Тема 11 (4 год). Операції на кінцівках

Розрахована на два лабораторні заняття, які пе­редбачають відпрацювання техніки блокади нервів для знеболювання грудної і тазової кінцівок коня, пункції синовіальних утворень, а також екзартикуляції третьої фаланги і ампутації пальця у великої рогатої худоби.

Заняття 1. Блокада нервів кінцівок і пункція синовіальних утворень у коня

Мета і завдання: навчити студентів анатомо-топо-графічної орієнтації в ділянці кінцівок; відпрацювати техніку провідникової анестезії: а) грудної кінцівки — блокадою серединного, ліктьового нервів, шкірної гіл­ки шкірно-м'язового нерва, пальмарних нервів та їх гілок; б) тазової кінцівки — блокадою великогомілко­вого, малогомілкового, прихованого нервів, плантарно-го шкірного нерва гомілки, плантарних нервів та їх гілок; відпрацювати техніку пункції копитного, вінце­вого, путового, зап'ясткового і скакального суглобів, а також пальцевої сухожилкової піхви.

Оснащення: 1) живі об'єкти (кінь) — 1; 2) кон-

104

сервовані препарати кінцівок коня: а) грудної, вклю­чаючи зап'ястковий суглоб,— 4; б) тазової, включаю­чи скакальний суглоб,— 4; 3) набір нестерильних ін­струментів (шприци місткістю 10—20 мл — 4 шт., гол­ки ін'єкційні № 1230, 1290, 2070 — по 4 шт.); ема­льовані тазки — 4; 5) хімічні стакани (100 мл) —4,

Методика проведення. Підгрупу студентів ділять на 4 бригади. На консервованих і сухих препаратах сту­денти визначають основні орієнтири, які використову­ватимуться надалі для блокади нервів і пункції сино­віальних утворень. У процесі заняття студенти постійно орієнтуються на живий об'єкт — коня, зафіксовано­го в станку.

На грудній кінцівці в ділянці передпліччя поблизу середини його медіальної поверхні звертають увагу на рогове утворення — так званий каштан. На тазовій кінцівці каштан знаходять на медіоплантарній поверх­ні заплеснового суглоба. Визначають і промацують жо­лоби, які формуються кістками і сухожилками в ді­лянці п'ястка і плесни,— латеральний і медіальний п'я­сткові (плеснові). У їх межах добре пальпуються су­хожилки міжкісткового середнього м'яза, глибокого і поверхневого пальцевих згиначів. На дистальних кін­цях грифельних кісток виразно промацуються ґудзику­ваті потовщення. На тазовій кінцівці в ділянці гоміл­ки промацують ахілів сухожилок і жолоби (латераль­ний і медіальний) між ним і глибоким згиначем паль­ця — надп'яткові ямки.

Звертають увагу на міжм'язові жолоби. На грудній кінцівці знаходять серединний жолоб між променевою кісткою і променевим згиначем зап'ястка, жолоб між променевим і ліктьовим згиначами зап'ястка, ліктьо­вий жолоб між ліктьовими згиначем і розгиначем за­п'ястка. Промацують додаткову кістку. На тазовій кін­цівці з дорсолатеральної поверхні гомілки визначають малогомілковий жолоб між довгим і боковим пальце­вими розгиначами. Визначають медіальну щиколо­тку.

При відпрацюванні техніки блокади нервів для ін'­єкції використовують воду замість відповідної кількос­ті 3 % розчину новокаїну. Попередньо доцільно по­вторити за допомогою графічного зображення загаль­ний план галуження нервів дистального відділу груд­ної і тазової кінцівок.

105

Знеболювання грудної кінцівки, включаючи зап'ястковий суглоб

Блокують серединний, ліктьовий нерви і шкірну гілку шкірно-м'язового нерва.

Блокада серединного нерва. Точку уколу голки ви­значають на ширину долоні вище від каштана в жо­лобі між променевим і ліктьовим згиначами зап'ястка. Проколовши шкіру, голку спрямовують у горизон­тальній площині дорсолатерально до упору в промене­ву кістку (рис. 53, а). Ін'єктують 15 мл 3 % розчину новокаїну.

