Тема 8 (2 год, одне заняття). Операції в ділянці шиї

Мета і завдання: навчити студентів анатомо-топо-графічної орієнтації у вентральній ділянці шиї, озна­йомити з технічними засобами пункції яремної вени, вагосимпатичного новокаїнового блоку і технічного виконання трахеотомії у коня і великої рогатої ху­доби.

Оснащення: 1) живі об'єкти (кінь— 1, велика ро­тата худоба—1); 2) комплект №1 (а, б)—по 1; 3) комплект №4 (а) —2; 4) комплект №5 (а, б, в, г) — 2; 5) трахеотубус — 2; 6) 40 % розчин глюко­зи — 2 упаковки.

Методика проведення. Вивчення топографічної анатомії проводять на живих об'єктах, а також за до­помогою таблиць і схем.

На попередньо транквілізованих об'єктах студенти вивчають межі вентральної ділянки шиї. Звертають увагу на суттєвий анатомо-топографічний орієнтир у цій ділянці — яремний жолоб і зовнішні контури еле­ментів, які його формують (плечоголовний і грудин-но-щелепний м'язи). Пальпацією і перетискуванням центрального кінця студенти визначають положення яремної вени. Промацують трахею і гортань. За пла­катами і малюнками відновлюють у пам'яті пошаро­ву будову ділянки. Графічним зображенням на дошці відображують послідовність і взаємовідношення ша­рів, підкреслюють особливості фасціальних елементів, а також розміщення внутрішніх органів шиї щодо трахеї.

Підгрупу студентів ділять на 2 бригади, за якими закріплюють тварин. Студентам доручають підготу­вати поле операції в ділянці яремного жолоба для пункції яремної вени і новокаїнового блоку, а також вентральної поверхні верхньої третини шиї, де вико­нуватиметься трахеотомія.

Пункція яремної вени

Пункцію яремної вени для ін'єкції лікарських роз­чинів здійснюють голками № 1230, 1690, 2070. З кож­ного боку шиї тварини роблять по 2—3 пункції вени з наступною ін'єкцією розчину глюкози. Голову коня

студент фіксує за вуздечку із застосуванням закрут­ки, а великої рогатої худоби — за роги і носову пере­городку або за допомогою носових щипців. Спочатку для більш чіткого контурування вени і кращого орі­єнтування студентів шию тварин у каудальній трети­ні перетискають гумовим джгутом. Далі тренуються пунктувати вену після перетискання її пальцями рук. Пальцями перетискають вену на 5—10 см нижче від місця уколу. З лівого боку вену притискають до під­леглих тканин через шкіру великим пальцем лівої руки, обхопивши вільними пальцями вільний край шиї. З правого боку притискають шкіру в яремному жолобі кінчиками чотирьох пальців лівої руки, роз­ташувавши їх уздовж жолоба. Щоб переконатись у правильності своїх дій, студент кілька разів перетис­кає і відпускає вену, звертаючи увагу на заповнення яремного жолоба після притискання і спадання його після знімання пальців.

Переконавшись _у достатньому наповненні вени, до шкіри прикладають під гострим кутом голку, яку фік­сують за канюлю, спрямовуючи вістря в бік голови. Вену пунктують одномоментно, проколюючи одним рухом шкіру і стінку вени, або двомоментно, спочатку проколюючи шкіру, а потім додатковим рухом голки здійснюючи пункцію. Із канюлі голки повинен витіка­ти струмінь крові. Внутрішньовенну ін'єкцію здійсню­ють після приєднання шприца і припинення стискан­ня центрального кінця вени. Попередньо відтягують поршень приєднаного шприца, в який повинна надхо­дити кров.

Пункцію вени з метою кровопускання здійснюють голкою №2440, 2640 або голкою Боброва (№2070) двома способами. Перший описано вище щодо внут­рішньовенних вливань. Другий — «на удар» — засто­совують при масових заборах проб крові для лабора­торних досліджень. Голку міцно фіксують за канюлю, розмістивши її між великим пальцем з одного боку, середнім і вказівним пальцями — з другого. Вістрям голки ударяють перпендикулярно до шкіри навпроти контуруючої вени. Витікання безперервного струменя крові свідчить про правильно виконану пункцію вени. .Для того щоб набути достатніх навичок володіння цим способом, необхідні певні тренування, які надалі проводитимуться студентами в період навчальної практики на м'ясокомбінаті.

