Патогенез.
После укуса инфицированного клеща боррелии попадают в организм человека из его слюнных желез или фекалий и могут локализоваться в месте внедрения или проникают в ток крови. Вирулентные штаммы возбудителей устойчивы к микробоцидным факторам фагоцитов. При местной локализации возбудителя развивается синдром мигрирующей эритемы, а при проникновении в кровь боррелии попадают в различные органы и даже проникают через ГЭБ вызывая поражение нервной системы с обнаружением возбудителей в ликворе. Обычно в ликворе возбудитель обнаруживается через 10 недель от начала заболевания. Возбудитель в организме больных может сохраняться годами и, вероятнее всего, в суставах. По мнению шведских ученых, болезнь Лайма по основным патогенетическим и клиническим проявлениям, напоминает сифилис, который, как всем известно, тоже вызывается спирохетой.
При заражении боррелиозом формируется иммунный ответ с образованием антиборрелиозных, антинуклеарных и антикардиолипидных антител. Интраартикулярные иммунные комплексы стимулируют генерацию лейкотоксических стимулов и фагоцитов. По мере хронизации заболевания наблюдается гиперактивность Т-клеток к боррелиозным антигенам.
Паталогоанатомические изменения.
При поражении суставов наблюдается гиперплазия синовиальных клеток и иногда с развитием эрозии хряща вследствие формирования аутоиммунного механизма.
В поврежденных тканях, особенно во 2-ой стадии, выявляют лимфо- и плазмоцитарные инфильтраты с развитием локальных васкулитов и окклюзий сосудов.
Патологический процесс при болезни Лайма имеет иммунозависимую, воспалительную реакцию, обусловленную появлением циркулирующих иммунных комплексов в крови, содержащих IgM, IgG.
Клинические проявления.
Инкубационный период у детей в среднем 1-2 недели, но может удлиняться и до 16 недель. Минимальная продолжительность инкубационного периода - здня от момента укуса клеща.
В клинических проявлениях болезни Лайма выделяют три стадии:
I-я стадия - локализованная (общеинфекционная или мигрирующей эритемы) с поражением кожи.
2-я стадия - диссеминированной инфекции с поражением нервной системы, сердца, суставов.
3-я стадия - поздних проявлений или персистирующая стадия.
Однако, совсем не обязательно последовательное развитие всех стадий у одного и того же больного. Иногда, заболевание может проявиться с симптомов 3-й стадии без явных признаков начального периода.
Заболевание начинается со слабо выраженного общеинфекционного синдрома на фоне наличия папулы диаметром примерно 10 мм на месте укуса клеща, т.н. первичный аффект. В начале папула равномерно красного цвета, которая в течение 7-10 дней увеличивается в размерах и может достигать 15-20 см, а иногда и 70 см в диаметре, превращаясь в эритему. Характерным для боррелиозной эритемы является исчезновение гиперемии в центре по мере ее увеличения в размерах и вследствие этого эритема приобретает вид кольца с бледным центром и яркой гиперемией по краям. Ширина кольца от 5 до 40 мм и оно имеет четко очерченный наружный край с неровными контурами. Кожа в области эритемы на ощупь гладкая, горячая, болезненна, иногда может быть шелушение. Иногда круги эритемы располагаются один внутри другого и тогда элемент сыпи приобретает причудливую форму с синевой в центре высыпания. У половины больных в локализованной стадии появляются вторичные кольцевидные эритемы на других участках кожи, где не было укуса клеща. Эти элементы сыпи значительно меньше первичных, их может быть от 20 до 50 и их локализация самая разнообразная. Сыпи не бывает на ладонях и стопах. При специфическом лечении эритема исчезает через несколько дней. Эритема может предшествовать или сочетаться с мышечными болями, слабостью, сонливостью, головной болью, болями в шее, артралгиями, повышением температуры до субфебрильных и крайне редко, фебрильных цифр. Реже бывает крапивница, конъюктивит, гиперемия лица, фарингит, сухой кашель, спленомегалия и регионарный лимфаденит. Все это создает картину гриппоподобного синдрома.
У 20-30% больных может быть общеинфекционный синдром, но без эритемы, что затрудняет клиническую диагностику боррелиоза. В этих случаях может наблюдаться фебрильная лихорадка с ознобами, боли в области сердца, тахикардия и появляются менингеальные симптомы без изменений со стороны ликвора. Общеинфекционный синдром длится в среднем около 7 дней (от 2 до 35 дней).