Блокада ліктьового нерва. Голку вколюють у точ­ці, що знаходиться в ліктьовому жолобі, на ширину долоні вище від додаткової кістки зап'ясткового суг­лоба. Проколюють шкіру і фасцію передпліччя. Про­кол останньої може відчуватись як характерний хрус-

Рис. 53. Знеболювання грудної кін­цівки у коня:

а — блокада серединного нерва; б — бло­када ліктьового нерва; s — блокада шкір­ної гілки шкірно-м'язового нерва; г — знеболювання дистального відділу груд­ної кінцівки, включаючи путовий суглоб: блокада пальмарних (1) і глибоких паль-марних метакарпальних (2) нервів; блока­да пальмарних гілок пальмарних нер­вів (3).

І06

кіт. Для блокади нерва необхідно ін'єктувати 10 мл З % розчину новокаїну (рис. 53, б).

Блокада шкірної гілки шкірно-м'язового нерва. На дорсомедіальній поверхні передпліччя створюють під­шкірний інфільтраційний валик 3 % розчином ново­каїну поблизу зливання підшкірної вени передпліччя і додаткової головної вени (рис. 53, в).

Знеболювання дистального відділу

грудної кінцівки, включаючи путовий суглоб

Одночасно блокують з обох боків пальмарні і від­повідні глибокі пальмарні метакарпальні (п'ясткові) нерви. Голку вколюють підшкірне на рівні ґудзикува­того потовщення грифельної кістки [вздовж краю сухо­жилка глибокого згинача пальця. Ін'єктують 10 мл 3 % розчину новокаїну. З цієї ж точки, повернувши голку впоперек кінцівки, просувають її до медіальної по­верхні грифельної кістки і знову ін'єктують 5 мл но­вокаїну (блокада глибоких п'ясткових нервів) (рис. 53, г).

Блокаду на живому об'єкті роблять з медіального боку, виводячи кінцівку вперед, а потім схрещуючи її з протилежного боку на рівні п'ястка, щоб внутрішня поверхня кінцівки була доступною для ін'єкції. Після цього на опущеній кінцівці блокують латеральні не­рви.

Блокада пальмарних гілок пальмарних нервів. Гол­ку вколюють підшкірне в точці перетину проксималь­ного контура м'якушевого хряща з сухожилком гли­бокого пальцевого згинача. Ін'єктують 5 мл 3 % роз­чину новокаїну. Блокада двостороння.

Студентам пояснюють діагностичне значення цієї анестезії для диференціювання захворювань копит­ного суглоба від патологій інших частин копита, осо­бливо човникового блоку (зазначені нерви іннервують тільки човниковий блок, м'якуші, стрілку, копитну кі­стку, а копитний суглоб залишається незнеболеним).

Знеболювання тазової кінцівки, включаючи скакальний суглоб

Блокують великогомілковий, гілки малогомілково­го, прихований нерви і плантарний шкірний нерв го­мілки.

107

Рис. 54. Знеболювання тазової кінцівки у коня:

а — блокада великогомілкового нерва; б — блокада плантарного шкірного нерва гомілки; в — блокада гілок малогомілкового і г — прихованого нер­вів.

Блокада великогомілкового нерва. Промацують axi-j лів сухожилок. На ширину долоні проксимальне до горба п'яткової кістки вколюють голку з медіальног боку безпосередньо попереду сухожилка. Проколовші шкіру і фасцію гомілки, ін'єктують 20 мл 3 % розчину^ новокаїну (рис. 54, а).

В аналогічній точці латеральної надп'яткової ямки підшкірною ін'єкцією (10 мл 3 % розчину новокаїну) блокують плантарний шкірний нерв гомілки (рис. 54,6).

Блокада гілок малогомілкового нерва. Голку вко­люють у малогомілковому жолобі на ширину долоні проксимальніше від скакального суглоба. Підшкірною ін'єкцією 10 мл 3 % розчину новокаїну блокують по-

108

верхневу гілку. Для блокади глибокої гілки голку про­сувають горизонтально в медіоплантарному напрямку до упору в кістку і, відтягнувши приблизно наполовину до глибини уколу голки, ін'єктують таку ж кількість розчину новокаїну (рис. 54, в).

Блокаду прихованого нерва здійснюють підшкірною ін'єкцією 10—15 мл 3 % розчину новокаїну вздовж нижнього контура спереду назад стрункого м'яза, уни­каючи проколу скритої вени (рис. 54, г).