87

Шийний вагосимпатичний блок (за В. Г. Куликом)

Викладач обґрунтовує показання. В процесі здійс­нення блоку кінець ін'єкційної голки слід підвести до верхньобокової сторони трахеї. Голку № 1690 (1290) з приєднаною до неї трубкою 5 см завдовжки вколю­ють безпосередньо над яремною веною в середній тре­тині шиї і повільно просувають до згаданої поверхні трахеї. Обов'язково контролюють положення голки, пальпуючи і утримуючи лівою рукою трахею через тканини шиї. При цьому стежать, щоб під час ін'єкції розчин новокаїну не потрапив на протилежний бік трахеї і не спричинив двосторонньої блокади (парез гортані). Ін'єктують 50 мл 0,25 % розчину новокаїну. Голку витягують і аналогічно роблять другу ін'єкцію такої ж кількості розчину новокаїну, відступивши ка-удально по яремному жолобу на 6—7 см. Студенти підраховують пульс тварини до ін'єкції і через 20 хв після її виконання. Він повинен бути на 20 ударів частішим порівняно з початковим.

Трахеотомія

Викладач пояснює показання для розкривання трахеї. Необхідно виділити групу хірургічних захво­рювань, при яких метою трахеотомії є відновлення нормального дихання при порушенні прохідності верхніх дихальних шляхів, підкреслюючи її екстре­ність. У другу групу виділяють операції, при яких трахеотомія, яка не є терміновою, служить поперед­нім етапом основного хірургічного втручання (при свистячій ядусі і в межах верхніх дихальних шляхів).

Наявність у великої рогатої худоби вентральної шкірної складки вносить деякі корективи в оператив­ний доступ. Складка заважає готувати поле операції, робити місцеву анестезію і здійснювати серединний доступ до трахеї. Щоб усунути ці перешкоди, шкіру рівномірно натягують навколо вентрального контуру шиї, а надалі діють так само, як і щодо коня.

Тварину фіксують у станку. Для знеболювання тканин у місці оперативного доступу здійснюють лі­нійну інфільтраційну анестезію, просочуючи всі тка­нини між шкірою і трахеєю 0,5 % розчином ново­каїну.

Шкіру перед розтинанням фіксують, натягуючи

88

пальцями лівої руки, або асистент збирає її в попе­речну складку. Шкірний розріз роблять 5—7 см за­вдовжки. Доходять до білої лінії, по якій розділяють правий і лівий грудинно-під'язиковий м'язи. Для кра­щого огляду асистенти за допомогою ранових гачків розсувають у боки шкірні краї рани, одночасно захоп­люючи відокремлені один від одного м'язи. Далі роз­тинають внутрішню фасцію і фасцію трахеї. Оголю­ють 4, 5 і 6-е трахеальні кільця. Старанно спиняють кровотечу, щоб не допустити аспірації крові. Трахею розрізують серединним поздовжнім розрізом із розти­нанням 2—3 кілець.

Спочатку кінцем гострокінцевого скальпеля проко­люють міжкільцеву зв'язку і слизову оболонку тра­хеї. Відразу ж чути шум повітря, що проходить. Скальпель повертають упоперек трахеальних кілець і перетинають два суміжних хрящі. Більш зручні уні­версальні трахеотубуси, які складаються з двох зігну­тих у протилежному напрямку частин. Цей тип тра-хеотубуса фіксується самостійно і не потребує додат­кового закріплення до шиї (рис. 44).

Під контролем вказівного пальця через розріз у трахеї спочатку вводять зовнішню (основну) частину тубуса, спрямовуючи її кінець у бік легень. Через її просвіт із спрямуванням зігнутої частини в крані­альний бік вводять додаткову (фіксуючу) частину тра-хеотубуса і закріплюють їх пластинки гвинтом.

Враховуючи те, що трахеотомію виконують з на­вчальною метою, до кінця заняття трахеотубус витя-

Рис. 44. Трахеотомія; універ­сальний трахеотубус.

89

гують, а рану закривають двоповерховим швом. Пер­шим зануреним кушнірським швом із кетгуту з'єдну­ють відокремлені один від одного м'язи, підхоплюючи фасціальні шари. На шкірну рану накладають вузло­вий шов шовком № 6—8.

Наприкінці заняття перед підведенням підсумків розглядають такі поняття, як «трахеотомія» і «тра-хеофісура», дають їх визначення і показання до вико­нання.

ТЕМ А 9 (2 год, одне заняття). ОПЕРАЦІЇ В ДІЛЯНЦІ ГРУДНОЇ СТІНКИ

Складається з 5 підтем: 1) провідникова анестезія бокової грудної стінки; 2) підокісна резекція ребра;

3) епіплевральна блокада грудних серединних нервів і пограничних симпатичних стовбурів за М. Ш. Шаку-ровим; епіплевральна блокада черевних нервів і по­граничних симпатичних стовбурів за В. В. Мосіним;

4) пункція черевної аорти; 5) плевроцентез (прокол плеври).

