57. Средства, применяемые при нарушении функции

желез желудка.

Классификация. (рис. 20.4)

Различают средства: применяемые при: 1) снижении функции желез желудка и 2) увеличении активности кислотно-пептического фактора.

57. Диагностические

Пентагастрин. При приеме пищи в пилорической части желудка образуется гастрин. Он всасывается в кровь и поступает к железам фундальной части желудка. Их секреция усиливается. Стимулирует: 1) образование HCl; 2) пепсина и 3) внутреннего фактора Касла; 4) секрецию поджелудочной железы; 5) желчеобразование.

Для диагностики применяют синтетический аналог гастрина – пентагастрин.

Если причиной пониженной секреции желудка являются функциональные нарушения, пентагастрин увеличивает отделение желудочного сока. При органических поражениях слизистой желудка этого не происходит.

57. Препараты заместительной терапии и стимуляторы желудочной секреции.

При хронических гастритах с секреторной недостаточностью и атрофией слизистой, требуется заместительная терапия препаратами, содержащими протеолитические ферменты желудочного сока.

СРЕДСТВА ПРИ ФЕРМЕНТНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЖЕЛУДКА

ПЕПСИН

АБОМИН

СОК ЖЕЛУДОЧНЫЙ

НАТУРАЛЬНЫЙ

СОК ПОДОРОЖНИКА

ПЛАНТОГЛЮЦИД

Рисунок 20.3.

Пепсин. Протеолитический фермент, вырабатываемый в желудке.

Абомин– (сумма протеолитических ферментов). из слизистой оболочки желудка телят и ягнят молочного возраста

Сок желудочный натуральный. Получают у собак.

Сок подорожника– в качестве горечи при анацидных гастритах и хронических колитах.

Плантоглюцид– препарат подорожника.

58. Средства, применяемые при увеличении активности кислотно-пептического фактора.

Классификация кислотно-пептических заболеваний (рис. 20.6).

Кислотно-пептические заболевания

Пептическая язва желудка и 12-и перстной кишки.

Гастроэзофагальный рефлюкс (изжога).

П атологические гиперсекреторные состояния

(синдром Золлингера-Эллисона)

Рисунок 20.6. Кислотно-пептические заболевания.

58. Принципы терапии кислотно-пептических заболеваний.

1. Уничтожение Helicobacter pylori, который вызывает язву.

2. Нейтролизация избыточной HCl в желудке.

3. Ингибирование избыточной секреции HCl желудком.

4. Защита кратера язвы от действия HCl и пепсина.

5. Стимуляция регенерации клеток кратера язвы.

58. Классификация препаратов и механизм действия.

58. Классификация (рис. 20.7).

Средства, применяемые при увеличении активности кислотно-пептического фактора.

Противомикробные

Ингибиторы секреции HCl

Гастропротекторы

Стимуляторы регенерации слизистой оболочки желудка

Рисунок 20.5. Группы средств, применяемых при увеличении активности кислотно-пептического фактора.

58. Противомикробные.

Чаще применяется тройная антибиотикотерапия. Например: 1) соли висмута + тетрациклин + метронидазол. Будут убивать Helicobacter pylori, который вызывает язву или 2: МАВ-ру: М-метронидазол, А-амоксициклин, В-висмут, ру-пилори.

[Примечание. Лечение антибиотиками неэффективно при язвах, вызванных НПВС.]

58. Лечение язв антацидами.

58. Классификация антацидов (рис. 20.8).

Антациды

Системные

Несистемные

N aHCO₃

СaCO₃ Действующие вещества в составе

Al(OH)₃ сложных антацидов (альмагель, маалокс)

Mg(OH)₂

Рисунок 20.8.

Классификация антацидов.

Системные антациды. Натрия гидрокарбонат. Очень эффективный. Повышает рН в желудке. Следствием этого является стимуляция секреции соляной кислоты. Побочное действие обусловлено всасыванием щелочи (системный алкалоз). Кроме того, в желудке высвобождается углекислый газ. Вызывает отрыжку, метеоризм и распирающие боли в области живота. Развивается гипернатриемия, задержка жидкости.

Несистемные антациды. Соединения кальция, алюминия и магния. Плохо всасываются. РН желудочного сока приближается к 4. При этой рН секреция дополнительной соляной кислоты незначительна.

