2. Хронический абсцесс легкого. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Хронические гнойные заболевания легких включают хрони¬ческие абсцессы, гангрену, бронхоэктазии, хронические пневмо¬нии, нагноившиеся кисты, микотические поражения.

В. И. Стручков выделяет основные симптомы, общие для всех больных с хроническими нагноительными процессами в легких: кашель, гнойная мокрота, кровохарканье, боли в груд¬ной клетке, повышение температуры, изменение формы грудной клетки, барабанные пальцы, морфологические и биохимические изменения в крови и др.

Абсцессы легкого.

Легочные абсцессы сопровождаются гнойно-некротическим расплавлением легочной паренхимы.

В связи с разнообразием патогенеза легочных абсцессов, полиморфностью патологических изменении, различной рас¬пространенностью, а также особенностями состояния реактив¬ности организма у каждого больного клиническая картина это¬го тяжелого заболевания сложна и разнообразна. В 50—90 % случаев абсцессы легкого представляют собой осложнение ост¬рой пневмонии.

В детском возрасте особенно опасны так называемые пер¬вично абсцедирующие пневмонии (стафилококковая деструк¬ция), при которых возникают множественные, кортикально рас¬положенные абсцессы легкого, склонные к прорыву в плевраль¬ную полость.

Абсцессы чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, причем наибольшая их частота приходится на средний возраст.

Абсцессы легкого в основном локализуются в нижней час¬ти верхней доли или в верхней части нижней доли, в процесс часто вовлекаются соприкасающиеся части обеих долей. Пре¬обладают три типа клинического течения хронических абсцес¬сов легкого.

Первый тип характеризуется инфильтративно-индуративными изменениями в легких без отчетливых признаков абсцедирования спустя 2—3 месяца после острой стадии заболевания. Об¬щее состояние таких больных может быть вполне удовлетво¬рительным, температура приходит к норме, прекращается выделение мокроты. Однако через некоторое время под воздейст¬вием переохлаждения или вследствие перенесенного гриппа сно¬ва возникает воспалительный процесс в той же доле легкого, повышается температура, затем в течение первых двух недель заболевания появляется мокрота с неприятным запахом. При рентгенологическом исследовании определяется усиление и рас¬ширение тени в легком. Затем период обострения может окон¬читься, и больной считается практически здоровым, хотя рент¬генологические изменения в легком остаются, но они менее выражены, чем в период обострения. Период общего удовлетво¬рительного состояния может продолжаться полгода, в некото¬рых случаях дольше. Последующие обострения также связаны с переохлаждением или гриппом и бывают более длительными и тяжелыми, а в позднем периоде нередко появляется обильное выделение мокроты с неприятным запахом.

Ко второму типу относят больных, у которых острый пери¬од абсцесса легкого заканчивается клиническим улучшением, течение заболевания у этих больных довольно типичное. После 2—3 месяцев лечения прекращается или уменьшается выделе¬ние мокроты, температура снижается до нормы. Рентгенологи-чески в пораженном легком отмечается очаг затемнения, иногда определяется небольшая полость. В этот период у некоторых больных общее состояние удовлетворительное и они возвраща¬ются к своему прежнему труду, другие, наоборот, попав в обыч¬ные условия жизни, начинают чувствовать общую усталость, у них увеличивается количество выделяемой мокроты, вечерами повышается температура, затем через 1—2 месяца наступает обострение, и они возвращаются в стационар. У большинства больных в этот период общее состояние средней тяжести, у не¬которых — тяжелое.

В период обострения температура носит гектический ха¬рактер, увеличивается количество выделяемой мокроты с не¬приятным запахом. Рентгенологически иногда определяется по¬лость с горизонтальным уровнем жидкости. Консервативное те¬рапевтическое лечение на некоторый период может улучшить состояние больного, однако патологический процесс прогресси¬рует, а светлые промежутки сокращаются. Такое течение забо¬левания может продолжаться несколько лет, при этом пальцы имеют вид барабанных палочек, наступает амилоидное пере¬рождение паренхиматозных органов. Если таким больным свое¬временно не сделать операцию, то они погибнут от почечной и сердечно-сосудистой недостаточности.