Мета і завдання: навчити студентів вільно орієнту­ватись у топографічній ситуації в ділянці бокової грудної стінки, освоїти техніку блокад нервів для зне­болювання при операціях на боковій грудній стінці і з метою здійснення патогенетичної терапії блокадою серединних нервів і пограничних симпатичних стовбу­рів; навчити техніки резекції ребра, засвоївши при цьому особливості відокремлення окістя ребра при збереженні цілісності парієтальної (пристінкової) плеври; навчити техніки пункції черевної аорти.

Оснащення: 1) живі об'єкти (кінь—1, корова — 1, теля — 1); 2) комплект № 1 (а, б) — 2; 3) комплект № 3 — 2; 4) комплект № 4 (а) — 2; 5) комплект № 5 (а, б, в, г) —2; 6) плоский распатор — 2; 7) голка №20198 для аортопункції; 8) голка №2540 або 2040 з відвідною трубкою для плевроцентезу — 2.

Методика проведення. Частину заняття, що вклю­чає підокісну резекцію ребра після попередньої між­реберної анестезії і плевроцентезу, виконують на од­ній тварині (краще на коні), останні підтеми—на великій рогатій худобі.

Тварин фіксують у станку, транквілізують. Готу­ють операційне поле у коня в ділянці X, XI і XII ре­бер, включаючи міжм'язовий жолобок, утворений

90

найдовшим м'язом спини і здухвинно-реберним м'я­зом, а також над зовнішньою грудною веною на рівні VII—VIII лівого міжреберного проміжку для плевро-центезу. У великої рогатої худоби операційне поле готують у лівому останньому міжребер'ї у межах зга­даного міжм'язового жолобка (для аортопункції і блокади за В. В. Мосіним), в IV міжребер'ї — в місці перетину каудального краю лопатки з переднім краєм V ребра (для блокади за М. Ш. Шакуровим).

Знеболювання бокової грудної стінки

Основним джерелом іннервації цієї ділянки є груд­ні спинномозкові нерви — їх вентральні стовбури (міжреберні нерви) і латеральні шкірні гілки (гаті сшапсі ргітит) дорсальних стовбурів. На занятті блокують нерви для знеболювання не тільки ребра, яке частково вирізують, а й тих, що знаходяться по­переду і позаду від нього. Спочатку визначають топо­графію міжреберного нерва у складі нервово-судинно­го пучка щодо заднього краю відповідного ребра. Це взаєморозміщення судин і нерва враховують нада­лі при резекції ребра, проколі грудної стінки та інших операціях, щоб запобігти порушенню їх ціліс­ності.

Блокаді/ міжреберних нервів (п — vi iniercostales) здійснюють уколом голки в- точці перетину контура заднього краю ребра з міжм'язовим жолобком, утво­реним найдовшим і здухвинно-реберним м'язами. Проколовши шкіру, голку просувають до кісткового орієнтира — заднього краю ребра. Потім її зміщують дещо каудальне, посуваючи в тканини міжребер'я на 0,5 см, та ін'єктують у різні боки 10 мл 3 % роз­чину новокаїну.

Латеральні шкірні гілки дорсальних стовбурів від­повідних грудних нервів, які іннервують шкіру верх­ньої третини тулуба, блокують підшкірною ін'єкцією такої ж кількості 3 % розчину новокаїну при витягу­ванні голки після блокади кожного міжреберного нерва або створенням підшкірного інфільтраційного валика у вищезгаданому м'язовому жолобку в межах ребер, які знеболюють.

91

Пїдокісна, резекція ребра

Операцію виконують поетапно. Починають із зне­болювання. Ділянка кожного ребра іннервується гіл­ками не тільки відповідного грудного спинномозково­го нерва, а й сусідніх нервів. Отже, для знеболюван­ня, наприклад, X ребра, слід блокувати гілки IX, X і XI грудних нервів.

Після міжреберної анестезії, виконаної на фоні попередньої премедикації, приступають до розтинан-Іія м'яких тканин. Шкіру розтинають уздовж середи­ни X ребра на 10—15 см. Підкреслюється небезпека випадкового пневмотораксу внаслідок зісковзування скальпеля в міжребер'ї, оскільки шкіра тут досить рухлива. Щоб запобігти рухливості, над ребром ре­тельно фіксують шкіру, обмежуючи краї ребра на всьому шляху просування скальпеля великим і вказів­ним пальцями лівої руки. В тому ж напрямку розти­нають підлягаючі тканини аж до самого окістя.