Знеболювання дистального відділу тазової кінців­ки, включаючи путовий суглоб, і блокаду плантарних гілок плантарних нервів здійснюють так само, як і на грудній кінцівці.

^: Пункція синовіальних утворень

• f.

На сухих препаратах, у яких гіпсом залиті порож­нини синовіальних утворень, студенти ознайомлюють­ся з топографією суглобів, пальцевої сухожилкової пі­хви та їх дивертикулів (виворотів).

Викладач пояснює загальні правила, техніку і ос­новні показання пункції, звернувши увагу на її діаг­ностичне значення. Правильність маніпуляцій на кон­сервованих препаратах студенти контролюють за ви­повненням і випинанням дивертикулів під час ін'єкції.

Пункції копитного, вінцевого, путового суглобів і пальцевої сухожилкової піхви грудної і тазової кін­цівок технічно однакові.

Пункцію копитного суглоба здійснюють через дор­сальний дивертикул, який в серединній частині покри­тий міцним тяжем загального (довгого) пальцевого розгинача. Голку вколюють у точці, яка визначається на ширину пальця вище від рогової капсули і відсту­пивши на стільки ж латеральне від серединної лінії. Кінець голки спрямовують під згаданий сухожилок у медіовентральному напрямку до проколу суглобової капсули (рис. 55).

Пункція вінцевого суглоба. Промацують зовнішній надвиросток дистального кінця путової кістки у вигля­ді невеликого підвищення. Голку вколюють безпосе­редньо над ним у жолобку між путовою кісткою і су­хожилком глибокого згинача, проникаючи в пальмар-ний дивертикул. При ін'єкції спостерігається здуття в ділянці дорсального дивертикула.

109

Рис. 55. Пункція синовіальних утворень:

1 — пальцевої сухожилкової піхви; 2 — путового суглоба; 3 — вінцевого

суглоба; 4 — копитного суглоба; 5 — зап'ясткового суглоба.

Пункція путового суглоба. Голку вколюють з лате­рального боку п'ястка в центрі трикутного заглиблен­ня, утвореного п'ястковою, сезамоподібною кістками і латеральною ніжкою міжкісткового середнього м'яза. Голку спрямовують зверху вниз углиб і дорсальне до моменту проколу латерального відділу пальмарного дивертикула.

Пункцію пальцевої сухожилкової піхви здійснюють через латеральний проксимальний дивертикул. Голку вколюють на рівні ґудзикуватого потовщення, грифе­льної кістки в жолобку, який промацується між сухо­жилком глибокого пальцевого згинача і міжкістковим середнім мязом. Просувають голку зверху вниз і глиб­ше, торкаючись сухожилка глибокого пальцевого зги­нача. Під час ін'єкції з'являється здуття вентрального непарного дивертикула сухожилкової піхви.

Пункція зап'ясткового суглоба доступна через па-льмарний дивертикул променезап'ястшвого поверху суглоба. Точку уколу голки визначають над додатко­вою кісткою в трикутнику, обмеженому променевою, додатковою кістками і сухожилком ліктьового розги­нача зап'ястка. Голку спрямовують униз, вперед і вглиб до упору в кістку. При ін'єкції здувається дор­сальний дивертикул.

Пункцію скакального суглоба здійснюють через пе-редньовнутрішній дивертикул гомілкотаранного відді-

110

лу суглоба. Голку вколюють перпендикулярно до шкі­ри безпосередньо під медіальною щиколоткою велико­гомілкової кістки і позаду контуруючої скритої вени.

Заняття 2. Екзартикуляція третьої фаланги і ампутація пальця

На початку заняття викладач дає визначення по­нять відносно дистального відділу кінцівок і коротко пояснює зовнішні анатомо-топографічні орієнтири па­льця великої рогатої худоби.

Розглядаються основні показання до ампутації різ­них елементів одного з пальців парнокопитних. Під­креслюється характер транквілізації, фіксації і знебо­лювання тварин залежно від операції на тому чи іншо­му пальці.

Мета і завдання: навчити студентів техніки екзар-тикуляції третьої (дистальної) фаланги, а також ам­путації пальця по рівню путової кістки (проксималь­на фаланга) на трупному матеріалі великої рогатої ху­доби.