Кальция карбонат (СаСО₃). Уменьшает боль и способствует заживлению язвы 12-и перстной кишки, а также эффективен при эзофагинитах. Образуется СаCl_2, всасывается, вызывая гиперкальциемию, усиление секреции HCl, запоры.

Al(OH)₃. Образуются AlCl₃, который нерастворим и может вызвать запоры. Связывается с многими лекарствами (например, тетрациклином), фосфором, предотвращая их всасывание.

[Mg(OH)₂]. Образует соли, вступая в реакцию с кислотами. Соли магния малорастворимы. Удерживают воду в ЖКТ путем ее притягивания. Поэтому основное побочное действие – понос.

[Примечание. Многие антациды готовят путем комбинации гидроксидов алюминия и магния. При этом предотвращается понос, вызываемый солями магния или запоры, вызываемые солями алюминия.]

58. Механизм действия.

Антациды прямо нейтрализуют HCl, образуя соль и воду. В желудке повышается рН. Пепсин неактивен при рН больше 4. Снижается его пептическая активность (меньше повреждается слизистая). Антациды, особенно соединения алюминия, кроме нейтрализации HCl, защищает слизистую оболочку следующими механизмами:

1. снижая активность пепсина;

2. стимулируя синтез простагландинов;

3. связывая неиндентифицированные вещества, повреждающие слизистую желудка.

Применение.

Антациды ускоряют заживление язв 12-и перстной кишки и желудка. Таблетированные антациды слабые, поэтому требуется много таблеток. Они не рекомендуются для лечения активной пептической язвы. Используют жидкий антацид.

Побочные эффекты антацидов.

У больных с заболеваниями почек возникают проблемы, связанные с абсорбцией (Na⁺, Mg⁺⁺, Al⁺³, Ca⁺²) и системным алкалозом. К серьезным осложнениям у больных с застойной сердечной недостаточностью может привести прием антацидов, содержащих Na⁺.

Антациды – главное средство лечения гастроэзофагального рефлюкса, но они слабо влияют на течение болезни.

58. Ингибиторы секреции HCl.

Секреция кислоты в желудке контролируется 4-я типами рецепторов, локализованных в плазматической мембране париентальных клеток (рис. 20.9.).

Регуляция секреции HCl.

11

Связывание ацетилхолина, гистамина или гастрина с рецепторами приводит к активации протонного насоса, который секретирует протон в полость желудка, а связывание простагландина Е₂ (не показан) снижает секрецию кислоты желудком.

Гистамин активизирует аденилатциклазу, в то время как ацетилхолин и гастрин вызывают повышение внутриклеточного уровня кальция.

58. Классификация ингибиторов секреции HCl (рис. 20.10).

ИНГИБИТОРЫ СЕКРЕЦИИ HCl

Н₂ - АНТАГОНИСТЫ

ЦИМЕТИДИН

РАНИТИДИН

ФАМОТИДИН

НИЗАТИДИН

М₁ - АНТАГОНИСТЫ

ПИРЕНЗЕПИН

ИНГИБИТОРЫ ПРО-

ТОННОГО НАСОСА

ОМЕПРАЗОЛ

ОКТРЕОТИД

Рисунок 20.10

Классификация ингибиторов секреции HCl.

Н₂-антагонисты

58. Механизм действия.

Обратимо и конкурентно блокируют Н₂-гистаминовые рецепторы в ЖКТ. Снижают секрецию кислоты и пепсина. Способствуют заживлению язвы у 90% больных в течение месяца.

Применение: 1) больные с синдромом Золлингера-Эллисона, 2) пептические язвы, 3) гастриты, 4) гастроэзофагальный рефлюкс.

Дозирование. Наиболее важно для заживления язв 12-и перстной кишки – это подавление ночной секреции HCl. Поэтому принимают однократно на ночь.

Фамотидин. Превосходит в 9 раз ранитидин и в 3 раза циметидин.

Побочное действие. Циметидин может вызвать: 1) спутанность ознания (у пожилых людей), 2) импотенцию, 3) обратимую гинекомастию (антиандрогенное действие), 4) галакторею (повышает уровень пролактина в крови).

Замедляет микросомальное окисление в печени варфарина, теофиллина, диазепама, фенитоина, пропранолола и усиливает их действие.

Рефрактерные формы язвенной болезни.

Их лечат:

1) использованием более высоких доз Н₂-антагонистов;

2) заменой одного Н₂- антагониста на другой;

3) переходом на гастропротекторное средство;

4) больным, у которых выявлен Helicobacter pylori, показана комбинация антибиотиков и висмута.