Після оголення ребра рановими гачками розсува­ють краї рани і посередині зовнішньої поверхні ребра розтинають його окістя. Відповідальним етапом є ві­докремлення окістя від ребра. За допомогою прямого распатора (або держака скальпеля) починають відша­ровувати окістя із зовнішньої поверхні ребра. При-, тиснувши кінець распатора до ребра в місці розрізу окістя, обережними скребками зміщують окістя до переднього і заднього краю ребра. Рух распатора по­стійно обмежують вказівним пальцем лівої руки. Ре­тельно відокремлюють окістя вздовж заднього краю ребра так, щоб між ребром і окістям можна було ввес­ти кінець гачкоподібного реберного распатора. Як тільки його кінець з'явиться біля переднього краю реб-ра, рухами распатора вгору і вниз повністю відокрем­люють окістя від внутрішньої поверхні ребра.

Перед витягуванням распатора між ребрами і окіс­тям вводять дротяну пилку, за допомогою якої пере­пилюють ребро у верхній його частині, а потім, відтяг­нувши перепиляний кінець ребра рукою назовні, пере­пилюють ребро в нижній частині. Після відпилювання ділянки ребра утворюється рана, дном якої є окістя внутрішньої поверхні ребра з прилеглими внутрішньо-грудною фасцією і парієтальною плеврою (рис. 45).

Рану закривають двоповерховим швом. Перший безперервний кушнірський шов із кетгуту (№ 6) на-

92

Рис. 45. Етапи резекції ребра:

а, б — відокремлення окістя; в — відпилювання оголеного від окістя ребра.

кладають на краї розітнутого окістя, а другий — вуз­ловий із шовку — на шкіру і решту тканин. Перед на­кладанням другого поверху шва рану обробляють антибіотиками або сульфаніламідними препаратами.

Плевроцентез

Місце проколу грудної стінки визначають відповід­но до лівостороннього розміщення серця в міжребер­ному проміжку: у коня — справа VI або VII, зліва VII або VIII; у великої рогатої худоби — справа VI/ зліва — VII.

Прокол роблять безпосередньо над зовнішньою грудною веною, орієнтуючись на передній край ребра, попередньо зсунувши шкіру. Глибину уколу обмежу­ють на голці вказівним пальцем. Голкою з приєдна­ною гумовою трубкою або троакаром швидко проко­люють тканини міжребер'я і повільно випускають рідину приєднаним шприцом. Після закінчення проце­дури голку швидко витягують, зсунута шкіра стає на попереднє місце і закриває проколотий канал. На за­вершення рану змащують розчином йоду або заклею­ють тампоном, просоченим йодоформ-колодієм.

Епіплевральна блокада грудних серединних нервів і пограничних симпатичних стовбурів за М. Ш. Шакуровим

Демонструють на теляті, зафіксованому в лежачо­му положенні. Грудну кінцівку відтягують уперед до розгинання ліктьового суглоба. В IV міжреберному

93

Рис. 46. Епіплевральна блокада:

с — за М. Ш. Шакуровим; б — за В. В. Мосіним. Положення голки: 1 — в момент упирання в тіло хребця; 2 — під час ін'єкції розчину.

проміжку біля заднього краю лопатки в місці його перетину з V ребром уколюють голку до упору в тіло хребця. Спочатку ін'єктують 2 мл 0,5 % розчину ново­каїну і від'єднують шприц, перевіряючи появу кра­пель розчину із канюлі голки синхронно до дихання. Потім ін'єктують решту розчину по 10—20 мл з кож­ного боку (рис. 46,а).

Епіплевральна блокада черевних нервів і симпатичного пограничного стовбура за В. В. Мосіним

Пункт уколу на тварині у стоячому положенні — в останньому міжреберному проміжку в жолобку між найдовшим і здухвинно-реберним м'язами спини. Про­коловши шкіру, голку просувають під кутом 30—35° до горизонтальної площини до упору в тіло хребця (рис. 46,6). Приєднують наповнений 0,5 % розчином новокаїну шприц, дещо відтягнувши голку, зміщу­ють її кінець латеральне і просувають повільно в гли­бину при одночасному натискуванні на поршень шприца, щоб струменем новокаїну відтіснити плевру і запобігти її проколу. Голку просувають до вільного витікання розчину. При правильному положенні гол­ки з її канюлі після від'єднання шприца синхронно до дихання краплями витікає розчин. Ін'єктують 0,5 % розчин новокаїну з розрахунку 0,5 мл на 1 кг маси ті­ла в однакових порціях з кожного боку.

