Шпора по патанатомии / 24 Заживление по первич. и вторич. натяжению

Раной (Vulnus) называют открытое механическое поврежу тканей и органов, сопровождающееся нарушением целости: или слизистой оболочки. Если поврежденный участок ткани является от тела, такую рану называют дефектом. Незначительные по размерам нарушения целости эпидермиса характеризуют как ссадины, а очень большие — как осаднения. В ране различают края, стенки, дно и полость. Виды ран. Раны в зависимости от ранящего предмета подразделяют на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные и отравленные, огнестрельные.

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН

Заживление по первичному натяжению. Возможно при асептических ранах, свободных от инфекта, инородных тел, полном соприкосновении краев ран, а также после полной хирургической обработки свежих загрязненных ран.


СУЩНОСТЬ ПЕРВИЧНОГО ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН сводится к следующему. После наложения швов узкая раневая щель заполняется небольшим количеством крови и серозно-фибринозным экссудатом. Через несколько минут кровь свертывается, фибриноген экссудата выпадает в виде фибринозной сети. Противоположные стенки и края ран соединяются первичной фибринозной спайкой. В этой спайке в течение первых суток на фоне слабовыраженного серозно-фибринозного воспаления накапливается значительное количество вазогенных и фибробластических клеток, происходит легкое окисление раневой среды, возникают протеолиз и фагоцитоз. Одновременно с этим эндотелий капилляров набухает и вследствие разности электропотенциала и понижения поверхностного натяжения начинает врастать в виде эндотелиальных выростов в фибринозную спайку.

Эндотелиальные выросты соединяются с такими же выростами противоположной стороны. Вскоре происходит их канализация — формирование капилляров, по которым начинает циркулировать кровь. Вокруг каждого из них концентрируются лейкоциты, полибласты, лимфоциты, моноциты, макрофаги, которые могут трансформироваться в фибробласты. Сегментоядерные лейкоциты, выделяя протеолитические ферменты, способствуют лизированию фибрина и оказавшихся в ране микробов. В результате указанных процессов к 3—4-му дню формируется вторичная сосудистая спайка раны. При этом фибробласты и другие клетки, трансформированные в фибробласты, вытягиваются в длину и, складываясь в правильные ряды, продуцируют волокнистую соединительную ткань.

В дальнейшем мальпигиевый слой кожного края освобождается от эпидермиса, его клетки набухают, вытягиваются, подвергаются делению и наползают на формирующуюся молодую соединительную ткань раны. Воспалительная реакция снижается, кислая реакция раневой среды постепенно приближается к нейтральной и слегка щелочной. На этом фоне происходит дегидратация коллагеновых и эластических волокон соединительной спайки раны; волокна укорачиваются и становятся тоньше, но прочнее. Так протекает рубцевание спайки.

Под влиянием этого процесса в зоне формирующегося рубца капилляры сдавливаются и постепенно облитерируются. Рубец постепенно бледнеет и подвергается затем перестройке. Ширина рубца уменьшается, а прочность его достигает максимума. Процесс перестройки протекает длительно, примерно год.

Через 3—4 нед в рубец прорастают тончайшие нервные волокна, восстанавливается связь поврежденного участка с нервной системой и ее центрами и, как следствие этого, трофика тканей и чувствительность.


ЗАЖИВЛЕНИЕ ПО ВТОРИЧНОМУ НАТЯЖЕНИЮ. Происходит оно, когда рана инфицирована, содержит большое количество сгустков крови, инородные тела, воспалительный экссудат или очаги некроза. Кроме этого, по вторичному натяжению заживают раны, имеющие большую зону поражения, большую раневую полость и сильное зияние, и когда нельзя дефект закрыть швами.

Сразу после нанесения раны на ее поверхности находят рыхлые кровяные сгустки и плазму — так называемый раневой секрет. Под влиянием ферментов из раневого секрета выпадает фибрин, который покрывает всю раневую поверхность в виде густой сети тончайших нитей. С раневым секретом выводятся наружу попавшие в рану мелкие инородные тела, бактерии, продукты их жизнедеятельности и продукты раневого распада. Наличие в ране микробов, сгустков крови, продуктов тканевого распада способствует развитию инфекции и воспалительных явлений.
На 2-й день края раны припухают, появляется болезненность, гиперемия и повышение местной температуры. Наблюдается выделение небольшого количества серозно-гнойного экссудата. Через 2 сут на отдельных участках раны, свободных от некротизированной ткани и кровяных сгустков, можно обнаружить розово-красные узелки-гранулы, величиной с просяное зерно. На 4—5-й день вся
поверхность раны бывает покрыта грануляциями, т. е. молодой соединительной тканью, или грануляционной тканью.

Здоровые грануляции не кровоточат, имеют розово-красный цвет, равномерно-зернистый вид, довольно плотную консистенцию и выделяют небольшое количество мутного серовато-белого гнойного экссудата. Он содержит погибшие клеточные элементы тканей, сегментоядерные лейкоциты, микробы, продукты их жизнедеятельности. В этот экссудат эмигрируют белые кровяные тела клетки ретикулоэндотелиальной системы, врастают фибробласты и сосудистые капилляры. Так как в зияющей ране новообразованные капилляры не могут соединяться с капиллярами противоположной стороны раны, то они загибаются и образуют петли. Каждая капиллярная петля служит как бы каркасом для указанных выше клеток, из которых формируются новые гранулы, заполняющие в конечном итоге всю полость раны.

Грануляционная ткань всегда возникает на границе между мертвой и живой тканями. Чем лучше кровоснабжение в поврежденной ткани, тем быстрее растут грануляции..
Достигнув уровня кожи, грануляции уменьшаются в объеме, становятся бледнее и покрываются эпителием, разрастающимся от периферии к центру раны. Рубец, образующийся после заживления раны, бледно-красного цвета. По мере запустения в нем сосудов, развития волокнистой рубцовой ткани и ороговения поверхностного слоя кожного эпителия рубец бледнеет, уплотняется и становится уже. Нормальные грануляции, заполняя раневой дефект, служат надежным барьером для инфекции, фагоцитируют микробов и стимулируют процесс эпителизации.

Заживление ран под струпом. Наблюдается при ожогах, поверхностных ссадинах, после прижигания раскаленным железом, ампутации ушных раковин у собак. Струп формируется за счет сгустков крови, фибринозного экссудата и мертвых тканей. Если в ране мало мертвых тканей, нет инородных тел и, не развивается гнойный процесс, то заживление под струпом протекает асептично. В случае развития гнойного воспаления струп частично или полностью отторгается, и рана заживает по вторичному натяжению. Струп отпадает самостоятельно.

Патологические грануляции. Различают два основных вида патологических грануляций: гидремические и дегидремические. К гидремическим грануляциям относятся раздраженные. Они крупнозернистые, красные, кровоточащие. Фунгозные, или грибовидные, грануляции разрастаются за кожные края раны. Они дряблые, серовато-бурые, синюшные, легкокровоточащие, с признаками некротического распада. Покрыты грязно-бурым, как правило, жидким зловонным экссудатом. Края раны отечные, болезненные.
К дегидремическим грануляциям относятся: атонические, характеризующиеся слабовыраженной зернистостью или отсутствием