Глава 1. Общая характеристика медицинской помощи

1.1. Понятие, принципы, формы медицинской помощи

Медицинская помощь рассматривается как элемент системы охраны здоровья граждан и определяется как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Толкование этого определения с очевидностью указывает на то, что законодатель разграничивает медицинскую помощь и медицинскую услугу. Высоко оценивая результат работы по легальному закреплению дефиниции этой важнейшей категории (чего, к слову, ранее не было), все же трудно согласиться с приведенным соотношением этих категорий в качестве общего и частного. Полагаем, что для более точного определения сущности взаимосвязи указанных явлений в праве социального обеспечения целесообразно выявить объективные признаки феномена, который принято именовать медицинской помощью.

Во-первых, оказание медицинской помощи характеризует осуществление внешнего воздействия (вмешательств, манипуляций) на организм человека, которое производится физическим лицом, имеющим специальные познания и право практически осуществлять их в области медицины, т.е. медицинским работником (врачом, фельдшером, санитаром и т.п.). В данном случае под правом практически осуществлять соответствующие действия понимается наличие у медицинского работника необходимых знаний и подтверждающих их документов (дипломов, лицензий и т.п.), определяемых законодательством РФ. Здесь, однако, речь не должна идти о субъективной возможности лица или о его фактическом желании реализовать это право, ибо в ряде случаев законодатель устанавливает обязанность медицинских работников осуществлять медицинскую помощь².

Во-вторых, данное воздействие имеет целью предупреждение расстройства либо сохранение (восстановление) здоровья человека. Изменение либо потребность в предупреждении изменения здоровья предполагает осуществление воздействий (манипуляций) со стороны медицинского работника, которое может быть различным по содержанию, имея профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную и другую направленность в зависимости от характера, степени и длительности расстройства здоровья (в том числе предполагаемого или прогнозируемого).

В-третьих, данное воздействие реализуется в отношении пациента в силу объективной невозможности им самостоятельно (т.е. лично, без внешнего участия) осуществить указанные мероприятия в связи с опасностью наступления либо свершившимся фактом расстройства здоровья. Данный признак отражает то, что медицинская помощь оказывается лишь в случаях, когда исчерпаны возможности для самолечения (самопомощи), под которым следует понимать самостоятельное воздействие на организм, в том числе с использованием специальных средств (специального оборудования, лекарственных средств и т.п.), при котором никаких правоотношений не возникает (в силу отсутствия контрагента). При этом следует учитывать, что гражданин в подобных случаях независимо от субъективного осознания ситуации не способен установить причин, предвидеть последствия либо препятствовать развитию расстройства собственного здоровья в силу отсутствия необходимых познаний и (или) специальных средств, в связи с чем возникает необходимость в оказании ему медицинской помощи.

В-четвертых, воздействие оказывается путем осуществления медицинским работником определенных процедур (манипуляций), удовлетворяющих потребности пациента применительно к предупреждению расстройства здоровья либо его сохранению (восстановлению), которые допустимы с точки зрения закона, обоснованы медицинской наукой и подтверждены практикой. Стало быть, само действие по реализации этих процедур (манипуляций) выступает в качестве объекта, связывающего стороны в процессе оказания медицинской помощи, и по своей природе представляет собой не что иное, как услугу. Следовательно, медицинская помощь осуществляется в форме оказания пациенту услуги, содержание которой зависит от таких факторов, как:

- цель и направленность воздействия на организм пациента;

- характер и степень расстройства здоровья;

- актуальность с точки зрения медицины методики профилактики или лечения и др.

В этом смысле медицинскую услугу можно характеризовать как средство, использование которого позволяет осуществлять оказание медицинской помощи как цели обеспечения.

Так же как и большинство социально-обеспечительных правоотношений, медицинское обслуживание заключает в своей структуре элементарные материальное и процедурные правовые связи. При этом процедурное правоотношение обусловлено:

- порядком обращения пациента в медицинское учреждение и оформления его поступления (предъявление документов, обеспечение койко-местом и т.п.);

- поведением сторон в процессе предоставления медицинских услуг того или иного вида (назначение и выполнение лечебных процедур, установление и соблюдение режима и др.);

- порядком прекращения оказания медицинских услуг.