'•• N

Пункція черевної аорти за 1.1. Вороніним

"Застосовують голку №20190. Місце уколу визна­чають, як і при епіплевральній блокаді за В. В. Мо-сіним, але з лівого боку. Попередньо більш тонкою голкою (№ 1290) просочують 0,5 % розчином новокаї­ну тканини на шляху проходження голки до тіла хребця, забезпечуючи безболісне введення більш тов­стої голки. Останню просувають до упору в тіло хреб­ця і зміщують її кінець, намагаючись провести під вентральним гребенем хребця. Для зміни напрямку голки спочатку її витягують приблизно наполовину. Дотикаючись голкою до стінки аорти, відчувають на­пружену ригідність. Усі маніпуляції голкою викону-

Рис. 47. Пункція черевної аорти за І. І. Вороніним. Положення

голки:

а — в момент упирання в тіло хребця; б — в момент проколу аорти.

ють з введеним у її просвіт мандреном. Перед проко­лом аорти мандрен витягують і різким поштовхом роблять пункцію аорти. З канюлі голки повинен виті­кати пульсуючий струмінь яскраво-червоної крові. Ви­тягують голку теж різким коротким рухом до припи­нення витікання крові, а потім повільно витягують. Місце уколу обробляють йодом (рис. 47).

ТЕ МАЮ (6 год). ОПЕРАЦІЇ В ДІЛЯНЦІ ЖИВОТА

Складається з трьох 2-годинних занять. Спочатку на консервованому трупному (бойневому) матеріалі відпрацьовують техніку накладання кишкового шва, а потім виконують ентеротомію і цистотомію на живо­му об'єкті (собаках) з попередньою вентральною ла­паротомією.

95

Заняття 1. Кишкові шви

Мета і завдання: навчити студентів накладання різних видів швів на порожнинні внутрішні органи, вкриті серозною оболонкою (кишки, шлунок, сечовий міхур, матка та ін.); засвоїти основні принципи киш­кового шва — забезпечення герметичності рани і збе­реження нормальної прохідності органа.

Оснащення: 1) трупний матеріал кишок (консерво- ваний) —8 відрізків з брижею по 30—40 см; 2) 4 ема- льованих тазки (кювети) з інструментами: кишкові затискачі — 2; кишкові голки 4А1-1, 0,5X45, 0,7Х Х50 — 3—4; пінцет хірургічний — 1; ножиці — 1; гол­котримач— 1; скальпель—1; нитки бавовняні №10 (шовк № 4) — 1 моток; 3) бікс з ватними тампона­ми — 2.

Методика проведення. Заняття проводять з чотир­ма групами студентів.

Доцільно мати попередньо заготовлений і закон­сервований матеріал тонких кишок, відібраний від ве­ликих тварин (краще коней), з частиною брижі з доб­ре вираженими кровоносними судинами.

Перед виконанням завдання викладач нагадує ос­новні принципи кишкового шва, підкреслюючи прин­ципову різницю між звичайним (шкірним) і кишковим швом. Звертає увагу на те, що оптимальної герметич­ності закритої рани може бути досягнуто заівдяки спе­ціальній Методиці накладання шва, що забезпечує загортання країв рани, дотик серозних оболонок, які швидко склеюються фібрином.

В основі всіх кишкових швів лежить принцип шва Ламбера, з якого і починають відпрацювання методи­ки на прикладі ентеротомії та ентеректомії.

Ентеротомія

Ентеротомію (enter — кишки, tome — розріз) сту­денти починають з легкого віджимання вмісту кишко­вої петлі, розміщеної між вказівним і середнім паль­цями руки в межах 12—15 см. У цих же межах петлю обережно перетискують середньою частиною браншів кишкових затискачів, які утримує один із студентів. Розріз усіх шарів кишкової стінки 5—7 см завдовжки роблять з протилежного до брижі боку. Накладають переривчастий шов Ламбера, який складається з ок-

96

Рис. 48. Ентеротомія:

а — схема шва Ламбера; б — перші два стібки-тримачі; в — вигляд киш­ки після закриття рани.

ремих стібків, починаючи першими двома стібками біля протилежних кінців рани в межах нерозрізаної стінки кишки. Нитки стібків після зав'язування мор­ського вузла не зрізують. Вони служать тримачами, за які один із студентів фіксує кишкову петлю. Застосо­вують зігнуті голки з круглим перерізом (А1), які на відміну від шкірної голки з трикутним перерізом (В1) тільки проколюють і розсувають тканини, залишаючи при цьому вузький проколотий канал. Наступні стіб-ки накладають на відстані 4—5 см один від одного (рис. 48).