Вторая стадия болезни развивается у 10-15% инфицированных, но не леченных больных, и характеризуется широким спектром клинических проявлений болезни на фоне выраженного недомогания и утомляемости. Через несколько недель и месяцев (чаще на 4-5 неделе болезни) развивается поражение нервной системы в виде серозного менингита, невритов черепных нервов, чаще лицевого, так называемый паралич Белла, парезы и параличи конечностей. Может развиться полирадикулонейропатия в сочетании с лимфоцитарным цитозом в спинномозговой жидкости, так называемый синдром Баннварта, который является опорным синдромом боррелиоза во 2-й стадии. Полирадикулоневриты при болезни Лайма могут быть в виде синдрома конского хвоста, менингорадикулоневрита, менингомиелита и даже клинических проявлений эпидурита. Следует иметь в виду, что неврологические симптомы могут быть единственным проявлением боррелиоза. У 30% больных могут наблюдаться умеренные энцефалитические явления в виде нарушения концентрации внимания и сна, расстройства памяти.
В этом периоде могут проявляться вторичные эритемы на коже, вне места присасывания клеща, но их не бывает на ладонях, подошвах и слизистых оболочках. Обнаруживаются также доброкачественные лимфоцитомы (мягкие узелки полушаровидной формы буроватого или коричневого цвета, величиной с горошину, которые локализуются на мочках ушей, мошонке, носу), а также может быть генерализованная лимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром, вплоть до клиники гепатита с легким течением.
Поражение суставов при диссеминированной стадии болезни развивается в среднем через 4 недели и характеризуется возникновением артритов, артралгий или бурситов, расположенных ближе к месту укуса клеща. У 60% больных во 2-ой стадии наблюдается поражение одного коленного сустава.
Во второй стадии болезни через 10-120 дней после присасывания клеща у 10% больных наблюдаются мио- или перикардит с нарушением желудочковой проводимости, развитие атриовентрикулярной блокады со слабо выраженными признаками нарушения кровообращения. Длительность сердечных нарушений непродолжительна и составляет от нескольких дней до 1-2 месяцев. Однако лайм-кардит имеет, в основном, доброкачественное течение с благоприятным прогнозом.
В этой стадии болезни можно выявить архит, конъюктивит и поражение почек с лабораторным подтверждением в виде микрогематурии.
Для третьей стадии - поздних проявлений или хронической стадии болезни характерно развитие воспалительных процессов со стороны многих органов и систем в сроки от 2 мес. до 2-х лет при неадекватном лечении.
1. Изменения со стороны кожи характеризуется появлением склеродермоподобных участков или наоборот в виде хронического атрофического акродерматита: (хААД) цианотично-красные пятна на разгибательных поверхностях рук и ног с тестоватым отеком кожи. В ряде случаев в клинической картине болезни доминирует только отек кожи, напоминая ангионевротический отек и лимфостаз. Обычно поражается стопа или колено, а на верхних конечностях - тыл кисти или область локтя. Процесс чаще всего носит односторонний характер. Характерным признаком является увеличение стопы, что требует ношения обуви большего, чем обычно размера. ХААД характеризуется прогрессирующим течением без тенденции к самоизлечению. Через несколько лет наступает истончение кожи, но могут быть и склеротические изменения, которые похожи на очаговую склеродермию.
2. Поражение суставов характеризуется развитием асимметричных, мигрирующих артралгий или артритов, преимущественно крупных суставов. Наиболее часто поражаются коленные суставы и реже локтевые, плечевые, тазобедренные и мелкие суставы кистей и стоп. Довольно часто развивается хронический артрит с деструкцией костей и хряща. Также может быть тендинит (чаще в виде синдрома запястного канала), бурсит, миозит, миалгии.
3. Поражение нервной системы в виде хронического энцефаломиелита, мононевритов, как периферических так и черепных нервов, полинейропатии, подострой или хронической энцефалопатии, вестибулопатии, поперечного миелита, нарушения памяти и паркинсонизма. Изменения со сторонынервной системы могут нарастать постепенно, формируя клиническую картину рассеянного склероза или лейкоэнцефалита. Иногда может возникать инсульт с афазией и гемипарезом, характерными для нарушения мозгового кровообращения. Весьма характерным является кратковременное нарушение памяти на фоне изменения психики: эмоциональная лабильность, негативвизм, раздражительность, навязчивость. В ликворе может повышаться уровень белка. При позднем боррелиозе у каждого четвертого больного на ЯМР выявляются очаги повышенной плотности, преимущественно в белом веществе головного мозга.
4. Поражение глаз в виде переднего увеита, ретинального васкулита, каратита, ангиопатии на глазном дне, стробизма, очаговой краниальной симптоматикой в виде межъядерной офтальмоплегии.