М₁-антагонисты.

Пирензепин

В большей степени подавляют секрецию пепсиса, чем НСl. Более эффективен в комбинации с блокаторами Н₂-рецепторов, особенно у больных, устойчивых к монотерапии или блокаторами у больных с ночной болью.

58. Механизм действия.

Пирензепин – селективный М₁-холиноблокатор рецепторов желудка. В противоположность атропину, слабо влияет на слюнные железы и мышцы желудка.

58. Ингибиторы протонного насоса.

Омепразол.

Пролекарство. Активизируется в кислой среде париентальных клеток.

58. Механизм действия.

Обратимо ингибирует (Н⁺, К⁺)-АТФ-азу клеток желудка. Это мембраносвязанный протонный насос, который является окончательной стадией секреции кислоты в желудке. На секрецию пепсина и внутреннего фактора Касла не влияет. Эффективен у больных с синдромом Золлингера-Эллисона и при лечении больных с язвой, резистентной к антагонистам Н₂-рецепторов.] Большинству больных необходима только одна доза (на ночь). Ингибирование секреции – 100%.

Омепразол безопасен и хорошо переносится. В связи с сильным подавлением секреции HCl возможна бактериальная колонизация желудка.

58. Октреотид. (рис. 4)

58 Механизм действия.

Длительно действующий синтетический аналог соматостатина. Ингибирует секрецию некоторых пептидных гормонов, а также секрецию желудком и поджелудочной железой. У больных с синдромом Золлингера-Эллисона снижаются размеры метастазов и замедляется опухолевый рост.

58. Гастропротекторы.

58. Классификация (рис. 20.11).

ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ

СУКРАЛЬФАТ

БИСКОЛЦИТРАТ

КАРБЕНОКСОЛОН

МИЗОПРОСТОЛ

Рисунок 20.1. Гастропротекторы.

58. Механизм действия.

Защищают слизистую оболочку желудка: 1) формируя синтетическое покрытие поверхности желудка или 2) стимулируя секрецию слизи.

Сукральфат (вентер). Сульфат сахарозы алюминия. Связывается с некротической тканью язвы. Действует как барьер HCl, пепсина, желчи. Эффективен для заживления язв 12-и перстной кишки. В кислой среде образует полимер. Поэтому его не применяют с Н₂-блокаторами и антацидами. Не всасывается. Стимулирует синтез простагландинов, адсорбирует соли желчных кислот.

Побочное действие: незначительные и редкие ЖКТ-расстройства.

Бисколцитрат (Де-нол).

Покрывает и связывается с тканью язвы желудка и 12-и перстной кишки.

Механизм действия: 1) защищает язву от кислоты и пепсина; 2) угнетает активность пепсина; 3) стимулирует образование слизи; 4) повышает синтез простагландинов; 5) обладает противомикробной активностью в отношении Helicobacter pylori. При комбинации с метронидазолом и тетрациклином эффективность язвозаживления достигает 98%.

Карбеноксолон и ликвиритон.

Синтетические производные глицирризиновой кислоты из корня солодки. Эффективны при язвах желудка и 12-и перстной кишки.

Механизм действия: усиление образования вязкой слизи.

Побочное действие: альдостероноподобный эффект (гипертензия, задержка жидкости, гипокалиемия).

Мизопростол .

Это простагландин.

Простагландины синтезируются в слизистой оболочке желудка и оказывают цитопротекторное действие.

Механизм: 1) угнетают желудочную секрецию; 2) повышают образование защитной слизи; 3) улучшает кровообращение в желудке; 4) стимулируют синтез бикарбоната, нейтрализующего HCl на поверхности клеток желудка.

Мизопростол аналог простагландина Е₁.

Применение: профилактика язвообразования, вызванного НПВС.

Мизопростол превосходит циметидин как средство для профилактики повреждения слизистой оболочки желудка, возникающей при длительном применении НПВС. Больные с пептическими язвами мало секретируют простагландинов желудком и кишечником в сравнении с больными без язв.

Мизопростол приводит к заживлению язв (особенно вызванных НПВС), облегчает боль при язве желудка и 12-и перстной кишки. Эффективен при язвах, устойчивых к антагонистам Н₂-рецепторов.

Побочное действие – понос. Стимулирует матку и противопоказан беременным (угроза аборта).

58. Стимуляторы регенерации слизистой оболочки желудка.

58. Классификация (рис 20.12).