Методика шва Ламбера. Укол і Івикол голки роблять з кожного боку рани, проводячи її через серозний і м'язовий шари, не зачіпаючи слизової оболонки. Тому кишкові шви нерідко називають серозно-м'язовими. Спочатку голку, затиснуту в голкотримачі, з відрізком нитки 12—15 см завдовжки прикладають вістрям до середньої оболонки з правого боку від рани, відсту­пивши від її краю на 3—4 мм. Далі проколюють сероз­ний і м'язовий шари, намагаються вивести голку на тому ж боці безпосередньо біля країв рани. Цю ж гол­ку переносять на лівий бік рани і діють аналогічно, але в зворотному напрямку — проколюють серозну і м'язову оболонки кишки безпосередньо біля краю ра­ни, а виколюють голку, відступивши на 3—4 мм. Нит-

97

ку протягують до її середині завязують кінці мор-

ським вузлом (рис. 48,а). Краї рани загортають усе-

редину ,щоб серозні оболонки дотикались між собою. Після накладання перших двох стібків решту накла-дають послідовно один за одним з півночі на південь. При великих розмірах рани третій стібок накладають посередині рани, а наступні продовжують за принци­пом ситуаційного шва. Кінці ниток зрізають макси­мально.

- Ентеректомія

Ентеректомія (enter — кишки, ectome — вирізан­ня) , або резекція кишки. На занятті виконують лише один вид кишкового співгирла — осьовий, або кінець в кінець (end to end), на тому ж препараті. Пропону­ється вирізати ділянку кишки, де щойно було закрито рану. В подальшому її вивертають і перевіряють пра­вильність накладання шва Ламбера за наявністю про­колів слизової оболонки.

Починають з лігування брижових судин, які йдуть до ділянки кишки, яку вирізують. На кожну судину по­близу кишкової стінки накладають по дві прошивні лі­гатури на відстані 1 см одна від одної. Кишку розти­нають у радіальному напрямку подовжуючи на брижу між накладеними на судини лігатурами. Виконання осьового співгирла починають з двох ламберівських стібків, які в подальшому служать тримачами. Пер­ший з них накладають біля місця прикріплення брижі, другий — на протилежному від брижі боці, поперед­ньо ретельно розправивши складки кишкової стінки. При розтягуванні тримачів наближені краї кишки по­чинають загортатись усередину. Далі з кожного боку аналогічно до закривання поздовжньої (ентеротомної) рани накладають стібки шва Ламбера. Дефект брижі, який утворився, закривають накладанням вузлового або кушнірського шва (рис. 49).

Шов Пирогова — Черні — двоповерховий перерив­частий, який рекомендується накладати при закриван­ні ран стінки сечового міхура. Як і при ентеротомії, починають з накладання стібків-тримачів. Перший по­верх шва (заглиблений) починають уколом голки з боку серозної оболонки, відступивши від краю рани на 2—3 мм. Голку проводять через м'язовий шар і вико­люють у просвіт рани над слизовою оболонкою. На

'•8

Рис. 49. Ентеректомія: а — лігатура брижових судин; б — шви-тримачі з брижового та про­тилежного боків рани; в — вигляд завершеного анастомозу, закриван­ня дефекту брижі.

Рис. 51. Закривання поздовж­ньої рани кишки двоповерхо­вим швом за Шміденом.

протилежній рановій поверхні (краю рани) голку за­глиблюють у підслизовий шар і виколюють її з боку серозної оболонки. Кожен стібок зав'язують морським вузлом. Відстань між стібками — близько 0,5 см. Дру­гий поверх шва накладають за Ламбером, намагаю­чись, щоб його нитки проходили між стібками попе­реднього заглибленого шва (рис. 50).

Шов за Шміденом — безперервний двоповерховий, який застосовується при закриванні ран рубця, матки і т. ін. Техніку його накладання відпрацьовують на трупному матеріалі кишок при закриванні довгої (бли­зько 10 см) ентеротомної рани. Перший поверх шва, який виконують однією довгою ниткою (30 см), почи­нається ламберіївським стібком за межами рани, а

99

потім продовжується по краю рани у вигляді «ялин-ки укол роблять з боку слизової оболонки, а ви-кол - з боку серозної, проколюючи всі шари стінки. Цей шов намічає загортання всередину серозної обо­лонки Другий поверх шва (безперервний) накладають іншою голкою і за принципом серозно-м'язового шва Ламбера. В обох випадках помічник підтримує нитку в натягнутому стані (рис. 51).

