2.4. Паллиативная медицинская помощь

Под паллиативной медицинской помощью понимается комплекс медицинских вмешательств, призванных улучшить качество жизни больных путем избавления от боли и облегчения или снятия других тягостных симптомов заболевания, когда возможности лечения ограниченны или исчерпаны. Облегчение страданий больного - это этический долг медицинских работников. Каждый пациент с неизлечимым прогрессирующим заболеванием имеет право на паллиативную помощь. При этом помимо ослабления и снятия боли и других патологических симптомов пациенту и его близким необходима психологическая поддержка. Комплексный подход к оказанию паллиативной медицинской помощи обеспечивает максимально возможное улучшение качества жизни неизлечимо больного.

Паллиативная помощь не допускает эвтаназию. Просьбы об эвтаназии или о содействии в самоубийстве обычно свидетельствуют о низком качестве паллиативной медицинской помощи.

Юридическое понятие паллиативной помощи дается в ст. 36 Закона как комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Развитие данной помощи направлено в первую очередь для инкурабельных больных с различными заболеваниями.

Для дальнейшего развития нормы Закона Приказом Минздрава России от 14 апреля 2015 г. N 187н был утвержден Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению¹⁵. Указываются формы данной помощи - амбулаторная и стационарная. Паллиативная помощь тесно связана с понятием хосписа, т.е. медицинского учреждения, которое специализируется на оказании помощи умирающим больным от онкологических заболеваний. Деятельность хосписа утверждена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 3 декабря 2009 г. N 944н (документ утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава России от 15.11.2012 N 915н, утвердившего Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология"). При этом возникает ряд организационных проблем; так, согласно проведенным исследованиям, развитие хосписной помощи инкурабельным больным в различных регионах Российской Федерации происходит крайне неравномерно и кроме крупных городов - Москвы и Санкт-Петербурга - имеет место только в нескольких регионах (Ульяновская, Волгоградская, Нижегородская, Кировская, Псковская, Ярославская, Тульская, Кемеровская области и др.). В связи с ограниченным коечным фондом стационаров хосписов для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с прогрессирующими заболеваниями для российской системы здравоохранения представляется весьма актуальным развивать внебольничную паллиативную помощь¹⁶. Согласно этическим принципам паллиативной медицины, деятельность медицинских работников хосписов и отделений паллиативной помощи должна быть направлена на уменьшение физических и психологических страданий умирающих больных посредством тщательного ухода за ними, купирования болевого синдрома и применения различных методов паллиативной терапии для улучшения качества жизни больных. Адекватный уход за инкурабельным больным, находящимся в терминальном состоянии, и психологическая поддержка со стороны медицинского персонала обеспечивают ему комфортное состояние, помогая сохранить самоуважение, что в конечном итоге повышает качество его жизни¹⁷.

Несмотря на значимость нормы, хочется отметить, что российское законодательство выбрало наиболее упрощенный путь решения проблемы, определив, что комплекс медицинского вмешательства необходимо применять только к неизлечимо больному пациенту. Однако в последних докладах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) понятие "паллиативная помощь" обозначается как подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с опасными для жизни заболеваниями, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, правильной оценке, лечению боли и других проблем - физических, психосоциальных и духовных¹⁸.

Цель паллиативной помощи – создание ощущения комфорта. Она нацелена на облегчение боли и иных симптомов, причиняющих страдания. Подтверждает ценность жизни, но помогает относиться к смерти как к неизбежному событию, при этом не стремиться ни ускорить ее, ни отсрочить момент наступления. Паллиативная помощь подразумевает психологическую и моральную поддержку больному, она направлена на то, чтобы помочь ему максимально сохранить активную жизнь до последнего момента. Система поддержки для близких больного призвана помочь им справляться с трагической ситуацией, при необходимости - с применением психологического консультирования после смерти больного¹⁹. Однако, согласно же российскому определению, данный вид помощи характеризуется как конвейер по оказанию услуг чисто технического характера. Так, в Законе ничего не говорится о родственниках больного, хотя именно на них возлагается ответственность как за облегчение страданий самого больного, так и их жизни, поскольку, ухаживая за больным родственником, его окружение постепенно отрывается от нормальной социальной жизни. Проведенные исследования показывают, что у окружения больного постепенно формируется хронический дистресс, что, в свою очередь, повышает и смертность у родственников онкологически больного примерно на 40%²⁰. Уменьшить последствия такого стресса должна в том числе и паллиативная помощь.

Законодатель, давая более узкое понятие паллиативной помощи, исключает не только родственников больного, но и ограничивает круг лиц, которые нуждаются в ее оказании. До недавнего времени считалось, что паллиативная помощь должна оказываться лишь тогда, когда оказать медицинскую помощь уже невозможно и терапия какого-либо позитивного результата не дает. Но в настоящее время, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, изменилось отношение к паллиативной помощи. Согласно им паллиативная помощь включает в себя следующее:

- обеспечивает облегчение боли и других симптомов, причиняющих страдания;

- утверждает жизнь и относится к умиранию как к естественному процессу;

- не стремится ни ускорить, ни отдалить наступление смерти;

- включает психологические и духовные аспекты помощи пациентам;

- предлагает систему поддержки, помогающую пациентам жить по возможности активно до наступления смерти;

- предлагает систему поддержки близким пациента во время его болезни, а также в период тяжелой утраты;

- использует бригадный подход для удовлетворения потребностей пациентов, в том числе при необходимости в период тяжелой утраты;

- улучшает качество жизни и может также оказывать положительное влияние на течение болезни;

- применима на ранних стадиях болезни в сочетании с другими видами терапии, предназначаемыми для продления жизни, такими как химиотерапия или радиотерапия, и включает проведение исследований, необходимых для лучшего понимания и ведения причиняющих страдания клинических осложнений.

Рассматривая правовое обеспечение оказания специализированной медицинской помощи, необходимо обратиться и к субъектам данных отношений. Так, законодатель определил социально значимые слои населения, которым должна оказываться такая медицинская помощь, ее особый порядок. Но несмотря на то, что в ст. 43 Закона об основах охраны здоровья граждан установлены правовые основы оказания медицинской помощи населению, которые страдают заболеваниями, представляющими опасность для граждан, так называемыми социально значимыми заболеваниями, тем не менее Закон определяет лишь общие положения оказания медицинской помощи таким больным.

Таким образом, проведенный анализ показывает, что современное законодательство значительно расширило понятие специализированной медицинской помощи, в том числе и паллиативной, что отразилось в правовых актах, определяющих порядок оказания такой помощи. Более того, паллиативная помощь в РФ активно развивается, является востребованной. При этом имеется множество проблем, требующих юридических решений. Так, необходимо дать более четкое определение понятия "паллиативная помощь", кроме того, для оказания специализированной медицинской помощи необходима финансовая поддержка, обеспечивающаяся посредством Программы государственных гарантий по бесплатному предоставлению гражданам медицинской помощи. То есть необходимо соотношение юридических норм с экономическими гарантиями, что в настоящее время не всегда имеет место. Не определены нормативы штатного обеспечения кабинетов, отделений и центров паллиативной помощи и создание такой специальности, как врач по паллиативной медицинской помощи.