростка в малом тазу.

При тазовом расположении червеобразно¬го отростка (чаще встречается у женщин) острый аппендицит начинается обычно. Однако боль появляется в нижней части правой подвздошной области, над пупартовой связкой.

При очень низкой локализации червеобразного отростка в малом тазу п незначительном воспалении брюшины живот остается мягким, безболезненным, напряжения мышц передней брюшной стенки может не наблюдаться. Аппендикулярные симп¬томы Щеткина—Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресен¬ского, Бартомье—Михельсона выражены незначительно или со¬всем отсутствуют.

При переходе воспалительного процесса на органы малого таза (мочевой пузырь, прямую кишку, у женщин на матку и ее придатки) может появиться учащенное и болезненное мочеис¬пускание, что свидетельствует о распространении воспалитель¬ного процесса на брюшину, покрывающую мочевой пузырь и его стенку. Если в воспалительный процесс вовлекается прямая кишка, то наблюдается понос, в некоторых случаях — слизь в кале. При переходе воспаления на матку и ее придатки возни¬кают боли внизу живота и болезненность над лобком.

При тазовом расположении червеобразного отростка, кро¬ме оценки клинических симптомов, диагностическое значение имеет повышение температуры в прямой кишке. Больных ис¬следуют per rectum и per vaginum.

Если больного с острым аппендицитом при тазовом рас¬положении червеобразного отростка своевременно не опериро¬вать, то через несколько дней от начала заболевания в малом тазу можно определить воспалительный, болезненный инфиль¬трат.

Острый аппендицит при медиальном расположении червеоб¬разного отростка (медиальный, мезоцелиакальный). Этот вид острого аппендицита встречается редко.

Мезоцелиакальный острый аппендицит протекает более бурно, чем при типичном расположении червеобразного отрост¬ка, что объясняется выраженной всасывательной особенностью брюшины верхних и средних отделов брюшной полости. В ре¬зультате пареза кишечника сравнительно рано развивается вздутие живота. Боли чаще носят разлитой характер, появляет¬ся значительное напряжение брюшных мышц, более выраженное справа, симптом Щеткина — Блюмберга положительный.

Острый аппендицит при левостороннем расположении черве¬образного отростка.

Может быть при чрезмерно подвижной и удлиненной слепой кишке, если она располагается посредине брюшной полости, а отросток — в левой подвздошной области. Если имеется обратное расположение органов и слепая кишка с червеобразным отростком находится слева, то все симптомы сстрого аппендицита будут вызываться слева. При своевременном распознавании обратного расположения органов диагноз острого аппендицита облегчается.