Оснащення: 1) консервовані препарати дисталь­ного відділу кінцівок великої рогатої худоби, включаю­чи путовий суглоб,— 8; 2) комплект № 5 (а, б, в,) — 4;

3) пилка хірургічна (дугова, листова, дротяна)—4;

4) кюретка (гостра ложка) —4; 5) гумовий джгут (ла­бораторна трубка)—4; 6) емальовані тазки — 4.

Методика проведення. Підгрупу студентів ділять на 4 бригади, закріплюють оснащення.

Викладач звертає увагу студентів на основні еле­менти третього і четвертого пальців, а також висячі (рудиментарні) другий і п'ятий пальці. В ділянці пута промацують серединний дорсальний (міжпальцевий) жолоб між першими двома фалангами обох пальців.

У ділянці ратиць звертають увагу на аксіальну (внутрішню, осьову, медіальну) і абаксіальну (зов­нішню) частини стінки рогових башмаків, місце їх сходження — гребінь ратиці, міжратичну щілину та її зведення, п'яткові частини ратиць. На таблицях демон­струють іннервацію і кровопостачання цієї ділянки.

У місцях розтину тканин студенти видаляють воло­сяний покрив, імітують профілактику кровотечі накла­данням гумового джгута в ділянці п'ястка (плесна).

Відпрацьовується техніка знеболювання дисталь­ного відділу кінцівки за Регнері. Цим способом нерви блокують циркулярною (поперечною) інфільтрацією

111

тканин 3 % розчином новокаїну безпосередньо над пу­товим суглобом. Почергово по латеральному і медіаль­ному боках кінцівки студент робить дві з'єднані між собою напівциркулярні підшкірні ін'єкції. Спочатку голку № 1690 вколюють на згаданому рівні посередині латеральної поверхні кінцівки. Надавши їй попереч­ного напрямку, просувають голку до дорсальної по­верхні, безперервно здійснюють ін'єкцію. Потім голку витягують під шкіру і в тому ж порядку інфільтрують тканини в бік пальмарної (плантарної) поверхні. Ана­логічно діють на медіальній поверхні кінцівки (неза­лежно від того, який палець підлягає операції). Додатково для більшої гарантії знеболювання інфільт­рують тканини на всю глибину між пальцями, вколов­ши голку перпендикулярно до шкіри посередині дор­сального міжпальцевого жолоба.

Екзартикуляцію третьої (дистальної) фаланги здій­снюють перепилюванням пальця на рівні копитного су­глоба. Попередньо намічають лінію розпилу по абак-сіальній стінці ратиці в косому напрямку, починаючи біля гребеня (канта) безпосередньо під роговою сму­гою і закінчуючи в п'ятковій частині на 3 см дисталь-ніше від смуги (кайми). Листковою (або дуговою) пилкою перепилюють рогову капсулу і органи, що міс­тяться в ній. На куксі оголюють дистальний кінець він­цевої кістки, вкритий гіаліновим хрящем, який вида­ляють зіскрібанням кюреткою або гострою ложкою. Крім того, видаляють залишки сезамоподібної кістки і розгинальний відросток ратичної кістки. На куксу на­кладають бинтоподібну пов'язку, знімають джгут (рис. 56).

Викладач пояснює мету залишення на куксі верх­ньої частини рогового чохла з вінчиком і каймою, під­креслюючи її роль у наступному загоюванні і закри­ванні кукси рогом.

Ампутація пальця. Використовують другий консер­вований препарат кінцівки, послідовно виконують та­кі етапи операції:

1. Імітують знеболювання і профілактику кровоте­чі, як і при екзартикуляції третьої фаланги.

2. Видаленню пальця (копитної, вінцевої, сезамо­подібної і частини путової кістки) передує препару­вання шкірного клаптика, яким на завершення опе­рації закриватиметься вся ранова поверхня. Для цьо­го хірург робить два поздовжніх розрізи шкіри від

112

Рис. 56. Екзартикуляція третьої фаланги у великої рогатої ху­доби: а — знеболювання за Регнері; б — етапи екзартикуляції.