Материальное элементарное правоотношение характеризуется односторонней связью субъектов, где на стороне пациента только права (например, требовать оказания услуги установленного законодательством вида и качества, предоставления гарантированных государством лекарственных средств и др.), а на стороне медицинского учреждения – только обязанности. Законодательством об охране здоровья граждан установлен достаточно широкий перечень прав пациента, которые при осуществлении медицинского обслуживания в составе материального правоотношения приобретают для медицинского работника односторонне обязывающий характер.

Право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство и право на отказ от вмешательства, несомненно, занимают особое место в содержании медицинского обслуживания.

Добровольное информированное согласие является необходимым условием медицинского вмешательства, представляя собой элемент содержания материального правоотношения. Следовательно, данное право пациента не может предшествовать во времени собственно расстройству (или опасности расстройства) здоровья и (или) обращению (доставлению) в медицинское учреждение как юридическим фактам, порождающим соответствующее правоотношение.

При этом следует иметь в виду, что само медицинское вмешательство (т.е. манипуляции врача) не представляет собой самостоятельного правоотношения, поскольку при получении согласия на вмешательство от пациента врач лишь реализует обязанности, вытекающие из закона и правоотношения, на применение только тех способов и методик манипуляций (доктринальных медицинских правил), о которых был проинформирован пациент. Способы и методики вмешательства при этом составляют структуру медицинской услуги (как объекта правоотношения) и по своей природе являются техническими (технологическими) правилами, ибо регламентируют не общественные отношения, а технологию взаимодействия в данном случае субъекта (врача) и объекта вмешательства (органов пациента).

Тем не менее особенность медицинского обслуживания в отличие от других социально-обеспечительных правоотношений заключается в том, что при обстоятельствах, угрожающих жизни пациента, в структуре данной правовой связи в отдельных случаях может возникать только материальное элементарное правоотношение. При этом основанием для его возникновения становится не юридический состав, что является обычным для других правоотношений в праве социального обеспечения, а юридический факт однократного действия, вызванный нарушением здоровья, влекущим угрозу для жизни пациента. Причем иногда может отсутствовать даже личное обращение за оказанием медицинских услуг (обращение может последовать, по существу, от любого лица, находящегося рядом с пострадавшим). Подобные ситуации складываются достаточно редко и преимущественно при оказании услуг неотложного характера (скорая помощь, интенсивная терапия в условиях реанимации и др.).

Оказание медицинской помощи включает в себя предоставление медицинских услуг, и эти два понятия тесно связаны между собой. В соответствии с Законом под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Определение содержания понятия медицинской услуги в настоящее время имеет большое значение в связи с расширением диапазона медицинских услуг и формирования рынка медицинских услуг. Поскольку оказание медицинских услуг напрямую связано со здоровьем человека и системой охраны здоровья, государство обязано строго регламентировать данный вопрос и держать его на постоянном контроле. При оказании медицинской услуги гражданин выступает не только как пациент, но и как потребитель медицинской услуги. При этом оказание медицинской услуги нельзя отнести к сфере обслуживания, поэтому необходимо уточнение соотношения понятий "охрана здоровья", "медицинская помощь" и "медицинская услуга". Статья 41 Конституции РФ предусматривает, что гражданам гарантируется право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Тем самым установлено, что данные понятия являются общепринятыми, а медицинская помощь и медицина в общем понимании являются одной из отраслей охраны здоровья. В Толковом словаре русского языка С.И. Ожегова, Н.Ю. Шведовой медицина определена как совокупность наук о здоровье и болезнях, о лечении и предупреждении болезней, а также практическая деятельность, направленная на сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней. Охрана здоровья понятие более широкое и включает в себя помимо медицинской помощи и иную деятельность, направленную на охрану здоровья людей, - деятельность в области физической культуры и спорта, в области защиты окружающей среды и т.д.