Заняття 2. Ентеротомія на живому об'єкті

Мета і завдання: навчити студентів техніки вико­нання вентральної лапаротомії (laparos — пах, чере­во, живіт, tome — розріз) як оперативного доступу при ентеротомії з наступною евентрацією петлі тонкої киш­ки і створенням штучної рани на її стінці. Завдання включає: 1) фіксацію собаки в спинному положенні у стані глибокого наркозу; 2) суворе дотримання асеп­тичного оперування; 3) здійснення парамедіанної ла­паротомії в обхід прямого м'яза живота, евентрацію кишкової петлі та її розтин; 4) накладання кишкового шва; 5) закривання рани черевної стінки.

Оснащення: 1) живі об'єкти (собаки) І—2 гол.; 2) комплект № 2 (в) — 2; 3) комплект № 3 — 2; 4) ком­плект № 4 (г) — 2; 5) комплект № 5 (а, б, в, г) — 2; 6) фізрозчин в ампулах — 2 упаковки; 7) кишкові за­тискачі— 4; 8) флакон (20 мл) з етиловим спир­том — 2.

Методика проведення. Підгрупи студентів ділять на бригади. Призначають відповідальних за фіксацію собак і підготовку операційного поля, здійснення нар­козу, хірургів та їх асистентів.

Знеболювання. Підшкірне вводять 1—2 мл 0,1 % розчину атропіну (холінолітична премедикація). Внут-рішньом'язово в ділянці медіальної поверхні стегна вводять ромпун або рометар у дозі 1 —1,5 мл на 10 кг маси тіла (нейролептична премедикація). З появою перших ознак транквілізації собаку фіксують на опе­раційному столі в спинному положенні і готують поле операції на вентральній черевній стінці від мечовид­ного хряща до лобкового зрощення. Поле операції ізо­люють від оточуючих ділянок тіла стерильним прос­тиралом, закріпленим прищіпками. Перед операцією роблять наркоз внутрішньом'язовим введенням каліп-совету в дозі 2 мл на 10 кг маси тіла собаки.

100

Оперативний доступ. Хірург та його помічник ста­ють з обох боків від тварини. Виконується передпуп-кова парамедіанна лапаротомія в обхід прямого м'яза живота. Зафіксувавши пальцями шкіру, хірург роз­тинає її на 8—10 см, відступивши від серединної лінії на 2 см. Помічник тампонами спиняє кровотечу, в ра­зі необхідності використовує гемопінцет або накладає лігатуру на судину. У самок з розвинутою молочною залозою шкіру розтинають по серединній лінії, а реш­ту шарів — парамедіанно. Послідовно розтинають по­верхневу фасцію з підшкірною клітковиною і зовніш­ній листок глибокої фасції. Після оголення голубува­то-білуватого кольору зовнішньої (вентральної) стін­ки піхви прямого м'яза живота останню розтинають на всю довжину розрізу. Рану розширюють рановими гач­ками і приступають до відокремлення прямого м'яза від стінок апоневротичної піхви і білої лінії.

Слід пам'ятати, що в місцях сухожилкових перети­нок (inscripciones tendineae) м'яз міцно зростається з піхвою, тому препарування виконують гострою части­ною скальпеля, а в решті ділянок — рихло, де його від­окремлюють держаком скальпеля. Відпрепаровану ді­лянку прямого м'яза підхоплюють рановим гачком і відтісняють латеральне. Оголюють решту шарів че­ревної стінки — внутрішню пластинку апоневротичної піхви прямого м'яза, щільно зрощеного з поперечною черевною фасцією і парієтальною очеревиною. В цент­рі оголеної ділянки паралельно до білої лінії роблять розріз, достатній для введення в черевну порожнину двох пальців руки.

Оперативний прийом. Введеними в черевну порож­нину пальцями відсувають уперед сальник, який по­криває нутрощі, захоплюють частину петлі тонкої ки­шки і евентрують її. Відтісняють двома пальцями в різні боки вміст кишки і накладають кишкові затиска­чі на відстані 10—12 см. Евентровану кишку ізолюють від черевної порожнини стерильними марлевими сер­ветками.

Помічник утримує кишкову петлю за кишкові за­тискачі, а хірург розтинає стінку кишки з боку, проти­лежного до брижі, на 2—3 см. Слизову оболонку, яка вивертається, протирають тампоном, просоченим ети­ловим спиртом.