проксимальної ділянки путової кістки до вінчика по­середині дорсального і пальмарного (плантарного) бо­ків пальця, який ампутують. Ці розрізи з'єднують між собою поперечними розрізами шкіри безпосередньо над роговою смужкою (каймою) по абаксіальній і ак­сіальній поверхнях. У міжкопитцевій щілині в межах його зведення повинна залишитися смужка шкіри па­льця, який ампутують. До неї підшиватиметься шкір­ний клаптик, який пізніше відпрепаровують. Шкіру хі­рург препарує в межах викроєного на боковій поверх­ні ампутованого пальця шкірного клаптика до рівня проксимального кінця путової кістки. Утворений клап­тик помічник складає в поздовжньому напрямку і фік­сує щипцями Мюзе або прошивною лігатурою.

3. Палець ампутують дуговою (або листовою) пил­кою, надавши відповідного нахилу полотну. Спочатку хірург прикладає пилку до кістки перпендикулярно і робить початковий перпендикулярний надпил, а потім пилку нахиляє так, щоб перепилювання відбувалось у косому напрямку зверху вниз і ззовні всередину. Пере­пилює путову кістку разом з оточуючими тканинами. Після перепилювання кістки м'які тканини розтинає скальпелем і видаляє ампутовану частину пальця.

4. На поверхні кукси скальпелем або ножицями хі­рург вирізує обривки зв'язок, сухожилків та їх піхов. Із кісткової порожнини за допомогою кюретки або гострої ложки ретельно вискрібають кістковий мо­зок.

5. Ранову поверхню хірург покриває відпрепарова­ним раніше шкірним клаптиком, який пришиває вуз­ловим швом. Першими трьома стібками з'єднує дис-

113

Рис. 57. Етапи ампутації пальця у великої рогатої худоби.

тальний край шкірного клаптика з краєм шкірної ра­ни зведенням міжратичної щілини. По 3—4 стібки на-кладає на дорсальному і пальмарному (плантарному) краях шкірної рани. Після цього скальпелем або но­жицями заокруглює кути шкірного клаптика і закін­чує накладання стібків. Коротко зрізає кінці ниток шва. Накладає бинтову пов'язку, знімає джгут (рис. 57).

Викладач пояснює упущені етапи обох операцій, які виконують тільки на живому об'єкті: торзування кровоносних судин, припудрювання поверхні рани ан­тибіотиками, обробка країв рани 5 % розчином йоду, просочування пов'язки березовим дьогтем (якщо його немає, на внутрішній шар пов'язки наносять синтомі­цинову емульсію), повторне накладання джгута через 5 хв після його зняття з метою прискорення тромбоут-ворювання і гемостазу. Остаточно джгут знімають че­рез 15—20 хв після повторного накладання.

Під час навчальної практики навички студентів, на­буті на цьому занятті, закріплюються виконанням обох операцій на живому об'єкті.

НАВЧАЛЬНА ПРАКТИКА В ГОСПОДАРСТВІ (З дні - 18 год)

Мета практики: набути практичних навичок хірур­гічних операцій на різних ділянках тіла тварини. Кож­ному студентові надається можливість виконати різні

114

хірургічні вправи для остаточного їх закріплення. Студенти вдосконалюють поводження з інструментами і підготовку їх до операції. Остаточно закріплюють на­вички фіксації тварин у стоячому і лежачому поло­женнях з урахуванням правил техніки безпеки.

Зважаючи на те, що практикантам доводиться пра­цювати з відносно великою кількістю тварин, нерідко агресивних, заняття слід проводити за участю двох викладачів на групу студентів. У ході занять бригади студентів призначають фіксаторами тварин, асептиза-торами, анестезіологами, асистентами, хірургами. Ко­жен із студентів має випробувати себе у виконанні всіх функцій оперативного втручання.

Керівник навчальної практики повинен стежити за додержанням студентами правил асептичного оперу­вання з метою уникнення післяопераційних усклад­нень. Перед початком заняття викладач визначає його мету і завдання, план, який передбачає черговість про­ведення операцій. Приступаючи до операції, студенти самостійно відбирають необхідні інструменти і забез­печують їх стерильність, визначають і погоджують з викладачем спосіб оперування. Потім складають план конкретної операції, який включає спосіб фіксації тва­рин, їх знеболювання, оперативний доступ, оператив­ний прийом і заключний етап.

Наприкінці навчального дня підводять підсумки заняття і оцінюють роботу кожного студента.