Очень интересная, но спорная классификация медицинской помощи приведена А.В. Дроздовой в статье "Понятие медицинской услуги как гражданско-правовой категории"³. Автор подразделяет медицинскую помощь на три вида – профессиональную, полупрофессиональную и непрофессиональную. Соответственно, профессиональная медицинская помощь оказывается исключительно медицинскими работниками и включает в себя услуги и работы, которые оказываются конкретному пациенту в конкретной ситуации. Под полупрофессиональной медицинской помощью понимается первичная медицинская помощь, которую обязаны оказывать должностные лица (спасатели, полиция и т.д.) в соответствии со своими профессиональными обязанностями, а также студенты медицинских образовательных организаций во время прохождения практики. Непрофессиональной медицинской деятельностью является оказание помощи родственникам при незначительных травмах и заболеваниях, бытовой уход за больными, оказание первой медицинской помощи окружающими лицами при авариях и катастрофах до прибытия спасательных служб и т.д.

В действующем законодательстве в обобщенном виде не представлены виды медицинской помощи. Это обстоятельство вряд ли можно отнести к достоинствам имеющегося правового регулирования, что в отдельных случаях может стать препятствием для реализации прав граждан в этих отношениях и воплощения принципа доступности медицинской помощи (медицинских услуг). Между тем конкретный вид и содержание медицинской услуги напрямую влияет на объем прав нуждающегося и обязанностей государства и медицинских работников в правоотношении по медицинскому обслуживанию. В этой связи представляется важным с практической точки зрения классифицировать медицинские услуги на основе обобщения сведений, содержащихся в специальной литературе (медицинской и юридической), и действующих стандартов оказания медицинской помощи⁴.

Данная классификация может не вызывать сомнений, если речь идет о медицинской помощи, но к понятию медицинской деятельности она применена быть не может.

Система охраны здоровья граждан, как и любая иная система общественных отношений, строится на определенных принципах, то есть на основополагающих идеях, которые лежат в основе деятельности данного правового и общественного института. Принципы являются руководящими положениями, в соответствии с которыми определяется содержание правового регулирования системы охраны здоровья. Основные принципы охраны здоровья, как и любой иной системы общественных отношений, можно рассматривать с двух точек зрения. Они, во-первых, выражают общие закономерности данного правового института и, во-вторых, систематизируют общие нормы, которые действуют в данном правовом поле, распространяются на всех субъектов, участвующих в данном виде правоотношений, и обязательны к исполнению.

В соответствии с основными принципами охраны здоровья происходит совершенствование правовых норм, они являются руководящими идеями и в то же время связующим звеном между системой охраны здоровья и важнейшими интересами граждан в области охраны здоровья.

Основные правовые принципы, возведенные законодателем в ранг закона можно условно разделить на общеправовые, то есть присущие всем правоотношениям, отраслевые, то есть применимые только к одной области, и межотраслевые, то есть применимые к нескольким областям. Так, принцип соблюдения прав граждан и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий является общеправовым принципом, а принципы доступности и качества медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи являются отраслевыми, то есть целенаправленно связанными с системой охраны здоровья.

На общеправовых принципах стоит остановиться несколько подробнее, поскольку они лежат в основе всей правовой системы государства.

Общеправовыми принципами являются:

- принцип социальной свободы, который свойственен для любого цивилизованного общества и означает предоставление гражданам максимальной свободы во всех областях социальной жизни - свободы в выборе профессии, места работы, учебы, места жительства, возможности распоряжения своими доходами, пользования социальными услугами и т.д. Помимо свободы выбора принцип социальной свободы означает социальную защищенность граждан и предоставление реальных гарантий данной защищенности;

- принцип социальной справедливости означает соответствие между практической ролью граждан в жизни общества и их социальной значимостью, между трудом и вознаграждением за труд, между правами граждан и их обязанностями и т.д.;

- принцип демократизма, который является общим для всей правовой системы государства и выражается в правовых нормах, регулирующих порядок организации и деятельности органов государственной власти, определяющих положение граждан и их взаимоотношение с государством;

- принцип гуманизма, который реализуется в неотъемлемых правах и свободах граждан и закреплен в Конституции РФ как право на жизнь, право на здоровье, право на достоинство личности, неприкосновенность личности, право на защиту, право на невмешательство в личную жизнь и т.д.;

- принцип равенства всех перед законом означает равенство всех граждан независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

- принцип единства юридических прав и обязанностей, который предусматривает, что наличие реального права предусматривает соответствующую реальную обязанность;

- принцип законности выражается в строгом и полном исполнении законов всеми субъектами права.