При третьем типе абсцесса легкого клиническое течение за¬болевания с самого начала бывает тяжелым, а острый период переходит в хроническую стадию без каких-либо периодов улучшения. Лицо у таких больных бледно-одутловатое, темпе¬ратура гектического характера. Больные выделяют большое ко¬личество мокроты с неприятным запахом. У них резко выраже¬ны явления интоксикации — в моче определяется белок, зерни¬стые и гиалиновые цилиндры; быстро наступает истощение с тяжелым нефрозонефритом. При рентгенологическом ис¬следовании—обширная инфильтрация, на фоне которой иног¬да видны полости с горизонтальным уровнем жидко¬сти.

Хронические абсцессы легкого необходимо дифференциро¬вать с актиномикозом и туберкулезом. При туберкулезе в мо¬кроте находятся бациллы Коха; туберкулезные пробы положи¬тельные.

Актиномикоз легкого протекает без ясных клинических симптомов. На первое место выступают явления интоксикации в виде похудения, чувство слабости, появляется боль в грудной клетке. Больных беспокоит мучительный кашель со скудным количеством мокроты слизисто-гнойного характера. При про¬рыве актиномикотического очага в бронх количество мокроты увеличивается, а затем снова уменьшается. Мокрота имеет желтоватый оттенок, жидкой консистенции, с неприятным привку¬сом меди. При микроскопическом исследовании, как правило, находят друзы и мицелии. При перкуссии грудной клетки отме¬чается ограниченное притупление, пальпация резко болезнен¬на. Относительно рано появляется припухлость на поверхности грудной клетки с последующим размягчением и вскрытием сви¬ща с отделяемым, содержащим друзы.

При рентгенологическом исследовании характерен инстициальный процесс с очень глубокой петлистостью, исходящей из края легкого или средостения. В процесс может быть вклю¬чена медиастинальная и реберная плевра, при этом последняя бывает значительно утолщена, на данном участке имеется де-кальцинация ребер. В некоторых случаях видно затемнение всей доли при отсутствии полостей. При бронхографии расши¬рения бронхов не наблюдается.

Как показывают наблюдения многих авторов, хронические абсцессы легкого в подавляющем большинстве ни самостоя¬тельно, ни под влиянием консервативного лечения не излечи¬ваются.

Радикальное хирургическое лечение должно быть проведе¬но в первые 2—3 месяца от начала заболевания.

Радикальные операции включают сегментарную резекцию, лобэктомию, пневмонэктомию (в зависимости от распространен¬ности процесса в пораженном легком).

В. И. Стручков в предоперационном периоде придает зна¬чение следующим мероприятиям:

1) ликвидации обострения процесса (перифокальное воспаление, бронхит, большое коли¬чество мокроты, высокая температура и пр.);

2) уменьшению гнойной интоксикации;

3) нормализации функций нервной, сер¬дечно-сосудистой, дыхательной и кроветворной систем;

4) улуч¬шению функций печени и почек.

Основным методом обезболивания при операции на легких по поводу хронических абсцессов является эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов.

В послеоперационном периоде положение больного полуси¬дячее, оно не затрудняет деятельности сердечно-сосудистой си¬стемы и хорошо переносится больными.

Для уменьшения гипоксии назначают кислород, сердечные средства (камфара, кордиамин, кофеин), внутривенно перели¬вают кровь, белковые препараты, полиглюкин, 5 % раствор глюкозы, витамины Bi, Be, С.

Для уменьшения болей назначают морфин, пантопон или промедол по 1 мл через 4 ч. В первые 7 дней после операции наряду с дыхательной гимнастикой и откашливанием применя¬ется специальный комплекс упражнений.

Одна из главных задач послеоперационного периода — пра¬вильное ведение плевральной полости: эвакуация из нее скап¬ливающегося экссудата для предупреждения развития эмпиемы и быстрейшего расправления оставшихся участков легочной ткани.