Заключний етап передбачає накладання швів на рану кишкової петлі і закривання рани черевної стін-

101

ки Ентеротомну рану зашивають одноповерховим пе-пеоивчастим швом Ламбера шовковими нитками № З або 4 В процесі операції фізрозчином постійно зво­ложують серозну оболонку кишки, яка висихає. Нит­ки стібків коротко зрізують, видаляють ізолюючі сер-Іветки і вправляють кишку в черевну порожнину, в яку потім за допомогою шприца без голки вводять розчин антибіотика.

Рану черевної стінки закривають триповерховим швом. Перший поверх шва — безперервний кушнірсь­кий, призначений для закривання рани внутрішнього шару черевної стінки, який складається з очеревини, поперечної черевної фасції і внутрішньої пластинки піхви прямого м'яза живота, які зрослися. Шов вико­нують сильно зігнутою голкою шовковою ниткою № 4 близько 40 см завдовжки. Другий поверх виконують такою ж довгою ниткою кушнірським швом, з'єдную­чи краї рани зовнішньої стінки піхви прямого м'яза живота, вправивши останню на місце. Через 1—2 стіб-ки м'яз також бажано підхоплювати швом. У процесі накладання обох безперервних швів помічник утримує нитку в натягнутому стані. Третій поверх — вузловий шов на шкіру, клітковину і фасції — виконують шов­ком № 6—8. Краї рани обробляють йодом.

У процесі операції наркоз тварини підтримують до­датковою ін'єкцією каліпсовету.

Заняття 3. Цистотомія (розтин сечового міхура)

Мета і завдання: навчити студентів техніки розтину сечового міхура у випадках витягування сечових ка­менів і катетеризації уретри з боку сечового міхура, засвоїти особливості передлобкавої лапаротомії у со-~ бак з урахуванням профілактики кровотечі із зовніш­ньої соромітної артерії і вени, які можуть бути пошко­джені при лапаротомії.

Оснащення (крім передбаченого для вивчення по­передньої теми): 1) уретральний катетер для дрібних тварин; 2) антисептична рідина (фурацилін 1 :2000) для промивання уретри з боку сечового міхура.

Методика проведення, Аналогічна до заняття 2.

Оперативний доступ — передлобкова парамедіанна лапаротомія в обхід прямого м'яза живота. У самців препуцій посувають і на 1 см збоку від білої лінії, яка промацується, розтинають шкіру, поверхневу фас-

цію з підшкірною клітковиною на 8—10 см спереду від лобкового зрощення. Під виявлені гілки соромітних артерії і вени підводять голку з ниткою, перев'язують кожну судину в двох місцях на відстані 1 см і судини перетинають між лігатурами. Далі розтинають зов­нішній листок глибокої фасції, зовнішню стінку піхви прямого м'яза живота, відпрепаровують м'яз і зміщу­ють його рановими гачками латеральне. Оголюється тонкий шар із зрослих внутрішньої стінки піхви цього м'яза, тонкої поперечної фасції і очеревини, який може легко пошкоджуватись. Після його розтину в рану ви­пинається жирова маса — вентральна брижа, її за­хоплюють пінцетом і вирізають. Асистент постійно спи­няє кровотечу.

Оперативний прийом. Вводять палець під сечовий міхур і витягують назовні так, щоб його дорсальна по­верхня була звернена назовні. Ізолюють сечовий міхур від черевної порожнини стерильними марлевими сер­ветками. При накопиченні сечі проколюють міхур гол­кою Боброва, намагаючись проколоти стінку в танген­ціальному напрямку в місці майбутнього розрізу і за допомогою шприца аспірують вміст. Намітивши лінію

Рис. 52. Цистотомія:

а — евентрація сечового міхура; б — накладання стібків-тримачів; в — аспірація сечі; г ~ розсікання стінки сечового міхура.

103

розрізу стінки міхура в місці найменшої васкуляриза-ції, по кінцях наміченого розрізу накладають за Лам-бером два стібки-тримачі. Гострим скальпелем проко­люють стінку сечового міхура і розтинають її між три­мачами настільки, щоб у рану можна було ввести палець. Обстеживши порожнину сечового міхура, вида­ляють камені, вимивають сечовий пісок, вводячи із шприца фізіологічний або антисептичний розчин. По­тім через отвір шийки сечового міхура вводять у по­чаткову частину уретри тонкий катетер і промивають канал, перевіряючи його прохідність.

Заключний етап. На рану сечового міхура наклада­ють шов Пирогова — Черні, використовуючи шовк № 4, зволожують міхур фізрозчином, вправляють його в черевну порожнину, в яку вводять розчин антибіоти­ка. Рану черевної стінки закривають триповерховим швом (рис. 52).