Основные принципы охраны здоровья призваны осуществлять ряд функций. Во-первых, они выполняют систематизирующую роль, то есть все внутренние системы сферы охраны здоровья должны формироваться в соответствии с общими основными принципами, что обеспечивает между сферами тесную взаимосвязь. Во-вторых, основные принципы выполняют нормотворческую функцию, поскольку все законы и нормативно-правовые акты, изданные по вопросам охраны здоровья, должны строиться на указанных основных принципах и отвечать их требованиям. И, в-третьих, основные принципы выступают связующим звеном между основными закономерностями развития и функционирования общества и правовой системы охраны здоровья.

Равенство прав граждан в области охраны здоровья базируется на нормах, провозглашенных ст. 19 Конституции РФ о гарантированности государством равенства прав и свобод человека и гражданина. Запрещаются любые формы ограничения прав граждан по признакам социальной, расовой, национальной, языковой или религиозной принадлежности. Указанная норма трансформирована из положений Всеобщей декларации прав человека, которые провозглашают, что каждый человек должен обладать всеми правами и всеми свободами, без какого бы то ни было различия, как-то: в отношении расы, цвета кожи, пола, языка, религии, политических или иных убеждений, национального или социального происхождения, имущественного, сословного или иного положения.

Равенство прав и свобод – это основополагающий принцип конституционного статуса личности. При этом на государство возлагается ответственность обеспечения гражданам гарантированности и реализуемости их прав и свобод, то есть возможности реально воспользоваться всеми предоставленными правами и свободами. Статья 17 Конституции РФ устанавливает, что в Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с настоящей Конституцией.

Обеспечение государственных гарантий для граждан в области охраны здоровья характеризуется наличием правовой и материальной базы.

Качество медицинской помощи – краеугольный камень современной системы здравоохранения. Данное понятие стало особенно актуальным с развитием стандартизации медицинской помощи, платных медицинских услуг и медицинского страхования. Можно сказать, что четкое и полное определение качества медицинской помощи в российском законодательстве дано впервые.

Как видно из формулировки, качество медицинской помощи оценивается по нескольким характеристикам. Во-первых, она должна быть оказана своевременно. Во-вторых, в процессе оказания медицинской помощи должны быть использованы все возможные и необходимые врачебные, диагностические, лекарственные и иные ресурсы. В-третьих, полностью должна быть соблюдена технология лечения. В-четвертых, предполагается, что в результате оказания медицинской помощи будет достигнут запланированный результат относительно состояния здоровья пациента.

К сожалению, проблема качества медицинской помощи, по мнению И.В. Тимофеева⁵, в настоящее время не просто выходит за рамки медико-юридических аспектов, но и приобретает конституционно-правовое значение.

Юридическому понятию "качество" продукта деятельности в России не повезло. Существует не просто большое, а огромное количество его легальных определений, которые существенно различаются, хотя в теории качества имеется общепризнанное универсальное значение этого понятия. Легальное определение качества медицинской помощи также страдает этим недостатком, и при этом только для медицинской помощи существует легальное определение экспертизы качества такой помощи, хотя стандартно качество проверяется и оценивается в рамках системы менеджмента качества. Существует два подхода к определению свойства объекта, характеризующего качество, - субъективное или объективное. Например, субъективный подход проявлен в следующем определении: Качество жизни: степень удовлетворения комплекса потребностей и интересов гражданина, семьи и общества в целом... [ГОСТ Р 52495-2005].

Совершенно правильно в публикации⁶ отмечается, что оценка КМП позволяет не только исследовать процесс оказания медицинской помощи, оценить организационно-техническую структуру ресурса здравоохранения, включая обеспеченность квалифицированными кадрами, оснащением и т.д., но и определить фактическое качество результата, отражающее степень приближения к максимально возможному результату лечения.

Если сравнить критерии оценки КМП и независимой оценки качества оказания медицинских услуг, то можно увидеть, что они существенно отличаются, как будто идет речь о совершенно различных понятиях качества. Это связано с тем, что пациент оценивает качество на соответствие его субъективным ощущениям, а медицинские работники оценивают пригодность медицинской помощи, которая легально именуется также качеством, в соответствии с установленным требованием. Таким образом, слово "качество" в медицине имеет два значения, что иногда приводит к путанице в юридических понятиях в здравоохранении. Например, медицинская помощь может быть качественной по условиям ее оказания и недостаточно пригодной (обладать дефектами). Степень непригодности (дефектности) оценивается соответствующими лицами.

Для пациента качество будет выражено в том, насколько проведенное лечение улучшило его состояние здоровья. Со стороны лечащего врача качество медицинской помощи оценивается в той мере, в какой фактический результат соответствует тому, на который рассчитывал врач, исходя из характера имеющегося заболевания и проведенного лечения. Со стороны врачей иных специализаций качество медицинской помощи оценивается в той мере, в какой им удалось выявить и лечить сопутствующие заболевания.

Качество в общем смысле и качество медицинской помощи соответственно может быть надлежащим или ненадлежащим. Под надлежащим качеством следует понимать оказание медицинской помощи в соответствии с современными представлениями о ее необходимом уровне и объеме при данном виде заболевания с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретной медицинской организации или медицинского работника. Следовательно, ненадлежащее качество характеризуется несоответствием указанных характеристик и действий необходимому уровню.

Для определения качества медицинской помощи можно использовать следующие показатели. Первое (субъективное) – удовлетворенность пациента оказанной медицинской помощью. Второе – оптимальность и полнота использования имеющихся врачебных, диагностических, лекарственных и иных ресурсов. Третье – положительный или отрицательный результат лечения, вероятность рецидива заболевания, ухудшения или улучшения состояния и т.д.

При наличии спорного вопроса о качестве медицинской помощи проводится экспертиза качества медицинской помощи. Общие положения о проведении данной экспертизы установлены ст. 64 Закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"⁷, в соответствии с которой целями ее проведения является выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Формы оказания медицинской помощи:

1) экстренная. Экстренная медицинская помощь оказывается в случаях острого и внезапного возникновения заболевания, состояния, при обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, а также в случаях внезапного и стремительного начала родов, появления признаков отравления, нарастания симптоматики интоксикации или стремительного ухудшения состояния пациента. Различного рода травмы также могут явиться предметом оказания экстренной медицинской помощи, если они представляют угрозу жизни.

Экстренная медицинская помощь оказывается гражданину безотлагательно медицинской организацией, в которую он обратился или куда он был доставлен бригадой скорой помощи. Если в данной медицинской организации экстренная медицинская помощь по необходимому профилю не может быть оказана, то медицинская организация безотлагательно обеспечивает перевод больного в другую медицинскую организацию, где необходимая помощь может быть оказана;

2) неотложная. Неотложная и экстренная медицинская помощь - это понятия неравнозначные, поскольку неотложная помощь оказывается так же, как и экстренная, при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, но без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая. Под плановой понимается медицинская помощь, которая оказывается при заболеваниях, не представляющих угрозы для жизни пациента. Плановая медицинская помощь оказывается по направлению врача при состояниях, позволяющих без ущерба для здоровья пациента предоставить необходимую медицинскую помощь с отсрочкой во времени. Как правило, медицинская помощь в плановом порядке оказывается в порядке очередности.

Таким образом, по моему мнению, медицинская помощь в самом общем виде может быть определена как система отношений, возникающих в области осуществления медицинским работником внешних воздействий (профилактических, лечебно-диагностических, реабилитационных и т.п.) на организм человека посредством оказания медицинских услуг в целях предупреждения расстройства либо сохранения (восстановления) его здоровья. Предложенная дефиниция, однако, не означает ее бесспорности, а приведенные признаки не исключают дальнейшее исследование данной проблемы, что позволит более полно отразить иные ее существенные аспекты.

Такое понимание медицинской помощи в определенной мере способствует решению вопроса о соотношении понятий «медицинская помощь» и «медицинское обслуживание» в пользу признания последнего (по аналогии с социальным обслуживанием) самостоятельным правоотношением. Другими словами, отношения по медицинской помощи под воздействием юридических фактов преобразуются в индивидуализирующую правовую связь между нуждающимся и обязанной стороной, которая выражается в оказании медицинским работником медицинских услуг по основаниям, на условиях, в порядке и объеме, определенных законодательством.